血液透析导管相关性感染2课件

1、血液透析导管相关性感染湖北航天医院内四科严秀红 内瘘是维持性血透患者首选的血管通路，但部分长期血液透析病人内瘘血管功能逐渐丧失，致使血管通路难以建立。血管通路是进行血液透析的前提长期深静脉留置导管会导致相关感染吗？流行病学2005年美国肾脏病资料库的资料，因导管感染而住院的患者是20世纪的2倍，感染是血液透析患者的第2位死亡原因，败血症发生率持续增长。导管内感染发生率为3.4-6.5次/1000导管日，每年可发生22000-100000例，一年的平均花费5亿美元带cuff的中心静脉导管的应用并未引起导管感染发生率的下降流行病学在中国，随着血液透析人群的逐年增加，血管通路带来的问题越来越多，许多

2、病人需要通过临时或带cuff的中心静脉插管建立血管通路，导管感染随之也越来越多，但尚无明确的患病率的统计。流行病学48%73%的血透患者菌血症是因血管通路感染诱发病死率为8%25%感染复发率为14.5%44%致病菌20世纪80年代引起CRB的病原菌主要为革兰阳性球菌，常见的有凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、微球菌和念珠菌等。人体皮肤上的表皮葡萄球菌对塑料导管有特殊选择性黏附力，是引起导管感染的最常见的致病菌。其次是耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。感染途径导管感染的原因是病原微生物侵入了血液，其途径与导管有关，体表的细菌寄生于导管皮肤外口周围，静电作用使之粘附于导管外壁，定植后沿导管周围

3、蔓延入血，导致感染。血液透析导管相对留置时间长，每次透析时需要把导管与血液透析管路连接，反复的断开与连接可使致病菌直接进入导管腔，导致感染的发生率较高。体外导管内壁血浆蛋白生物膜形成过程共聚焦显微镜观察CMS x50 culture one day culture two days culture three days culture four daysculture five days culture six days culture seven days blank control管内壁生物膜生物膜细菌菌血症 畏寒 发热 全身用药无效导管拔除细菌植入生物膜发生机制体外细菌植入导管内壁血浆蛋

4、白生物膜过程共聚焦显微镜观察比较Plasma protein biofilmsBacterial implanted plasma protein biofilms相关危险因素全身因素免疫功能低下、使用免疫抑制剂营养不良：低白蛋白血症贫血铁负荷过大糖尿病皮肤或鼻腔带菌局部因素置管部位：股部较颈、胸部置管更易发生感染留置时间使用不透气敷料出口周围潮湿者感染率高体外循环皮下涤纶套 相关危险因素留置时间Hung等报道，168例次临时性导管平均留置27.8(973)天,导管相关性菌血症发生率为21.4%,留置4周内25%发生导管相关性菌血症留置2个月时则超过50%涤纶套1990年Moss等报道，4年随

5、访，永久性导管，平均留置时间为18.5个月,CRB发生率为0.7次/1000导管天临床表现导管皮肤出口感染：导管周围皮肤红肿、疼痛、压痛、局部渗出或脓性分泌物等，临床很易识别。中心静脉导管腔外感染则表现为菌血症，少有局部症状和体征，寒战发热可能是唯一的临床表现。导管腔内感染是导管感染的常见形式，具有较特殊的临床表现，常常表现为透析开始1-2h后寒战、发热，持续5-12h，即多于当日消退，下次透析时又开始发热及寒战等，此时应高度怀疑管腔内感染。诊断血培养：在临床工作中，没有达到拔管指征时不宜轻易拔管，因此，血培养是最常用的诊断手段。 采用血培养的细菌定量对比方法，分别从外周静脉和中心静脉导管内抽

6、取5-10ml血液进行培养并行定量分析，当为同一种细菌时，且导管血的细菌数是外周血的5-10倍时便可诊断为导管腔内感染。诊断标准确诊：从导管尖部和外周血或导管内血标本培养出同样的细菌，并且没有其他的感染源。高度怀疑：具有导管感染症状，血培养阳性而导管尖部培养阴性，排除其他可疑感染灶。可疑：具有导管感染症状，缺乏微生物学证据，但也无其他感染灶。抗生素治疗血培养阳性根据血培养选择敏感抗生素耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：首选万古霉素(1次/周),可联用利福平。真菌感染：氟康唑、伏立康唑、两性霉素B等。抗生素治疗抗生素疗程疗效较好，病原菌为凝固酶阴性的葡萄球菌，疗程可为1周金黄色葡萄球菌或革兰

7、阴性杆菌，疗程应为10-14天导管拔出后仍有持续的菌血症或有心内膜炎、感染性血栓者，疗程应延续到4-6周。尿激酶庆大霉素生理盐水4ml + 尿激酶1万u8万u（2ml）总量6ml 根据导管内容量 充满导管腔每次透析前抽出 透析后充入 封管 共25次抗生素封管法庆大霉素+枸橼酸钠 导管感染率由4.5次/100患者下降至 1.63次/100患者高浓度的枸橼酸钠 其体外杀菌活性相对肝素具有广泛 的抗菌效果和抗真菌效应其螯合钙 、镁离子的作用可以预防细菌的种 植和生物膜的形成，可以局部抗凝 ，也能预防感染。体外不同浓度肝素及尿激酶加抗生素（AK）干预导管内壁细菌植入血浆蛋白生物膜共聚焦显微镜比较观察（

8、24小时）1250u Heparin+AK 3125u Heparin+AK 6250u Heparin+AKCMS750 x24hCMS750 x24h 10000u UK+AK 15000u UK+AK 20000u UK+AK 导管的拔除问题隧道感染拔除导管,抗感染治疗菌血症消失后，重新选择其他部位静脉置管无隧道临时导管相关性菌血症或败血症多主张拔除导管，减少菌血症复发生命征不稳定MRSA、G杆菌、真菌治疗48h72h无效导管的拔除问题拔除导管的指征导管皮下部分有脓性分泌物。体温超过38，如无引起发热的其他原因，导管应即刻拔除；如有其他部位的感染（如肺炎、尿道感染、伤口感染等），可暂时保留导管和抗感染治疗观察。血培养阳性并除外污染所致，应立即拔出导管。拔管24-48小时后，可在另一侧重新置管，血培养阳性时不可插管。导管相关性感染的预防 插