腹膜透析课件

1、腹膜透析原理与临床应用What is the peritoneal membrane ?腹膜，人体内最大的浆膜起源于中胚层脏层-80%，壁层-20%面积 成人 1.72 2.08 m2 婴儿 0.1060.151m2The mesotheliumThe interstitiumMacrophages/MonocytesPeritoneal capillariesPlays important role water and solute exchange间皮间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用Components of the peritoneum腹膜的解剖阻力 Rol

2、e of the peritoneum 支持、保护腹腔脏器分泌滑液防止脏器移动时的摩擦宿主的防御机制: 间皮细胞、单核巨噬细胞、调理素Transplantation优点与自己的肾脏功能相似不需透析不需要通路正常饮食（钠）生活方式更接近正常.缺点手术风险排异反应药物的副作用抵抗力低下体形改变Patients KidneyTransplant Kidney(extra-peritoneally)Bladder 腹膜透析(Peritoneum Dialysis, PD)是利用腹膜作为透析膜，向腹腔内注入透析液，借助毛细血管内血浆及腹腔内透析液中的溶质浓度梯度和渗透梯度，通过弥散和渗透原理以清除体内代

3、谢废物及潴留的过多水分。Osmotic UltrafiltrationMovement of water from a chamber with lower osmotic pressure to higher one across a semi-permeable membrane渗透超滤 水分通过半透膜从低渗透压的腔室转移到高渗透压的腔室，静水压和渗透压的矢量和决定水分渗透的方向。PD水分清除：晶体渗透压H2OHigh glucose-High osmolalityPeritoneal Space高糖高渗腹膜部位Capillary space 毛细血管Normal osmolality 正

4、常渗透压渗透剂浓度保留时间透析液剂量腹膜效能超滤功能腹腔重吸收对流功能超滤Pathways for Peritoneal Transport Endothelium内皮Capillaries 毛细血管Mesothelium间皮Peritoneal Cavity (Dialysate)腹腔（透析液）Small solutes小分子溶质Glucose葡萄糖Macro molecules大分子溶质Crystalloidosmosis晶体渗透压Colloidosmosis胶体渗透压Water水Interstitium间质Peritoneal tissue layer腹膜组织层Ultrafiltrati

5、on超滤Concept药物、毒物中毒、急性胰腺炎、免疫疾病尿毒症症状水钠潴留KCCr移植前后DM/儿童/老年腹膜透析的适应症ARFBUNCrCRF绝对禁忌各种腹部病变导致的腹膜清除率降低；腹壁广泛感染或严重烧伤无法插管者禁忌证相对禁忌 腹部手术3天内腹膜内局限性炎症病灶晚期妊娠或腹腔内巨大肿瘤；腹腔内血管性疾病；严重呼吸功能不全；长期蛋白质和热量摄入不足者腹膜透析的禁忌症腹膜透析的启动时机适时透析（Healthy Start）的概念是基于尿毒症毒素对机体功能和营养代谢的进行性损害而提出的。预防并发症发生比治疗并发症更加有效，因此适时透析的目的就是在各种并发症发生之前就开始预防，这对减少透析并发

6、症的发生和提高患者长期生存率非常有益。美国NKF-DOQI指南建议，当患者残肾功能下降至Kt/V2.0/W 应考虑开始肾脏替代治疗，除非无尿毒症症状与体征或营养不良表现。对于我国患者，推荐Kt/V100/ml腹透流出液中培养有细菌生长对于培养阴性或非金葡菌感染的腹膜炎，临床症状改善较快，多数在药物治疗72小时之内改善，则需维持用药，药物用至腹水清后至少一周，且培养阴性，即疗程约14天；金葡菌的疗程21天；如治疗效果不好，须按照药敏更改抗菌素继续治疗72小时，如仍然无效，拔管。拔管后继续用药5天。对于非假单孢菌的革兰氏阴性细菌感染，有效抗菌素治疗最多21天；假单孢菌感染疗程至少21天，并需选用更

7、强的抗菌素，效果不佳，及早拔管。 多种革兰氏阴性菌感染，抗菌素至少21天，且效果一般较差，需拔管。霉菌治疗4-7天，如临床改善，继续治疗4-6周，如果没有改善，及时拔管。腹膜炎的治疗与预防腹膜面积减少腹膜透析效能下降腹膜炎腹透液刺激透析液pH值太低导管，药物等腹膜超滤功能衰竭可使间皮细胞分泌磷脂受抑制，PGE2（具有抗纤维化功能）产生减少，腹腔巨噬细胞及淋巴细胞胞浆Ca+增加，腹膜间质中成纤维细胞增生，使腹腔胶原物质增多、水肿、腹膜功能减退反复腹膜炎间皮细胞表面绒毛消失，甚至间皮细胞完全消失，纤维化，有效腹膜透析面积减少，水的超滤与溶质清除功能明显下降分型型：间皮细胞表面绒毛消失，间皮与基底膜

8、分离，腹膜通透性增加，可逆。型：与腹腔多发粘连与硬化有关，低通透性，不可逆。防治措施：1）防治腹膜炎 2）休息腹膜 如：CAPD4次/天改67/天，夜间不保留透析液、CAPD改CCPD、病情允许暂停透析3）避免使用对腹膜有刺激的腹透液 4）控制高血糖，避免高糖，高渗透析液 5）药物：CCB，磷脂酰胆碱腹膜透析液葡萄糖 钠氯化物镁钙醋酸或乳酸根或碳酸氢根渗透压ph1.54.25g/l132141mmol/l95102mmol/l0.250.75mmol/l1.252.5mmol/l3540mmol/l340390mOsm/l5.07.0中国腹膜透析的历史与现状 我国透析病人约40000，PD 约

9、4000墨西哥约占总透析患者的95%，中国香港为78%，北美为3045%，欧洲为2540%左右60年代开展PD治疗，70年代开展CAPD治疗，80年代CAPD治疗初具规模，90年代以后腹膜透析取得了长足的进步个体化方案营养不良防治透析充分性认识生存率低患者培训管理提高生活质量、长期存活率适时透析二年65%五年50%腹膜透析未来发展随访时间-月生存率 (%)透析早期(2-3年内)，腹透对残余肾脏的保护作用优于血透，所以在此期内CAPD患者的生存率优于HD患者p .001n = 10,633PD与HD的早期生存率的比较一体化透析治疗许多患者在透析治疗过程中的某个阶段需要同时接受上述两种透析治疗透析方式的转换不应被视为一种失败腹膜透析作为初始透析方式会带来特别的益处血