CSCO乳腺癌指南骨转移脑转移等指南

1、第1页中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( )乳腺癌骨转移诊疗指南第2页诊疗标准基本标准乳腺癌患者，若出现骨痛等临床症状；或出现高钙血症、碱性磷酸酶升高、乳酸脱氢酶升高、或肿瘤标识物（如CEA、CA153）异常升高；或其它影像检验发觉存在可疑骨转移时，应及时行ECT等检验 ，以判断是否存在骨转移。仅仅骨扫描异常浓聚，不应作为骨转移诊疗依据。ECT检测见浓聚部位，应对可疑部位行CT或X线摄片检验，以判断是否存在骨破环 。MRI扫描敏感性高于CT，但特异性低于CT，MRI在判断神经血管受压迫、椎体累及确实切范围和脊柱稳定性方面优势更明确，对了解骨转移手术和放疗适应症很主要。但单纯MRI异

2、常不足以诊疗骨转移，应结合其它检验。骨活检取到病理是诊疗乳腺癌骨转移金标准，针对临床可疑骨转移，尤其是那些没有软组织或者内脏转移单发骨病灶者，应进行骨活检以明确诊疗。第3页骨转移诊疗方式骨转移初筛伎俩若出现浓聚灶，则需深入CT检验，明确是否为骨转移对ECT扫面一场患者，应针对可疑骨转移灶部位行CT（骨窗）及X线检验，以确认骨转移情况，并了解骨破坏严重程度有创性检验单发可疑病灶，且有条件活检患者，可考虑骨活检与ECT相同灵敏度，但在骨转移诊疗价值有待深入评定CT/X线PET/CT骨活检ECT第4页骨转移治疗级推荐1. 依据分类治疗标准决定全身抗肿瘤治疗 2. 骨改良药 ：唑来膦酸或伊班膦酸（1A

3、）地诺单抗（1B）其它膦酸盐类药品（1B）3. 手术治疗 4. 局部放疗 第5页骨转移治疗标准1骨转移普通不直接组成生命威胁，治疗应以全身治疗为主，同时使用股改良药品，必要时可考虑局部手术或放疗。全身治疗方案需依据患者激素受体、HER2状态、年纪、疾病发展情况、是否合并内脏转移等综合考虑2激素受体阳性、病情发展迟缓、非内分泌原发耐药患者，可优先考虑内分泌治疗3ER 和 PR 阴性、术后无病间隔期短、疾病进展快速或激素受体阳性对内分泌治疗原发耐药者，若单发骨转移或合并无症状内脏转移患者，应优先考虑单药化疗4对需快速控制症状或合并有症状内脏转移骨转移患者可考虑联合化疗5对 HER-2 阳性骨转移患

4、者治疗标准与其它部位转移患者相同，应优先考虑抗 HER-2 治疗第6页骨转移局部治疗骨改良药唑来膦酸、伊班膦酸、帕米膦酸二钠、氯膦酸二钠、地诺单抗局部手术目的：解决神经的压迫，减轻疼痛，恢复肢体功能，从而改善患者生活质量方式：单纯内固定术、病灶清除加内固定术、病灶切除加人工关节置换术、脊髓受压后的减压及脊柱稳定性的重建术局部放疗目的：缓解骨疼痛、减少病理性骨折的危险方式：体外照射与放射性核素治疗第7页骨转移患者病理性骨折风险Miriels评分系统评分123转移灶部位上肢下肢股骨转子疼痛程度轻度中度重度影像表现成骨为主混合性溶骨为主皮质类及范围2/3依据Miriels评分系统预计病理性骨折风险和

5、手术提议7分：10%骨折风险，不提议手术8分： 15%骨折风险，能够考虑固定或观察9分： 33%骨折风险，提议预防性固定手术10分：50%骨折风险，提议预防性固定手术Miriels H. Clin Orthop. 1989;(249): 256-264第8页骨改良药使用注意事项使用前注意患者电解质水平，重点关注血肌酐、血清钙、磷酸盐、镁等指标 ；长久使用双膦酸盐联合治疗时应每日补充钙和维生素 D （钙 1200-1500mg/d 及维生素 D3 天天 400-800IU ）；严重肾功效不全（肌酐去除率 30ml/min） 患者，应依据不一样产品说明书进行剂量调整或延长输注时间；少数患者在长久使

6、用双膦酸盐后有发生下颌骨坏死风险，所以使用双膦酸盐前应进行口腔检验，进行恰当预防性治疗 。第9页骨改良药停药指征 使用中监测到不良反应，且明确与骨改良药品相关； 治疗过程中出现肿瘤恶化，出现其它脏器转移并危及生命； 临床医生认为有必要停药时； 经过治疗后骨痛缓解不是停药指征。第10页中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( )乳腺癌脑转移诊疗指南第11页脑转移临床表现颅内压增高表现：如头痛、呕吐、视神经水肿、癫痫等脑膜刺激征颅神经受累颅内压增高脑转移脑实质脑脊膜第12页脑转移诊疗基本标准头颅增强MRI检验，对微小病灶、水肿和脑膜转移较增强CT敏感，应作为脑转移诊疗首选影像学检验方法。有头

7、颅MRI检验禁忌患者可行增强CT检验。PET/CT能够反应肿瘤及正常组织代谢差异，有利于肿瘤诊疗，不过对小脑转移灶不敏感。临床应结合头颅MRI或增强CT扫描。有中枢神经转移症状，但MRI/CT未发觉颅内占位病变者，应行腰穿检验，不但能够测脑脊液压力，还应对脑脊液进行常规、生化和细胞学检验。但颅高压患者进行脑脊液检验，需慎重脑疝发生。第13页乳腺癌脑转移GAP评分（breast cancer graded prognostic analysis）评分00.51.01.52.0RTOG预后评分KPS506070-8090-100-分子分型TNBC-HR阳性HER2阳/HR阴HER2阳/HR阳年纪6

8、0岁60岁-RTOG预后评分后MDACC再评定KPS506070-8090-100-分子分型TNBCHR阳性HER2阳/HR阴HER2阳/HR阳-年纪5050-病灶数31-3-RTOG：肿瘤放射治疗组（Radiation Therapy Oncology Group）MDACC：（MD Anderson Cancer Centre） 第14页GAP评分与预后RTOG：肿瘤放射治疗组（Radiation Therapy Oncology Group）MDACC：（MD Anderson Cancer Centre） RTOG评分总生存（月）MDACC评分总生存（月）0-1.03.40-1.02.

9、61.5-2.07.71.5-2.09.22.5-3.015.12.5-3.029.93.5-4.025.33.5-4.028.8第15页脑转移治疗基本标准乳腺癌脑转移总体治疗标准，应该在充分评定全身情况前提下，优先考虑针对脑转移手术和或放疗，同时合理联合全身治疗。主要治疗伎俩包含手术、放疗、药品治疗和对症支持治疗。放疗主要包含全脑放疗（whole brain radiotherapy, WBRT)和立体定向放疗(stereotactic radiotherapy, SRT)。治疗目标是治疗转移病灶、改进患者症状、提升生活质量，最大程度地延长患者生存时间 。第16页脑转移治疗分层I级推荐II级

10、推荐13个脑转移病灶1. 颅外疾病控制好，KPS60分（1）手术切除（1A），术后残腔部位进行SRS（2）因为缺乏生存获益数据，且有神经认知障碍风险，手术或SRS治疗后，不常规推荐全脑放疗2. 颅外疾病控制差，KPS评分低考虑全脑放疗或支持治疗（1）直径3-3.5cm病灶，考虑SRT（1B）（2）不能手术病灶，考虑SRT（1B）（3）HER2阳性患者，能够考虑药品治疗（2B）3个脑转移病灶全脑放疗或SRT治疗HER2阳性患者，能够考虑药品治疗（2B）脑膜转移放射治疗（1A）鞘内注射（2B）SRT:立体定向放射手术第17页脑转移局部治疗手术单发病灶效果好适合位置浅，轻易切除脑转移灶能够取得病理结

11、果处理放疗后水肿需结合术后放疗全脑放疗针对多发转移灶降低复发，预防其它新发脑转移对伽马刀治疗后周围亚临床灶补充开放血脑屏障，有利于进入SRT局部控制率可达 98%适用范围广不良反应轻，缓解症状快可单用，也可与全脑放疗联用或用于全脑放疗后再复发治疗SRS:立体定向放射手术第18页脑转移药品治疗化疗或靶向治疗可能有效药品包含：卡培他滨、拓扑替康、替莫唑胺等HER2阳性患者可考虑拉帕替尼联合卡培他滨有症状脑转移需对症处理颅内高压地塞米松、甘露醇有症状放射性脑坏死贝伐珠单抗可预防性抗凝治疗不推荐预防性抗癫痫治疗第19页中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( )循环肿瘤标识物第20页淋巴转移 C

12、TC是从肿瘤病灶脱离并播散到血液中肿瘤细胞，数量极少，但提醒了体内肿瘤存在；其向血液播散可能在癌症早期就已出现，所以提醒了转移可能；CTC是体内除原位肿瘤以外细胞起源，可在损伤最小情况下获取细胞样本（液体活检），提醒肿瘤病灶分子信息循环肿瘤细胞（CTC）第21页CTC捕捉技术发展与优化技术机制代表平台捕捉抗体选择肿瘤表面特有抗原（如EpCAM）Cellsearch微流控CTC-chip高通量成像扫描移动细胞Epic物理特征依据细胞不一样密度、大小或其它划分物理过滤、密度梯度、光声控、微流控等功效特征不一样细胞有不一样蛋白分泌、迁移特征EPISPOT 白细胞洗脱利用抗原识别洗脱白细胞微流控CTC

13、-iChipNature reviews Cancer, ,14(9):623-631.生物特征物理特征结合体第22页CTC计数分析共入组294例转移性乳腺癌患者分别在全身治疗前、第一次随访及第二次随访进行CTC检测研究终点：OS、PFSCTC是转移性乳腺癌患者独立预后因子Jiang et al., Annals of Oncology ()ACBA：治疗前CTCB：第一次随访C：第二次随访第23页CTC与乳腺癌疾病分期第八版美国癌症联合委员会AJCC肿瘤分期指南CTC作为一个新M分期（远处转移）标准，作为cM0（i+）出现在M0和M1之间第24页CTC表面标志物分析入组101例组织HER2+

14、 mBC患者，在新抗HER2治疗前7天内进行CTC HER2表示检测（CellSearch）。探讨组织和CTC HER2状态异同，以及CTC HER2状态对组织HER2阳性mBC患者抗HER2治疗预测价值。HER2阳性CTC患者HER2阴性CTC患者HER2状态在CTC上和原发灶上不一样，且CTCHER2状态能够预测接收HER2靶向治疗预后情况。Zhang and Jiang et al. BMC Cancer ()CTC HER2可预测HER2靶向治疗预后情况第25页医学发展经验医学循证医学精准医学CTC发展历程CellSearch单细胞测序CTC数目能够反应患者等预后，数目改变能够预测疗效

15、1869年CTC检测分子表型能够提供肿瘤信息，并揭示肿瘤演进利用CTC进行单细胞测序首次从尸检中发觉CTC“种子和土壤”假说，成为CTC发展主要支撑第26页起源：坏死、凋亡肿瘤细胞或是肿瘤细胞分泌外排体。长度：非常固定几个片段，大约为60-110bp1，2；主要以核小体形式释放入血。半衰期：2小时含量：约占整个循环DNA1%，甚至只有0.01%。1、 Curtis C, et al. Nature ;486:346-52.2、 Umetani N, et al. J Clin Oncol ;24:4270-6.循环肿瘤DNA(ctDNA)第27页ctDNA的获得是非侵入性的，通过抽取少量血液，

16、即可提取到ctDNA半衰期仅为2h，反应当前疾病状态ctDNA可以用来追踪微小残留病灶，为复发提供线索敏感性，特异性高，能够检测到组织标本检测不到的肿瘤突变无创实时早期精准循环肿瘤DNA优势第28页NGS 提醒内分泌治疗耐药机制帮助ER/PR阳性患者找到新治疗靶点Am Soc Clin Oncol Educ Book. ;35:e40-54.第29页NGS 探索曲妥珠单抗耐药机制帮助HER2阳性乳腺癌患者找到新治疗靶点J Carcinog. ;10:28.曲妥珠单抗耐药机制曲妥珠单抗作用机制第30页NGS 三阴性乳腺癌找到可能治疗靶点Clin Cancer Res. Feb 15;20(4):

17、782-90.第31页中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南 ( )人工智能第32页AI+医学影像（人工智能技术应用与影像学评定）放射组学（radiomics）过程： 1）获取图像； 2）标定感兴趣体素；3）区分体素，并建立3D模型；4）提取、处理（qualify）体素特征；5）使用这些数据建立数据库，利用数据挖掘来建立分类模型从而预测结果。Gillies, R.J et al. Radiology, .278(2): p. 563-77.第33页G. Lee et al. / European Journal of Radiology 86 () 297307纹理分析直方图显示，肺部浸润

18、性腺癌（左）与原位癌（右）差异智能影像 肺部结节诊疗 第34页用放射组学特征预测进展期非小细胞肺癌疗效，在127例非小细胞肺癌患者行放化疗后提取了15个放射组学特点来预测病理反应，放射组学特点优于传统影像学特征（肿瘤体积和直径）。这项研究表明放射组学比传统影像学更能为临床提供有价值预后信息。Coroller, T.P., et al., Radiomic phenotype features predict pathological response in non-small cell lung cancer. Radiother Oncol, 放射组学用于肿瘤预测疗效第35页肿瘤精准治疗：患

19、者为中心全程管理疾病管理： 肿瘤发生发展和治疗过程中展现出时空异质性患者管理： 不一样患者遗传信息和基因变异不一样造成肿瘤发病、治疗和预后不一样信息管理： 从医生角度提炼整合患者信息，精准诊疗，精准预防和精准治疗Clinical Oncology临床肿瘤Genomics&Information基因组学和信息Pathology病理Bioethics伦理Clinical Genetics临床遗传学Patients患者No Diagnosis No TreatmentNo pathology No cancer第36页智能病理 需求和机会 肿瘤病理学发展三座大山临床需求：准、快、高 分类治疗发展对基

20、本病理学和分子病理诊疗提出更高要求，病理诊疗 规范化程度还不能满足临床需求。人才匮乏，水平不齐 全国职业医生不足万人，人才缺口巨大，病理诊疗价值没有充分表达，严 重制约行业发展。依赖经验，不易定量 肿瘤病理诊疗主要还是依赖经验对HE切片形态学认识，主观评定重复性 差，切片质量参差不齐。新型分子指标开发应用多依赖有药可供企业。 第37页智能病理机会科技快速发展，人工智能已逐步利用于各个行业，病理诊疗也是其中之一，包含细胞学初筛、良恶性判别、形态定量分析、组织学分类。自动组织病理诊疗系统在许多肿瘤良恶性、组织分类及预后判断有价值（肺癌、乳腺癌、神经母细胞瘤、淋巴瘤、食道癌前病变等）。临床治疗需要几乎 “绝对正确” 是非判断，而且还要了解： 肿瘤大小、切缘、 TILs、 组织学