二甲评审之相关护理篇课件

1、二甲评审之护理管理与质量持续改进篇湖南省澧县人民医院2015年3月二甲评审之护理管理与质量持续改进篇目 录一、概述二、医院评审的作用三、新标准特点四、如何应对二甲评审之护理管理与质量持续改进篇一、概 述医院等级划分标准，是依据医院功能、设施、技术力量等对医院资质评定的指标，全国统一，不分医院背景，所有制性质。根据1989年11月29日卫生部颁布的医院分级管理办法三级特等医院是最高级别的医院，依次三甲、乙、丙、二甲、乙、丙、二甲、乙、丙共三级十等。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇医院级别划分：一级医院、二级医院、三级医院级别的划定：布局与设置，由区域卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规

2、划而决定。医院等次划分：甲、乙、丙等我院2000年评定为二级甲等综合医院，15年过去了，2015年将面临复审。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇医院评审作用对医院对政府对患者对员工判断医院对评审标准的满足程度，考核医院的整体服务能力与绩效。奠定分级管理的基础，合理调配医疗资源，贯彻落实各项政策规范。确保质量与安全；获得优质服务；得到尊重与保护。增加培训机会；完善诊疗规范；提高专业技能。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇新标准的特点新标准的创新点： 理念创新 机制创新 内容创新 方法创新 评分创新二甲评审之护理管理与质量持续改进篇1、评审理念和机制原标准一劳永逸，存在评审前打突击，严重作假，评审

3、后滑坡回落新标准从四个维度考评：书面自评、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价。 四年一评：收集一年所有病案首页和相关数据，不可能造假。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇结果二甲评审之护理管理与质量持续改进篇旧新各条线互不交叉，涉及别的系统问题就到此为止了，各进各的门，各管各的事。横看是一章一章内容纵看是一个一个系统标准ABC均有递进关系章与章之间均有内在联系系统与系统之间均有系统性关联五条主线相互交叉，以病人和系统为切入点，走到底。3、内容旧二甲评审之护理管理与质量持续改进篇例：3.5.13.5.1.2对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁

4、，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”。【C】1.有高浓度电解质、化疗药物等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的规定。2.对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”，符合率90%。3.相关员工知晓管理要求、具备识别技能。【查阅资料】（时限为1个年度）医院制定的相关规定、管理办法。相关培训资料。职能部门的检查记录。【现场核查】随机抽查药库、门诊和住院调配区，检查高危药品存放和标识，对包装相似、听似、一品多规或多剂型药物有明晰的“警示标识”，符合有关规定，符合率100%。【访谈调查】询问3名医务人员（医、护、药各1名），了解其对相关制度、标识、贮存方法的知晓度

5、，知晓率100%。【B】符合“C”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【查阅资料】从职能部门检查、评价记录中，抽取针对发现的问题（1个）所提出整改意见，评价整改措施与效果。【A】符合“B”，并在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或多剂型药品，必须做到专柜加锁，有高危药品的标识，做到全院统一“警示标识”，符合率95%。【现场核查】查看药库、门诊调配区、病房中心调配区存放的包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物是否实行统一“条码管理”，符合率95%。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇随机抽取病区随机抽取病人随机选择科主任随机选择医生随机选择护士指

6、定访谈领导随机选择护理部主任随机选择科护士长随机选择护士随机选择护理员随机选择清洁工B访谈法：特点：随机抽样，横向纵向结合。 关注团体协作，多向评估。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇5、关注点：旧：关注结果、关注资料、戏称二假新：关注质量、关注安全、关注流程、关注细节二甲评审之护理管理与质量持续改进篇6、评审结果 创二甲：打江山 二甲复审：保江山 打江山容易保江山难，不合格摘牌。 脸面：奇耻大辱 收费：降低 二甲评审之护理管理与质量持续改进篇如何应对学习理解领悟标准组织培训制定规范性文件督查与改进机制保持常态，不断完善二甲评审之护理管理与质量持续改进篇悟理念 全面质量管理 全员； 全过程；

7、全系统。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇学方法 PDCA 品管圈 头脑风暴法 鱼骨图（因果图） 检查表 甘特图 排列图 趋势图二甲评审之护理管理与质量持续改进篇原因4：设备原因3：财力小骨中骨主骨原因2：环境原因1：人力质量结果（鱼头）因素（原因）特性（结果） 因果图鱼骨图二甲评审之护理管理与质量持续改进篇P-plan：柏拉图二甲评审之护理管理与质量持续改进篇二甲评审之护理管理与质量持续改进篇2、制定规范性文件 医院制度与流程 岗位职责 应急预案 诊疗规范 操作指南 二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3、组织培训应知应会演 练技能训练二甲评审之护理管理与质量持续改进篇4、督查与改进机制 常态

8、性内审工作 科学合理的改进措施 院科二级反馈响应机制 持续改进效果二甲评审之护理管理与质量持续改进篇保持常态，不断完善二甲评审之护理管理与质量持续改进篇【A】符合“B”，并1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度明显提高。【现场核查】1.查看2个病区的病房管理有序、环境清洁安静、安全舒适、探视管理制度落实，做到不依赖患者家属或自聘护工做护理。2.查2名责任护士，对所负责患者的诊疗护理信息、健康教育、康复指导和心理护理等的掌握程度80%。3.查医院优质护理服务病房覆盖率达100%。【访谈调查】1.随机询问5名患者，知晓自己的责任

9、护士并对其服务满意度90%。2.访谈医生、护士各2名对优质护理工作开展满意。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇1.4.3.2编制各类应急预案。（）【C】1.根据灾害易损性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。查阅资料（时限为1个年度）1、各种专项预案、操作程序、人员职责；2、应急物资清单、应急通讯方式；3、应急手册（其中有岗位职责、流程）；4、节假

10、日及夜间应急工作预案。【B】符合“C”，并编制医院应急预案手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。现场核查1、核查准备的应急物资，呼叫应急电话能随时接通，并有人应答；2、核查科室与医务人员的应急手册。访谈调查询问职能部门、临床医师、护士、药剂、检验员、影像技师、麻醉师、后勤人员各1名（共8名），了解所在岗位相关专项预案与行动程序的知晓情况，知晓率100%。模拟演练从医院制订的各种专项预案中抽取1个预案，模拟场景进行部分演练，合格率100% 。【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。跟踪核实医院提供案例说明医院在进行检查评估的基础上，征

11、求部门、临床科室和卫生行政部门的意见，每年修订总体预案和专项预案，使预案更加具有实用性、可操作性。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.1.2.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） 【C】1.有标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。2.至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。3.相关人员熟悉上述制度和

12、流程并履行相应职责。【查阅资料】（时限为1个年度）1.制订的查对制度、方法、核对程序。2.对相关制度落实情况的检查考核办法。3.职能部门的检查记录、督查与整改追踪评价报告。【现场核查】现场查看10名医务人员（随机查看，不确定科室、专业、对象）在执行抽血，给药，输血和诊疗操作前使用识别患者身份的方法，符合相关规定，符合率100%。【访谈调查】询问医师、护士各2名，了解对制度、办法与流程的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。【跟踪核实】医院至少提供案例说明，医院为提高查对制度的执行率所采取的措施，

13、由于在诊疗活动落实了正确的查对方法，有统计数据说明，医疗差错发生率呈逐年下降趋势。【A】符合“B”，并1.各科室对本科执行查对制度有监管。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【现场核查】1.查看2个病区医务人员执行查对制度的情况，符合率100%；2.查看科室（临床、医技各抽查1个）对落实查对制度的自查记录，3.核查职能部门的检查记录及督促整改的效果评价。【访谈调查】询问职能部门负责人、病区主任、护士长各1名，了解督促落实各项查对制度的方法。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（）【C】1.有手术安全核查与手术风险评估

14、制度与流程。2.实施“三步安全核查”，并正确记录：（1）第一步：麻醉实施前：三方按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）第二步：手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（3）第三步：患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药

15、、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。3.手术院感风险评估表应在手术结束后填写。4.手术安全核查项目填写完整。【查阅资料】（时限为1个年度）1.手术安全核查与手术风险评估制度与流程；2.手术安全核查责任人、复核责任人的职责、考核办法与责任追究办法。3.手术室的相关记录单。4.职能部门的检查、评价记录、整改意见和整改效果评估报告。5.职能部门每季度对手术核查、手术风险评估执行情况检查的报告。【B】符合“C”，并1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，支持在手术室之外的内科和牙科等部门的操作，确保正确部位，正确操作和正确病人。2.手术核查手

16、术风险评估执行率95%。【现场核查】从手术室手术登记本中抽取1个时间段的手术（三类、四类择期手术）患者的病历50份，核对手术核查、手术风险评估单，执行率95%。【A】符合“B”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【现场核查】1.随机查看手术室（查3个手术间）实施“三步安全核查”的情况（随机性核查手术安全核查环节的相关内容）并对2台实施的手术风险进行再评估，符合率100%。2.核对2台实施的手术安全核查单的项目填写是否正确、完整，符合率100%。【跟踪核实】查看职能部门的检查记录，抽取发现存在问题的1个案例，评价其提出整改意见是否落实，整改效果是否满意。二甲评审之护理管

17、理与质量持续改进篇3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。（）【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息，按流程复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【查阅资料】（时限为1个年度）1查看临床、医技科室（临床、医技各1个）的危急值报告记录本。2.抽查1个临床科室对“危急值”项目及内容的病例讨论记录本。【现场核查】1.抽查2个病区在架病历各2份，查看“危急值”报告与处置情况，医师有追踪、处置的病程记

18、录。2.查看危急值报告记录本(2个病区)中记录的2个病例出院病历（共4份），核查与规范要求符合度，符合率100%。【访谈调查】询问检验、影像科室在岗人员各1人，测试对本部门“危急值”项目及内容的知晓度，知晓率100%。提问2个涉及所在部门的“危急值”项目，评价其有效识别和确认“危急值”的能力，合格率100%。【B】符合“C”，并信息系统能自动识别、提示危急值，相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有语音或醒目的文字提示。【现场核查】1.查看医院信息系统是否能够自动识别、提示危急值功能。2.演示医技科室通过网络及时向临床科室发出危急值报告，有文字或语言提示音。【A】符合“B”，并有

19、网络监控功能，保障危急值报告、处置及时、有效。【跟踪核实】医院提供案例说明，网络系统具备自动监控功能，保障危急值能在规定的时间内报告、处置，并能为责任追究和绩效考核提供依据。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.9.1.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（）【C】1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.每百张开放床位年报告10件。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。2. 明确相关职能部门职能、职责文件。3.对医务人员开展相关教育与培训的资料。4.年度医疗安全（不良

20、）事件的记录本（要求年报告10件/100张床）。5. 职能部门对每例医疗安全（不良）事件的分析报告、处理意见。6.医院研究相关工作的会议记录与院领导的相关批示材料。【访谈调查】询问2名医务人员（不分专业、职称），了解其对不良事件报告制度、报告途径、流程的知晓度，知晓率100%。【B】符合“C”，并1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。3.每百张开放床位年报告15件。4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。【现场核查】1、核查医院明确的职能部门及其职能、职责落实情况。2.核查职能部门在医疗安全（不良）事件分析

21、报告中所提出的处理意见的落实情况。3.核查年度医疗安全（不良）事件年报告的件数15件/100张床。【访谈调查】询问10名医院职工（不分部门、岗位、专业），测试对不良事件报告制度的知晓情况，知晓率95%。【A】符合“B”，并1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。2.每百张开放床位年报告20件。3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。【现场核查】1.演示院内网络医疗安全（不良）事件直报系统。2.核查年度医疗安全（不良）事件年报告件数20件/100张床。【跟踪核实】医院提供案例说明，医院及其职能部门对医疗安全（不良）事件直报系统不断改进，并实行严格管理办法，核实每条

22、记录，有效降低漏报率，年漏报率逐年下降。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇3.9.2.1有激励措施鼓励医务人员参加“医疗安全（不良）事件报告系统”网上自愿报告活动。（）【C】1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。【查阅资料】（时限为1个年度）1医院制订的鼓励医务人员主动报告医疗不良事件的相关管理办法、实施意见，明确规定对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工给予的奖励（含物质奖励）。2.医院、职能部门、科室（部门、科室各2个）的医疗安全（不良）事件的登记本。3.医院研究相关事项的会议记录。4.医院对报告医疗安全（

23、不良）事件的科室、职工给予表扬奖励的一览表。【B】符合“C”，并激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。【现场核查】1核查医院对报告医疗安全（不良）事件的科室、职工的奖励凭证。2.核查医院对报告的医疗安全（不良）事件是否采取了相应的调查、整改措施，是否取得一定的整改效果。3. 随机抽取医生、护士各1名，现场演示进入卫生部医疗安全（不良）事件报告系统,网上自愿报告医疗安全（不良）事件。【A】符合“B”，并医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。【现场核查】现场演示医院医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部医疗安全（不良）事件报告系统已建立

24、网络对接。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者

25、的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈

26、率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的输血不良反应处理预案、报告程序。2.血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施和上报制度；3.医院或科室组织对输血不良反应病例的调查记录。4.医院组织对医务人员进行相关培训考核的资料。5.职能部门的检查记录。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【访谈调查】询问2名病

27、区护理人员了解其对输血不良反应识别、处理流程、应急措施的知晓度，知晓率100%。【现场核查】1.抽取2份上报有输血不良反应病历，评价输血不良反应发现及处理是否及时，报告程序是否规范，合格率100%。2.抽取2份血液输注无效的病历，评价输血指征是否正确，有无其他因素影响效果。3.抽取2份发现输血传染性疾病的病历，评价是否及时查因与处理，是否及时报告，程序是否规范。【跟踪核实】从临床科室（1个）质量控制小组检查记录中，抽取所发现的1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【访谈调查】询问临床科

28、室医师、护理人员与输血科工作人员、检验科工作人员各1名（共4名），了解其对输血严重危害处置方案、本岗位职责、处置规范与流程的知晓度，知晓率100%。【跟踪核实】从职能部门检查记录中，抽取所发现的1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况，评价整改是否有效率。二甲评审之护理管理与质量持续改进篇4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（）【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医

29、师报告。（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。（7）输血科主任负责解释上述试验结

30、果并永久记录到受血者的临床病历中。（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。4.相关人员知晓本岗位的履职要求。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医院制订的输血不良反应处理预案、报告程序。2.血液输注无效管理措施、输血性传染性疾病管理措施和上报制度；3.医院

31、或科室组织对输血不良反应病例的调查记录。4.医院组织对医务人员进行相关培训考核的资料。5.职能部门的检查记录。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。有职能部门对相关人员进行培训与教育后考核的记录。【访谈调查】询问2名病区护理人员了解其对输血不良反应识别、处理流程、应急措施的知晓度，知晓率100%。【现场核查】1.抽取2份上报有输血不良反应病历，评价输血不良反应发现及处理是否及时，报告程序是否规范，合格率100%。2.抽取2份血液输注无效的病历，评价输血指征是否正确，有无其他因素影响效果。3.抽取2份发现输血传染性疾病的病历，评价是否及时查因与处理，是否及时报告，程序是否规范。【跟踪核实】从临床科室（1个）质量控制小组检查记录中，抽取所发现的1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况。【A】符合“B”，并职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。【访谈调查】询问临床科室医师、护理人员与输血科工作人员、检验科工作人员各1名（共4名），了解其对输血严重危害处置方案、本岗位职责、处置规范与流程的知晓度，知晓率100%。【跟踪核实】从职能部门检查记录中，抽取所发现的1个输血适应症掌握不严病例，追踪其处理结果与整改情况，评价整改是否有效率。二甲评审之