急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术

1、急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第1页主要内容中心静脉穿刺置管术胸腔与腹腔穿刺术洗胃术电除颤急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第2页中心静脉穿刺置管术及其临床应用 中心静脉穿刺置管术，是监测中心静脉压（CVP）及建立有效输液、给药路径方法已广泛应用于临床麻醉、ICU监测，并成为急科医生基础技能之一。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第3页适应症严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功效 衰竭等危重病人，需定时监测中心静脉压者。需长久静脉营养或经静脉抗生素治疗者。需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药品者。（体外循环下）各种心脏手术。预计手术中可能出现血流动力学改变大手术。经静脉放置心脏起

2、搏器者。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第4页禁忌症 局部皮肤、组织破损、感染者。有出血倾向者。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第5页常见穿刺置管路径锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉穿刺置管前路中路后路股静脉穿刺置管急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第6页 锁骨下静脉穿刺置管术解剖：起于第一肋骨外侧缘，成人长约3-4cm，锁骨中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间，。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第7页穿刺径路锁骨下路 优点：临床应用最广泛方式。便于消毒准备：穿刺部位在锁骨下方胸壁，较为平坦，导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换：不影响颈部和上肢活动，患者舒适：利于护理：急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第8页锁骨下路

3、 缺点： 误伤锁骨下动脉：穿刺过深时，且误伤后不易压迫止血，轻易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。穿破胸膜和肺组织：假如针干与胸壁皮肤角度 过大有可能。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第9页平卧，最好取头低足高位1525度（Trendelenburgs position），以提升静脉压使静脉充盈，同时确保静脉内压力高于大气压，从而使插管时防止发生空气栓塞，但对重症患者不宜勉强。两肩胛骨之间垫小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。面部转向穿刺对侧锁骨下路体位急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第10页锁骨下路急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第11页锁骨下路急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第

4、12页锁骨中内1/3交界处， 锁骨下缘12cm。 也可由锁骨中点附近 进行穿刺。 锁骨下路穿刺点选择急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第13页锁骨下路急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第14页严格遵照无菌操作标准：针与皮肤呈3045角向内向上穿刺，朝向胸 骨上窝。边进针边抽吸使管内形成负压，普通进针4cm可 抽到回血。保持斜面向下，以利导丝或导管推进入上腔静脉。插管深度： 12cm 15cm 妥善固定导管，敷贴覆盖穿刺部位。锁骨下路操作步骤关键点急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第15页3045角，向内向上向胸骨上窝急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第16页边进针边抽吸，负压，进针4cm左右急诊检查与治疗技术胸腔穿刺

5、术第17页针斜面向下，置入导丝急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第18页 皮肤皮下扩张器扩张急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第19页置入导管急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第20页妥善固定急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第21页妥善固定，敷贴覆盖急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第22页颈内静脉穿刺置管解剖： 起源于颅底，被胸锁乳突肌覆盖，上部位于胸锁乳突肌前缘内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘下面和颈总动脉后外侧，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第23页颈内静脉解剖示意图急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第24页穿刺径路颈内静脉穿刺进针点和方向，依据颈内静与胸锁乳突肌关系，可分为前

6、路中路后路 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第25页前路：不易气胸，但易误入颈总动脉。 中路：锁骨与胸锁乳突肌锁骨头和胸骨头所 形成三角区顶点，颈内静脉位于此三角形 中心位置，距锁骨上缘约35cm。 普通选取中路穿刺。此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 后路：胸锁乳突肌后外缘中，下1/3交界处，颈内静脉位于胸锁乳突肌下面略偏外侧。指向锁骨上窝方向。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第26页颈内静脉穿刺置管（中路）去枕仰卧位，最好头低15-30（Trendelenburg体位），保持静脉充盈和降低空气栓塞危险性，头转向对侧。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第27页颈部皮肤消毒， 铺无菌单。 急诊检查与治疗技术

7、胸腔穿刺术第28页确定穿刺点：胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成三角顶点，环状软骨水平，距锁骨上34横指以上。左手触及颈动脉，在其外侧。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第29页穿刺针进入皮肤后 保持负压， 直至抽出静脉血。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第30页插入引导丝（如用普通注射器则撤去注射器，从针头处插入引导丝）急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第31页导丝进入15cm左右退出穿刺针。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第32页插入扩张管：绷紧皮肤，沿导丝插入扩张管，旋转扩张管扩张皮肤 。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第33页沿引导丝插入导管（成人1315cm为宜） 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第34页退出导

8、丝急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第35页固定，覆盖急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第36页股静脉穿刺置管穿刺点选择：腹股沟韧带中点下方23cm处，触摸股动脉博动 ，搏动处内侧0.51cm。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第37页胸腔与腹腔穿刺术急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第38页胸腔穿刺术适应症 1、大量胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管压迫，改进呼吸或循环障碍。2、胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，预防脓胸深入发展，并可对脓液进行检验如培养及药品敏感试验以指导治疗。3、抽出胸腔积液进行化验明确其性质以帮助诊疗及判别诊疗。 4、经过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药品（抗生素、抗肿瘤药品、粘连剂

9、等）以行局部治疗。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第39页禁忌症1、有严重出、凝血倾向，血小板显著降低或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；2、大咯血、严重肺结核及肺气肿等； 3、不能合作病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。 胸腔穿刺术急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第40页穿刺部位和体位1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最显著部位，多取锁骨中线第2肋间。2、胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。普通常取肩胛下角线第79肋间，腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，腋前线第5肋间。3、对于包裹性

10、积液和不足积气，须结合X线或B超定位穿刺点。 胸腔穿刺术急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第41页胸腔穿刺术详细操作 1、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。 2、操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围最少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。3、用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉， 以免损伤肋间血管和神经；急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第42页4、用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空50ml（或更大）注射器，松开夹

11、闭乳胶管血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作重复抽液，以预防外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向， 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第43页5、抽出液体应详细统计数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。 6、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器重复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。 7、穿刺抽吸完成，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第44页注

12、意事项1、胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检验资料，严防穿刺错左、右侧。2、操作中应亲密观察患者反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，马上停顿抽液，并皮下注射0.1肾上腺素0.3-0.5ml，或进行其它对症处理。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第45页3、一次抽液或抽气不应过多、过快，诊疗性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超出600ml，以后每次不超出1000ml，两次抽吸间隔时间普通为57天，积液量大时可每七天23次。 4、严格无菌操作，操作中要预防空气进入胸腔，一直保持胸腔负压。急诊检查与治疗技术

13、胸腔穿刺术第46页5、应防止在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。 6、恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，预防胸液重新积聚。7、术后严密观察有没有气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作对应处理。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第47页并发症1、气胸：为最多见并发症。最常见原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引发。一旦怀疑气胸，即应行X线检验。假如损伤肺引发气胸较重，影响病人通气功效或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。 胸腔穿刺术急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第48页2、出血3、咯血4、心动过缓解低血压：胸膜

14、腔穿刺时偶然发生心动过缓。若病人感到软弱无力或出虚汗，要马上停顿穿刺，让病人平卧。5、肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺快速复张，能够发生对应部位肺水肿。胸腔穿刺术急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第49页腹膜腔穿刺术 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第50页适应症 1、腹部闭合性损伤、腹膜炎、腹腔积液时，行腹腔穿刺抽取腹腔液体化验检验以了解其性质，辅助诊疗。 2、当有大量腹水严重影响呼吸和循环或引致腹部胀痛时，可穿刺放液减轻症状。 3、经腹腔穿刺向腹腔内注入诊疗或治疗性药品，如抗生素、抗肿瘤药、利尿药等。 4、重症胰腺炎时行腹穿后予腹腔灌洗引流以降低有害物质吸收，为重症胰腺炎一个辅助治疗方法.急诊检查与

15、治疗技术胸腔穿刺术第51页禁忌症 1、腹腔粘连、包块。 2、肝性脑病或脑病先兆。 3、包虫病包囊。 4、卵巢囊肿。 5、严重肠胀气。 6、躁动不能合作者。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第52页穿刺部位和体位 1、患者可取半卧位、平卧位或左侧卧位。 2、选择适宜穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易损伤腹壁动脉，最为常见； 脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无主要器官且易愈合； 侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常见于诊疗性穿刺；少许积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第53页注意事项1

16、、术中应亲密观察患者，如有头晕、心悸、恶心、气短、脉搏增快及面色苍白等，应马上停顿操作，并作适当处理。 2、放液不宜过快、过多，首次不超出1000-ml，以后每次不超出3000-4000ml，以免膈下移，影响呼吸和循环；肝硬化患者一次放液普通不超出3000ml，过多放液可诱发肝性脑病和电解质紊乱，并要输入白蛋白以缓解。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第54页洗胃术急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第55页概述 洗胃术，是指将一定成份液体灌入胃腔内，混和胃内容物后再抽出，如此重复屡次。其目标是为了去除胃内未被吸收毒物或清洁胃腔，为胃部手术、检验作准备。对于急性中毒如吞服有机磷农药、无机磷、生物碱、巴比妥

17、类药品等，洗胃是一项极其主要抢救办法。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第56页分类催吐洗胃术胃管洗胃术剖腹胃造口洗胃术急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第57页1、去除胃内各种毒物2、治疗完全性或不完全性幽门梗阻3、治疗急、慢性胃扩张适应症急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第58页禁忌症1、腐蚀性食管炎2、食管胃底静脉曲张3、食管或贲门狭窄或梗阻4、严重心肺疾患急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第59页催吐洗胃术 呕吐是人体排除胃内毒物本能自卫反应。因催吐洗胃术简便易行，对于服毒物很快，且意识清醒急性中毒患者（除外服腐蚀性毒物、石油制品及食道静脉曲张、上消化道出血等）是一个现场抢救有效自救、互救办法。 急诊检查与治

18、疗技术胸腔穿刺术第60页1、意识清醒、含有呕吐反射，且能合作配合急性中毒者，应首先勉励口服洗胃2、口服毒物时间很快，2h以内效果最好。3、在现场自救无胃管时。 适应证急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第61页1、意识障碍者。2、抽搐、惊厥未控制之前。3、病人不合作，拒绝饮水者。4、服腐蚀性毒物及石油制品等急性中毒5、合并有上消化道出血、主动脉瘤、食管静脉曲张等。6、孕妇及老年人。 禁忌证急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第62页1、催吐洗胃后，要马上送往附近大医院，酌情施行插胃管洗胃术。2、催吐洗胃要当心误吸，因猛烈呕吐可能诱发急性上消化道出血。3、要注意饮入量与吐出量大致相等。注意事项急诊检查与治疗技术

19、胸腔穿刺术第63页胃管洗胃术 胃管洗胃术就是将胃管从鼻腔或口腔插入经食管抵达胃内，先吸出毒物后注入洗胃液，并将胃内容物排出，以抵达消除毒物目标。口服毒物患者有条件时应尽早插胃管洗胃，不要受时间限制。 对服大量毒物在46h之内者，因排毒效果好且并发症较少，故应首选此种洗胃方法。因为个别毒物即使超出六小时，仍可滞留胃内，多数仍有洗胃必要。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第64页1、催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。2、需留取胃液标本送毒物分析者应首选胃管洗胃术。3、凡口服毒物中毒、无禁忌证者均应采取胃管洗胃术。 适应证急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第65页1、强酸、强碱及其它对消化道有显著腐蚀作用

20、毒物中毒。2、伴有上消化道出血、食管静脉曲张、主动脉瘤、严重心脏疾病等患者。3、中毒诱发惊厥未控制者。4、乙醇中毒，因呕吐反射亢进，插胃管时轻易发生误吸，所以慎用胃管洗胃术。 禁忌证急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第66页1、器械准备治疗盘内各有漏斗形洗胃管、镊子、石蜡油、纱布、弯盘、棉签、压舌板、开口器、1麻黄碱滴鼻液、听诊器等，量杯内盛有洗胃液。2、病人取坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位。胸前垫以防水布，有活动假牙应取下，盛水桶放于患者头部床下，弯盘放于病人口角处。方法急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第67页3、将消毒胃管前端涂石蜡油后左手用纱布捏着胃管，右手用纱布裹住胃管56cm处，自鼻腔或口

21、腔缓缓插入。当胃管插入1015cm（咽喉部）时，嘱病人做吞咽动作，轻轻将胃管推进。如患者呈昏迷状态，则应轻轻捡起其头部，使咽喉部弧度增大，轻快地把胃管插入。当插到45cm左右时，胃管进入胃内（插入长度以4555cm为宜，约前额发际到剑突距离）。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第68页4、有意识障碍，则可用开口器撑开上下牙列，放入牙垫，渐渐地送入胃管，切不可勉强用力。5、在插入胃管过程中如遇病人猛烈呛咳、呼吸困难、面色发钳，应马上拔出胃管，休息片刻后再插，防止误入气管。6、为证实胃管已进入胃内，可采取一边用注射器快速将空气注入胃管，一边用听诊器在胃部听到气泡响声，即可确定胃管已在胃腔内。7、洗胃时

22、，先将漏斗放置低于胃位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物，必要时取标本送验。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第69页8、再举漏斗高过头部3050cm，每次将洗胃液慢慢倒入漏斗约300500ml。当漏斗内尚余少许洗胃液时，快速将漏斗降至低于胃部位，并倒置于盛水桶，利用虹吸作用排出胃内灌洗液。若引流不畅时，再挤压橡皮球吸引，并再次高举漏斗注入溶液。这么重复灌洗，直至洗出液澄清无味为止。9、洗胃完成，可依据病情从胃管内注入解毒剂、活性炭、导泻药等，然后反折胃管后快速拔出，以防管内液体误入气管。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第70页 洗胃液温度普通为3538，温度过高可使血管扩张，加速血液循环，而促使毒物吸收

23、。用量普通为4000ml。1、温水或者生理盐水对毒物性质不明急性中毒者，应抽出胃内容物送检验，洗胃液选取温开水或生理盐水，待毒物性质确定后，再采取反抗剂洗胃。 常见洗胃液急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第71页2、碳酸氢钠溶液普通用24溶液洗胃，常见于有机磷农药中毒，能分解失去毒性。但敌百虫中毒时禁用，因敌百虫在碱性环境中能变成毒性更强敌敌畏。砷（砒霜）中毒也可用碳酸氢钠溶液洗胃。3、高锰酸钾溶液为强氧化剂，普通用1：1：5000浓度，常见于急性巴比妥类药品、阿托品及毒蕈中毒洗胃液。但有机磷农药对硫磷（1605）中毒时，不宜用高锰酸钾，因能使其氧化成毒性更强对氧磷（1600）。 急诊检查与治疗技术

24、胸腔穿刺术第72页1、洗胃多是在危急情况下抢救办法，抢救人员必须快速、准确、轻柔、灵敏操作来完成洗胃全过程，以尽最大努力来抢救病人生命。2、在洗胃过程中应随时观察病人生命体征改变，如病人感觉腹痛、流出血性灌洗液或出现休克现象，应马上停顿洗胃。 注意事项急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第73页3、要注意每次灌入量与吸出量基础平衡。每次灌入量不宜超出500m1。灌入量过多可引发急性胃扩张，使胃内压上升，增加毒物吸收。4、凡呼吸停顿、心脏停搏者，应先作CPR，再行洗胃术。洗胃前应检验生命体征，如有缺氧或呼吸道分泌物过多，应先吸收痰液、保持呼吸道通畅，再行胃管洗胃术。5、口服毒物时间过长（超出6h以上者）

25、，可酌情采取血液透析治疗。 急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第74页自动洗胃机洗胃法 将配好洗胃液置清洁溶液桶(瓶)内。将洗胃机上药液管一端放入溶液桶内液面以下，出水管一端放入污水桶(瓶)内，胃管一端和患者洗胃管相连接。调整好液量大小，接通电源后按“开始”键，机器开始对胃进行自动冲洗。待冲洗洁净后，按“停机”键。急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第75页用自动洗胃机洗胃，使用前必须接妥地线，以防触电，并检验机器各管道衔接是否正确，接牢，运转是否正常。打开控制台上按钮向胃内注入洗胃液同时观察正压表(普通压力不超出40kPa)，并观察洗胃液出入量。使用前洗胃机须空载运转一次，如有水流不畅，进、出液量相差较大，可按均衡键进行调整；用毕及时清洗 。 注意事项：急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第76页急诊检查与治疗技术胸腔穿刺术第77页剖腹胃造口洗胃术 用于急性口服中毒、凡插管洗胃确有困难危重病例。方法：病人取仰卧位，常规消毒铺巾，局部麻醉，取上腹部纵行切口7-8进入腹腔，胃前