大庆路桥检测站见证送检委托单(带必检项目)

1、见证送检委托单（混凝土、砂浆抗压强度）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期20099年4月 2 日工程名称称登峰小区区改造成型日期期20099年 3月5日使用部位位独立基础础龄期28d设计等级级C10水泥品种种等级PO332.55配合比(质量比比)水泥：砂砂：碎石石3.111:55.077砂品种规规格中砂水灰(胶)比比0.700石子品种种规格20-440mmm水泥用量量243KKg/mm3掺和料品品种掺量量稠度25mmm外加剂品品种掺量量养护条件件标准养护护试件尺m检测项目目抗压强度度见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员

2、(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话:日期:年年 月月 日委托检测测单位(公章):日期: 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期: 年 月 日见证送检检委托单单（砂浆、砼配合合比设计计）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期20099年4月月 2 日工程名称称登峰小区区改造成型日期期20099年 月 日日使用部位位独立基础础龄 期设计等级级C30水泥品种种等级PO332.55配合比(质量比比)砂品种规规格工程砂水 灰(胶)比比石子品种种规格20-440mmm水泥用量量掺和料品品种掺量量稠 度30-550mmm 外加

3、剂品品种掺量量养护条件件试 件 尺 寸寸检测项目目配合比设设计见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话:日期:年年 月月 日委托检测测单位(公章):日期: 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期: 年 月 日见证送检检委托单单（混凝土土普通、高效减减水剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项

4、目编号号检 测测 项项 目目1PH值62密度（或或细度）73减水率843d抗压压强度比比957d抗压压强度比比10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（混凝土土引气剂剂、引气气减水剂剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品

5、名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1PH值62密度（或或细度）73含气量843d抗压压强度比比957d抗压压强度比比10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（缓凝剂剂、缓凝凝减水剂剂及缓凝凝高效减减水剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区

6、改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1PH值62密度（或或细度）73混凝土凝凝结时间间843d抗压压强度比比957d抗压压强度比比10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:缓缓凝减水水剂及缓缓凝高效效减水剂剂增检减减水率。见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单

7、（早强剂剂及早强强减水剂剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1PH值6对钢筋的的锈蚀作作用2密度（或或细度）73混凝土凝凝结时间间841d抗压压强度比比953d抗压压强度比比10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:早早强减水水剂增检检减水率率。见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测

8、单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（混凝土土泵送剂剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1PH值67d抗压压强度比比2密度（或或细度）73常压泌水水率84坍落度增增加值及及坍落度度保留值值953d抗压压强度比比10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:

9、日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（混凝土土防冻剂剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1PH值62-7d抗抗压强度度比73-7+228d抗抗压强度度比84对钢筋的的锈蚀作作用9510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名

10、称见证员编编号备注:注注明掺量量所对应应的检验验温度。见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（混凝土土膨胀剂剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目17d限制制膨胀率率（水中中）6228d限限制膨

11、胀胀率（水水中）7321d限限制膨胀胀率（空空气中）849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（混凝土土、砂浆浆防水剂剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目

12、项目编号号检 测测 项项 目目1密度（或或细度）62抗渗高度度比733d抗压压强度比比847d抗压压强度比比95对钢筋的的锈蚀作作用10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（混凝土土速凝剂剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格

13、格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1密度（或或细度）62凝结时间间731d抗压压强度849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（砂浆增增塑剂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年

14、 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1密度（或或细度）6抗压强度度比2含水量7抗冻性3分层度84含气量95凝结时间间差10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（压实度度检测）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日

15、期期年年 月 日取样地点点样品名称称土或石灰灰土试验项目目检验方法法环刀或灌灌砂设计要求求的压实实系数（或压实实度）0.995或93取样地部部位及标标高如下下：备注：最最大干密密度：最最佳含水水量：见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（砂）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期20099年4 月2日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位圈梁出厂日期期年年 月 日品种规

16、格格样品名称称工程砂生产厂家家砂砂厂牌号等级级代表数量量400mm3项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1筛分析6有机物含含量2堆积密度度73表观密度度84含泥量95泥块含量量10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（碎石或或卵石）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期20099年 44月 22日工程名称称登峰

17、小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位圈梁出厂日期期年年 月 日品种规格格20-440mmm样品名称称碎石或卵卵石生产厂家家采采石厂牌号等级级代表数量量400mm3项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1筛分析6针、片状状含量2堆积密度度7压碎值3表观密度度84含泥量95泥块含量量10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（水

18、泥）委托编号号检测编号号委托单位位油建防腐腐公司委托日期期年年 月 日工程名称称登峰小区区改造取样日期期年年 月 日使用部位位圈梁出厂日期期年年 月 日品种规格格PC322.5样品名称称水泥生产厂家家水水泥厂（公司）牌号等级级牌代表数量量200tt项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1细度（或或比表面面积）62标准稠度度用水量量73凝结时间间84安定性953d和228d强强度10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年

19、 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（铝酸盐盐水泥）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1细度（或或比表面面积）62凝结时间间73强度849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测

20、单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（砌筑水水泥）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1三氧化硫硫67d、228d强强度2细度73凝结时间间84安定性95保水率10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联

21、系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（砼用粉粉煤灰）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099年4月2日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位基层出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家热电电厂牌号等级级代表数量量200tt项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1细度62需水量比比73烧失量84含水率9510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话

22、:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（粉煤灰灰）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099年4月月2日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位基层出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家热电电厂牌号等级级代表数量量200tt项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1细度62烧失量73849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员

23、(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（高炉矿矿渣）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1密度62比表面积积73三氧化硫硫84烧失量95氯离子10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见

24、证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（硅灰）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1烧失量628d活活性指数数2氯离子7需水量比比3二氧化硅硅84比表面积积95含水量1

25、0见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（天然沸沸石粉）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1氯离子含含量62比表面积积73

26、需水量比比8428d活活性指数数9510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（混凝土土抗渗）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项

27、 目目16273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:注注明原材材料品种种规格及及产地。见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（混凝土土、砂浆浆耐久性性）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检

28、 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目16273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:注注明原材材料品种种规格及及产地。见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（钢筋物物理性能能）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位梁、柱、板出厂日期期年年 月 日品种规格格20样品名称称钢

29、筋生产厂家家钢钢铁厂（公司）牌号等级级HRB3335代表数量量50t炉号项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1拉伸62弯曲73849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:光光圆HPPB2335 HPPB3000见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（钢筋焊焊接）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年4月2日工程名称称东环路

30、南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位景观桥出厂日期期年年 月 日品种规格格12样品名称称钢筋生产厂家家西林钢铁铁集团有有限公司司牌号等级级HRB3335代表数量量300个个炉号项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1抗拉强度度6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:焊焊工姓名名： 证号号：见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（碎石）委托编号

31、号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位二灰碎石石基层出厂日期期年年 月 日品种规格格2-4ccm样品名称称生产厂家家采采石厂牌号等级级代表数量量400mm3项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1压碎值6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期

32、:年年 月 日见证送检检委托单单（砂砾碎碎石）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位水泥稳定定砂砾（碎石）基层出厂日期期年年 月 日品种规格格2-4ccm样品名称称碎石生产厂家家采采石厂牌号等级级代表数量量400mm3 项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1筛分62压碎值73849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(

33、盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（土）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位路槽出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称土生产厂家家原地土牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1液塑限6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托

34、检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（土）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位石灰土、路基、路肩出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称土生产厂家家土土场牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1液塑限6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话：

35、 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（土）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位路基出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称土生产厂家家土土场牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1标准击实实6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章

36、):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单消（生）石灰委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位基层出厂日期期年年 月 日品种规格格袋（散）装样品名称称石灰生产厂家家石石灰厂牌号等级级代表数量量100tt项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1有效钙加加氧化镁镁含量62细度73849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(

37、签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（矿粉）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位沥青砼面面层出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称矿粉生产厂家家厂厂牌号等级级代表数量量400mm3项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1筛分62表观密度度73外观84亲水系数数9510见证人单单位

38、填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（石屑）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位沥青砼面面层出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称石屑生产厂家家厂厂牌号等级级代表数量量400mm3项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1筛分

39、6压碎值2表观相对对密度7洛杉矶磨磨耗损失失3含泥量8细长扁平平颗粒含含量4堆积密度度95粘附性10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（石灰、粉煤灰灰、土）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位基层出厂日期期年年 月 日品种规格格

40、样品名称称二灰土组组成生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1混合料组组成设计计6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:重重量比：石灰：粉煤灰灰：土=12：35：53见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（沥青、碎石、砂子、矿粉）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工

41、程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位沥青砼面面层出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称沥青砼配配合比生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1AC-116I沥沥青混合合料配合合比设计计6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:沥沥青：厂厂家、规规格 碎石石：厂家家、规格格 砂：厂厂家、规规格石屑：厂厂家、规规格矿粉：厂厂家、规规格见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字

42、):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（沥青）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位沥青砼面面层出厂日期期年年 月 日品种规格格AH-1110样品名称称沥青生产厂家家沥沥青厂（公司）牌号等级级代表数量量100tt项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1针入度62软化点73延度849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:

43、年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（混合合料）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位基层K00+0000-KK0+1100出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目17d无侧侧限抗压压强度6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:重重量比：最大干密密度：gg/cm

44、m 3 最佳含含水量： %强度标准准要求 MPaa 组组成设计计强度： MPPa见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（砂）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位沥青砼面面层出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称工程砂生产厂家家砂砂厂牌号等级级代表数量量400mm3项目编号号检 测 项目项

45、目编号号检 测测 项项 目目1含泥量62筛分73表观相对对密度84堆积密度度9510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:焊焊工姓名名：见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（碎石）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位沥青砼面面层出厂日期期年年 月 日品种规格格10-1

46、15mmm样品名称称碎石生产厂家家采采石厂牌号等级级代表数量量400mm3项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1含泥量6表观相对对密度2堆积密度度7洛杉矶磨磨耗损失失3压碎值8细长扁平平颗粒含含量4粘附性95筛分10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（碎石）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期200

47、99 年44月 22日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位沥青砼面面层出厂日期期年年 月 日品种规格格5-100mm样品名称称碎石生产厂家家采采石厂牌号等级级代表数量量400mm3项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1含泥量6表观相对对密度2堆积密度度7洛杉矶磨磨耗损失失3压碎值8细长扁平平颗粒含含量4粘附性95筛分10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:

48、533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（钢筋机机械连接接）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1抗拉强度度6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话

49、:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（烧结普普通砖）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位主体出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称砖生产厂家家砖砖厂牌号等级级MU100代表数量量15万块块项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1强度等级级62冻融73外观质量量84尺寸偏差差9510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位

50、(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（毛石）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期20099年 4月2日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位涵洞出厂日期期年年 月 日品种规格格岩（如花岗岗岩、石石灰岩）样品名称称毛石生产厂家家采采石厂牌号等级级MU100代表数量量400mm3项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1抗压强度度6273849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员

51、(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（烧结多多孔砖）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1强度等级级62冻融73849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样

52、员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（烧结空空心砖）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1强度等级级62密度等级级73吸水率84冻融9510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期

53、: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（普通混混凝土小小型空心心砌块）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1强度等级级62相对含水水率73吸水率84抗冻性9510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:

54、见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（轻集料料混凝土土小型空空心砌块块）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1强度等级级62密度等级级73吸水率84相对含水水率95抗冻性10见证人单

55、单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（石材）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1弯曲强度度62冻融循环环后压缩缩强度73放射性8

56、49510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（外墙砖砖）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1尺寸偏差差62外观质量量7

57、3吸水率84冻融9510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（防水卷卷材）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1拉力6断裂

58、拉伸伸度强度度2最大拉力力时延伸伸率7扯断伸长长率3不透水性性8低温弯折折性4低温柔性性95耐热度（地下防防水不检检）10见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（防水涂涂料）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月 日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名

59、称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1拉伸强度度62断裂延伸伸率73低温柔性性84不透水性性（或抗抗渗性）9510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（高分子子密封材材料）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期年年 月

60、日使用部位位出厂日期期年年 月 日品种规格格样品名称称生产厂家家牌号等级级代表数量量项目编号号检 测 项目项目编号号检 测测 项项 目目1拉伸粘结结性62低温柔性性73849510见证人单单位填监理单单位或建建设单位位名称见证员编编号备注:见证员(签字盖盖章):联系电话话:日期: 年 月 日取样员(签字盖盖章):联系电话话： 日期:年年 月 日日委托检测测单位(盖章):日期： 年 月 日接样员(签字):联系电话话:533952234日期:年年 月 日见证送检检委托单单（硅酮密密封胶）委托编号号检测编号号委托单位位路桥公司司第二工工程处委托日期期年年 月 日工程名称称东环路南南延工程程取样日期期