静脉输液治疗质量管理素材

1、静脉输液治疗质量管理妇科 刘欢-1-4第1页输液治疗工作内容治疗方案评定病人情况评定穿刺部位选择穿刺工具选择正确准备穿刺部位正确应用输液工具静脉通路护理维护及管理第2页静脉输液治疗质量管理1.输液路径及工具分类2.血管通道评定及选择3.应用A-C-L导管维护4.穿刺部位护理和维护5. 输液微粒防范第3页依据导管置入血管类型：外周静脉导管中心静脉导管依据导管长度：短导管:20cm头皮钢针 2-4 Hours留置针 72Hours中等长度导管 2-4 WeeksPICC 1 YearCVC 2-4 Weeks输液港 1-5Year头皮钢针 ！输液路径及工具分类第4页第5页静脉输液治疗质量管理1.输

2、液路径及工具分类2.血管通道评定及选择3.应用A-C-L导管维护4.穿刺部位护理和维护5. 输液微粒防范第6页血管通路规划从静脉治疗伊始，就应该为病人制订一个完善血管通路规划来满足他治疗需求。而且这个规划应该伴随病人治疗进展定时进行再评定和进行必要调整。第7页选择血管通道评定内容病人疗程病情药品.血管情况.经济情况.治疗地点.生活方式.治疗连续 时间.用药方式.诊疗.复杂治疗.疾病进展趋势.PH值.渗透压.腐蚀性.刺激性第8页合理选择输液工具标准穿刺工具种类穿刺导管材料穿刺导管型号目标：考虑穿刺后并发症，使插管时较小血管创伤；确保充分血液稀释。INS标准：在满足治疗需要情况下，尽可能选择最细、

3、最短导管。同时考虑患者年纪、静脉局部条件、输液目标和种类、治疗时限及患者活动需要。第9页药品评定PH值正常人血液PH值=7.35-7.45PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小PH 9为碱性，PH4为酸性临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂细胞接触PH4液体时10分钟后死亡细胞接触PH小于2.3大于11液体时很快死亡高刺激性、发疱性药品也应选取中心静脉器材输液第10页药品及溶媒pH值葡萄糖 3.25.5 5%GNS 3.55.5NS 4.57.0 复方氯化钠 4.57.0含Ca2+乳酸林格 6.07.0 含Ca2+灭菌注射用水 5.07.0 含Ca2+碳酸氢钠注射液 7.58.5

4、钾 4.0环丙沙星 3.3-4.6多巴胺 2.5-4.5第11页渗透压是描述溶液中颗粒数量渗透压影响血管壁细胞水分子移动血浆渗透压为240-340mOsm/L低渗溶液 340mOsm/L如10%葡萄糖、20%甘露醇全部高渗药品都应使用中心静脉器材完成输液渗透压与静脉炎关系第12页渗透压与细胞体积低渗 Hypotonic等渗 Isotonic高渗 Hypertonic第13页 渗透压越高，对静脉刺激越大高度危险 600mOsm/L中度危险 400-600mOsm/L低度危险 600mOsm/L药品可在二十四小时内造成化学性静脉炎 药品伴随配置溶液种类不一样，出现不一样渗透 压值渗透压第14页临床

5、惯用药品渗透压 药品 渗透压环磷酰胺 352长春新碱 6105-FU 650氨基酸 800甘露醇 10985%碳酸氢钠 1190低分子右旋糖酐 50%葡萄糖 2526第15页导管选择 外周导管护士应该依据治疗方案、治疗时间长度（通常为少于 1 周治疗）、可用外周血管通路置管位置、诊疗、装置已知并发症和置管人员地经验来选择外周静脉-短导管；不宜于使用外周静脉-短导管治疗包含：连续发泡剂治疗，肠胃外营养，PH 值小于 5 或者大于 9 补液、渗透压超出 600mOsm/L 液体。输注化疗药品禁止利用钢针注射 头皮钢针使用应该仅限于短期或单剂量给药！第16页导管选择 中等长度导管对预期连续 1-4

6、周治疗，护士应该考虑选择外周静脉-中长导管；中长导管能够用于补水、静脉输液、疼痛药品和一些抗生素静脉给药；不宜应用中长导管治疗包含：连续腐蚀性药品治疗；肠胃外营养；PH 值小于 5 或者大于 9 液体或药品；渗透压超出600mOsm/L 药品；第17页导管选择 中心静脉导管使用中心血管通路装置来给予短期或者长久、连续或者间歇静脉输液给药 （如抗肿瘤药品、连续腐蚀性药品或已知刺激性药品、胃肠外营养，各种抗生素、以及许多 PH 值小于 5 或者大于 9 液体或药品，以及渗透压超600mOsm/L 液体或药品）；中心静脉导管末端应该终止在中心血管系统中，如上腔静脉或下腔静脉。透析用导管末端应该位于右

7、心房；第18页穿刺部位选择穿刺部位选择应包含以下方面评定：患者身体情况、年纪、诊疗和并发症；置管部位血管条件；穿刺部位周围情况；预期穿刺部位皮肤条件；静脉穿刺和置管史；输液治疗类型、连续时间患者意愿第19页穿刺部位选择 外周导管穿刺部位选择应通常从上肢远端血管开始；穿刺部位选择应通常从非惯用手臂开始；穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸拇指/手指成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管常规部位选择穿刺部位应避开接收乳腺手术清扫腋窝淋巴结、接收放射治疗，或淋巴水肿上肢末端，或脑血管意外后患肢对于成年患者，可用于考虑放置外周导管血管主要分布在上肢背侧和内侧面；

8、要避开距离手部大约 4-5 英寸侧表面，防止产生疼痛和对桡神经损害 。对于儿童患者，首先考虑血管位于手部、前臂、 肘前，腋以下上臂；对于幼儿和学步期小儿若无可用静脉，能够考虑头皮、足部和手指血管。第20页穿刺部位选择 中心静脉导管CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；PICC置入穿刺部位选择：可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱静脉。对于新生儿和儿童患者，其它可选择部位还包含：颞静脉、头部耳后静脉、下肢大隐静脉穿刺部位选择应该避开触诊疼痛区域选择穿刺部位应避开接收乳腺手术清扫腋窝淋巴结、接收放射治疗，或淋巴水肿上肢末端，或脑血管意外后患肢第21页治疗考虑原因外周静脉疗法 中心

9、静脉疗法等渗溶液240-340mOsm/L 渗透压极端600mOsm/L正常PH值5或9 PH值极限10%葡萄糖 10%葡萄糖非刺激性 刺激性药品非发泡剂 发泡剂第22页注：静脉情况 表示外周静脉情况 良好 表示外周静脉无法 穿刺静 脉 穿 刺 工 具 合 理 选 择配 置疗 程静脉情况医院输液家庭护理输液工具输液工具选择评定标准STEP1STEP4STEP3STEP24weeks10%GSTPN10days4weeks2-4weeks1Year600mOsm/L刺激药品化疗药品400-600mOsm/L400mOsm/L治疗方案算渗透压值,查 药品手册若多组药品参 考最大值123264273

10、72522241颈内CCVA Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV2.穿刺感染危险性评定 多腔导管单腔导管 CCVATunneledPICC/MidlinePortIV3.免疫力、皮肤完整、穿刺点输液工具病人当前穿刺工具穿刺频率治疗方案改变多路液体单腔或多腔家庭病房病人条件、人员配置、支持等费用导管费用及穿刺费护理及日常维护费用并发症（可能）造成费用第23页静脉输液治疗质量管理1.输液路径及工具分类2.血管通道评定及选择3.应用A-C-L导管维护4.穿刺部位护理和维护5. 输液微粒防范第24页导管选择及维护不妥所造成危害是巨大A-C-L导管维护标准是降低导管留置相

11、关并发症最正确实践方案第25页A- Assess导管功效评定C- Clear 冲管L- Lock 封管导管维护最正确实践标准：ACL流程可有效预防输液相关并发症第26页A- Assess the function of the catheter 导管功效评定（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C- Clear 冲管L Lock 封管A-C-L流程第27页抽回血-每次输液治疗前穿刺期间-评定导管是否已被恰当放置留置期间-评定导管是否通畅及导管功效抽回血困难？无回血-导管功效部分或全部丧失观察输液速度冲、封管是否困难Assess-导管功效评定第28页A- Assess导管功效评定C- Clear 冲

12、管：将导管内残留药液和血液冲入血管L Lock 封管A-C-L导管维护最正确实践标准第29页美国INS指南维持通畅防止药品间反应 药品间存在配伍禁忌药品沉淀在导管内形成堵塞输液期间、输液结束后冲管C-冲管目标保持导管通畅躲避药品配伍禁忌第30页正压、脉冲式冲管涡流形成-最正确冲洗导管效果C-冲管方法静脉推注层流脉冲式冲管-湍流第31页并发症导管堵塞血液凝结药品沉积CRBSI机械阀TPN/ 输血未充分、规范冲管后果第32页A- Assess导管功效评定C- Clear 冲管L- Lock 封管：输液完成或在两次间断输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。A-C-L导管维护最正确实践标准第33页经

13、过对应手法，给予导管正压，确保留置导管内充满封管液，无药液或血液残留保持导管性能良好功效、通畅封管方法-正压封管第34页针尖斜面保留在肝素帽内，当推注封管液剩下0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针 速度。正压封管-无小夹子+肝素帽第35页推封管液至剩下0.5ml-靠近穿刺点夹闭小夹子-分离注射器或冲洗器正压封管-小夹子+无压输液接头第36页推封管液至剩下0.5ml分离注射器或冲洗器-靠近穿刺点夹闭小夹子。正压封管-小夹子+正压输液接头第37页患者安全问题 预防气体栓塞维持导管腔内正压效果，预防血液回流至管腔断开或者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等夹闭导管夹意义-小夹子或拇指夹

14、第38页不论应用一腔或多腔均需每腔进行维护第39页不但仅是导管维护流程识别、判断、甚至处理导管留置相关并发症护士人人需要掌握第40页重PICC、CVC、Port，轻留置针大部分医院，留置针应用仍占主导地位临床一线护士能完整复述ACL流程者所占比重不理想临床实际-导管维护主体流程：C-L或L第41页第42页导管留置常见并发症常见并发症感染性（CRBSI）非感染性（静脉炎，渗出/组织坏死，堵管）第43页CRBSI定义 留置有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发烧（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其它明确感染源。感染性导管并发症-CRBSI第44页

15、外因能够躲避或控制内因部分能够躲避或控制外在原因导管相关原因：材质、附加装置、留置时间操作相关原因：穿刺部位、无菌操作规范、置管熟练程度其它原因：消毒液污染等内在原因年纪免疫功效：导管感染与免疫功效呈负相关其它部位感染经血流移行医生内因：依法、规范行医！第45页造成CRBSI污染源病人皮肤医务人员手导管输液接口污染（长久留置导 管）穿刺部位污染（短期留置导管）其它位置感染：疖、痈等输注液体污染第46页非感染性-输液并发症第47页化学性静脉炎原因：药品及溶液刺激相关原因：1. PH值:82.渗透压:600mosm/L3.血液稀释不充分*输液速度过快 *小静脉VS粗导管4.留置时间长5.异物带入-

16、消毒剂、滑石粉等6.刺激性药品输注后没有进行充分冲管第48页渗出/坏死原因：药品进入血管外所致相关原因：1.钢质穿刺针/导管材料过硬-刺破血管2.固定不良-导管滑脱、移动 3.关节部位穿刺4.穿刺相关原因-进针过快、带引导针送管5.药品刺激性-通透性 第49页渗出/坏死相关原因：6.栓塞形成，造成液体从穿刺点溢出7.老龄患者 *皮肤弹性差，皮下组织松驰，致固定不良，导管重复移动，穿刺点微小窦道形成。 *静脉弹性，穿刺点闭合不良8.穿刺点上段存在未愈合穿刺点9.穿刺局部松弛，隐秘性渗出 第50页堵管-导管腔内堵塞原因血栓性药品沉淀机械性CDC指南：关于导管相关性感染指南指出预防导管相关血栓是减C

17、RBSI另一个有效路径。肉眼可见血栓第51页管内血栓纤尾血栓附壁血栓纤维蛋白鞘第52页导管表面纤维蛋白鞘形成条件穿刺时皮肤组织粘附在导管表面导管壁出现蛋白带第53页纤维形成血小板与血细胞依附、聚集在蛋白带上纤维网状形成4小时内形成约1mm导管内壁及外壁都有纤维蛋白鞘可能形成袖套状或为血栓形成提供基础WBCPlatelets第54页包裹性血栓组织学上看,纤维蛋白鞘和血栓是不一样层依赖患者凝血情况血栓数天内会发生在纤维蛋白层上导管内壁血栓一样葡萄球菌易吸附纤维蛋白层，可能造成CRBSI第55页药品沉淀原因两种或各种不相容药品/液体药品PH值改变管内沉淀形成脂肪乳沉积管壁内蜡状沉淀第56页机械性原因

18、外周/ 中长导管 导管打折 静脉瓣 静脉痉挛 输入较冷液体(输血) 输液袋滴空后出现压力改变中心静脉导管导管移位 导管异位第57页第58页标准和指南CDC强烈勉励使用预充式导管冲洗器版肿瘤门诊患者静脉治疗指南，要求使用预充式导管冲洗器JCAHO 一次性使用导管冲洗器是降低院内感染最主要策略第59页使用预充式导管冲洗器能够显著缩短操作时间，节约护理工作时间（7.9秒 vs 28.4秒）同时显著降低常规操作及正常工作环境中总感染发生率。（10%3.3%）预防针刺伤发生第60页BD 福徕喜 预式导管冲洗器螺口顶端设计无针连接 防止针刺伤活塞锁止环设计阻止冲洗液进入非无菌区域 防止冲洗液污染预冲冲洗液

19、消除手工配制中污染降低院内感染发生率制药等级原料终端灭菌水平冲洗液防止手工配制冲洗液副作用第61页定时使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路标准：何时冲管：每一次输液之前，作为评定导管功效一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，方便将输入药品从导管腔内去除，预防不相容药品之间接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该封管以降低血管通路装置阻塞发生危险第62页冲封管实践标准首选单次使用小剂量装&预充式注射器；最小剂量要求：管腔内容积2倍；PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml：外周留置针容积（20ml）*2=2.20ml：对于采血或者输液而言，可能需要更大容量冲洗液。第63页冲

20、封管实践标准注射器选择标准：注射器大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强型号；标准3ml注射器产生压强=55 p.s.l标准10ml注射器产生压强=19.75 p.s.l提议使用10ml管径注射器用于冲封管。第64页冲封管实践标准对于新生儿患者，因为其药品代谢和排泄生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂；成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管；外周导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水Port ：100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水当药品与生理盐水不相容时，应

21、该先使用5%葡糖糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管。因为葡糖糖可为生物被膜生长提供营养，所以应该将去冲洗出管腔。SASH或SAS冲管方法能够确保药品与肝素或其它药品不相容时也不会混合。S=Saline S=生理盐水A=Administer medications A=输注药品S=Saline S=生理盐水H=Heparin(if using) H=肝素盐水第65页冲封管实践标准护士在给予药品和溶液之前，作为评定导管功效一个组成部分，护士应该抽回血。在给予药品和溶液之前，假如碰到阻力和/或者不能抽出回血，不能暴力冲洗导管。对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应慎重，倘若使用，提议从术后第

22、4天到第14天或者一直到停用肝素盐水为止，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素造成血小板降低症发生。第66页小结冲封管实践标准A-C-L是导管维护金标准评定判断导管功效是否健全；冲洗防止药品间相互作用，保持导管功效健全；封管正确封管手法+适当封管溶液+最终Lock=正压、有效、安全封管第67页第68页静脉输液治疗质量管理1.输液路径及工具分类2.血管通道评定及选择3.应用A-C-L导管维护4.穿刺部位护理和维护5. 输液微粒防范第69页输注装置更换连续输注（脂质、血液或者血制品除外）基本和次要输液装置需要96个小时更换一次；连续输注定义：不间断，输注装置不脱开。基本间歇式输液装置应该每 24

23、个小时更换一次。疑似污染或当该产品或者系统完整性受损时，应马上更换。一旦与外周血管通路交替使用，或放置一个新中心血管通路装置，应更换输液装置。在更换输液装置同时，也要更换输液装置附加装置。全部输液装置都应是螺口连接（luer-lock），以确保安全连接第70页血管通路穿刺点维护和更换敷料 可用于穿刺部位皮肤消毒有：酒精、洗必泰、络合碘、碘酊。能够单方或复合制剂；可单独使用或合并使用。 小于1000克婴儿不推荐使用洗必泰 推荐使用洗必泰溶液作为首选皮肤消毒剂 ,也可使用碘酊、聚乙烯吡咯酮碘和70%酒精。对于年纪小于2个月婴儿，不提议使用洗必泰。（） 若患者轻易出汗、穿刺部位有渗出或渗血，使用纱布

24、敷料优于TSM（） 能够在中央血管通路装置外使用含洗必泰敷料作为预防导管相关血流感染办法。（）第71页敷料更换无菌敷料应用于全部血管通路装置；假如敷料完整性受损或者变得潮湿、有渗出液或血液、存在穿刺部位感染症状和体征时，应马上对穿刺部位进行护理和更换敷料。透明半透膜敷料（TSM）应该每5-7天更换1次；纱布敷料应该每2天更换1次。透明敷料之下放置纱布敷料应被视为是纱布敷料，应每2天更换一次。应透过完整敷料天天仔细观察或者触摸导管与皮肤连接处有没有触痛。第72页PICC、CVC更换敷料频率：置管后48小时内每5-7天一次（日常）敷料松动或潮湿时随时更换方法: 撕-自下向上拆除原有敷料 贴-以穿刺

25、口为中心,自然贴放撕贴膜：“0”角度和“180”角酒精、碘伏消毒皮肤（导管防止用酒精消毒注意贴膜下导管一直处于无菌范围内 第73页预防感染 置入中心静脉导管时，应该使用以偱证为基础一系列干预办法：手卫生使用最大无菌屏障预防办法（口罩、无菌隔离衣、帽子、无菌手套、护目镜和能覆盖全身孔巾）含葡萄糖酸洗必泰使用（作为皮肤杀菌剂）穿刺点最正确选择必须每日检验中心静脉导管等，以降低CRBSI. 护士应该降低对整个输液系统全部组成部件操作（比如：给药装置连接处，导管接口处）第74页导管拔除外周导管当任何一个患者主诉有与外周静脉短导管相关不适或者疼痛时，应该拔除该导管；假如怀疑存在导管相关性血流感染，应在拔

26、除导管之后考虑对导管进行培养；假如发泡剂药品已经渗出，在导管拔除之前，应明确治疗办法，同时护士应该从导管中抽出残留药品；护士不应该常规更换儿童患者外周静脉短导管。第75页导管拔除中等长度导管对于中长导管保留时间尚无充分偱证数据表明，提议不超出4周，不过需要评定个体情况作出对应判断，护士应该依据以下原因来判断是否需要延长留置时间，包含（但不但限于）：治疗连续时间和类型、外周血管情况、导管所处静脉条件、皮肤完整性以及患者情况；假如超出了中长导管适应症，应及时拔除，换用适当输液工具，不可强行使用以免造成不可逆转并发症；假如怀疑存在与导管相关并发症，应在对患者进行评定，在护理团体协作处理不成功时，应拔

27、除导管；当任何一个患者主诉有与导管相关不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评定，并实施恰当护理干预，假如干预办法不成功，应该拔除导管。第76页导管拔除中心静脉导管每日对中心静脉导管进行评定，当不再需要马上拔除，这是已知能降低中心静脉导管感染危险主要办法。假如怀疑存在与导管相关并发症，应在对患者进行评定，在护理团体协作处理不成功时，应拔除中心静脉导管；当任何一个患者主诉有与导管相关不适或者疼痛时，应该对患者和导管进行评定，并实施恰当护理干预，假如干预办法不成功，应该拔除导管。当无中心静脉治疗适应症时，应该考虑更换成外周静脉短导管： 中心静脉通路并发症通常比较严重，且发生频率高。第77页导管拔除中

28、心静脉导管PICC/CVC疑有污染，出现不能处理并发症或治疗结束时应立即拔出；拔管前严格消毒，拔出导管不得再次送入血管；轻轻地、迟缓地顺势将导管拔出，拔管时不要用力；拔管时注意预防空气栓塞，指压法压迫穿刺点直至止血；拔管后用无菌敷料覆盖，每二十四小时评定穿刺点直到该部位上皮形成。第78页更换肝素帽目标：降低潜在感染发生危险何时更换：每7天一次肝素帽松动或受损时每次经由肝素帽取过血后不论什么原因取下肝素帽后怎样更换：使用无菌技术打开肝素帽包装，用生理盐水预充一下肝素帽把原来肝素帽去掉消毒路厄氏接头外面连接新肝素帽牢靠固定肝素帽和连接处第79页取血目：取血标本用于实验室检查 特别需要下确认导管位置

29、方式：分离肝素帽方式经肝素帽方式注：由于经PICC取血会增加导管堵塞机会，也会有血液损失，所以除非必要，尽量避免经PICC采血第80页PICCCVC维护维护时刻输液前：用1020ml生理盐水冲管,确认导管通畅后再输液输液后：脉冲冲管正压封管。以连续脉冲方式注入20ml生理盐水，当剩下最终0.51ml盐水时，边直推注射器活塞边分离注射器。第81页PICCCVC维护维护时刻治疗中：脂肪乳、白蛋白、TPN、甘露醇或其它粘滞性液体前组速度快后组速度慢间隔：一定要手动冲管再接后一组输液，不能直接接其它液体或靠重力静滴方式总管！第82页维护注意事项：禁止使用小于10ml注射器冲管给药禁止将胶布直接贴于导管

30、上禁止将导管体外部分人为地移入体内、禁止将连接器打开后重复安装使用不能用于一些造影检验时高压注射泵推注造影剂不能用含有血液和药液混合盐水冲洗导管不能将导管兰色部分放在贴膜外，防止导管损伤后细菌进入体内第83页维护注意事项一定要手动脉方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管经导管抽血、输血、输注其它粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其它液体经常观察导管滴速，发觉滴速减慢时应及时查明原因妥善处理经常观察穿刺点有没有红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理第84页儿科患者（3Fr）导管维护指导与对成年患者维护步骤大致相同，只是有以下区分：在常规维护时使用3ml生理盐水（治疗间歇期每7天一次，每次静脉输液、

31、给药后）不论什么原因取血或输血后，或输注TPN等粘滞性药品后，马上使用6ml生理盐水冲洗此容积不能清洁肝素帽，肝素帽应于取血、输血后更换冲管速度不要太快，儿童对容量/压力快速改变很敏感第85页留置过程中观察置管口有没有红肿、液体渗出置管口有没有疼痛或硬结置管肢体皮肤情况体温有没有改变液体输入情况导管有没有滑入体内及脱出敷料情况定时测量上臂臂围住院期间每日观察，严格交班第86页预防机械性静脉炎导管与穿刺点重复移动换敷料时移动过大导管或过细静脉送管时崩皮不好送管速度过快微粒污染第87页健康宣传教育袖扣不宜过紧不能过分用力穿衣指导防止长时间压迫置管肢体第88页静脉输液治疗质量管理1.输液路径及工具分

32、类2.血管通道评定及选择3.应用A-C-L导管维护4.穿刺部位护理和维护5. 输液微粒防范第89页认识微粒第90页微粒种类第91页微粒起源1橡胶微粒： 穿刺胶塞造成2玻璃微粒： 切割安瓿而产生3塑料微粒：输注装置中存在4结晶体微粒：药品置放时间过久5. 毛絮、尘埃微粒：室内环境、过滤介质6. 脂肪微粒：脂肪乳剂乳化不完全7. 胶体微粒：添加药品产生微粒污染8. 炭黑微粒：药品生产过程中产生第92页微粒危害不溶性微粒进入人体内后,可随血液进行循环,引发血管内壁刺激损伤。血管壁正常状态发生改变,变得粗糙不光滑,引发血小板粘附,形成静脉炎。第93页第94页输液微粒预防 中国药典要求，100ml以上静

33、脉滴注用注射液中不溶性微粒，每1ml中含10m以上微粒不得超出20个，含25m以上微粒不得超出2个。输液微粒非人肉眼所能看见，因为人肉眼只能看见50m以上微粒。第95页输液过程中微粒防范选择良好制剂和输液用具改进输液环境注意配伍禁忌和现配现用改进安瓿切割和消毒使用正确抽吸方法穿刺方法和注射针选择手卫生第96页安瓿切割方法禁止用镊子等物品敲开安瓿；提倡使用“易折” 安瓿对“非易折”型安瓿割锯痕应小于颈段1/4周第97页安瓿消毒1只5ml安瓿，砂轮锯剖后用手掰开切割口时带有玻璃微粒3003000个。假如用酒精或碘伏棉签擦拭后再掰开，微粒污染降低1/4第98页正确抽吸药液抽吸药品时，安瓿不宜倒置，针

34、头应置于安瓿中间向输液瓶内加药或注射时，将针管垂直静止片刻，待其沉淀在针管内后再缓缓注入， 以降低污染禁止横卧注射器禁止重复使用一次性注射器第99页稀释药品在密闭无菌空瓶内抽吸空气药物稀释时溶解要充分现配现用针头插入瓶塞角度、次数、针头大小、注射器使用时间与污染程度相关第100页使用适当针头尽可能降低对瓶塞穿刺次数；选择适当、锐利小号针头；侧面开口针头有利于降低微粒产生；穿刺瓶塞时垂直进针改为斜角进针，可降低针头阻塞率和碎屑发生率；穿刺静脉一次不成功更换针头，防止把针头滞留微粒带入静脉。第101页使用输液终端过滤器普通终端滤器能滤过l0m以上微粒；精细终端过滤器能过滤3 m以上微粒；优质终端滤

35、器一次性输液器能够截留任何路径污染输液微粒。第102页输液前查对第103页谢谢！第104页说明书软袋不写字有专用溶媒抽回血不一定没漏碳酸氢钠冲封管小棉垫垫针座不是简单任务执行止血带也有不一样型号液体加药后2小时皮肤清洁再消毒，风干。输血、脂肪乳、白蛋白6小时冲一下管。第105页在美国出售留置导管不再使用乙烯和聚氯乙烯。这些材料含有不规则表面，有利于一些类型病原体黏附。 使用这些材料制成导管尤其轻易造成细菌定植和继发感染。 一些材料导管更易于血栓形成， 这个特征也可促进导管上细菌 定值和导管相关性感染 。 导管材质是静脉炎是否发生主要原因之一 导管选择导管材质 第106页静脉输液治疗质量管理大家

36、下午好！今天很高兴有机会和大家一起探讨静脉输液。我不知道大家是自愿来参加还是被安排来，可能很多护士都会认为不就是一个打针吗，天天在执行，有什么好讲。那我认为输液不但仅是一项技术，更是需要护士使用评判性思维一个流程。穿刺成功只是输液护理一小部分内容，选择维护管理预防并发症才是最主要。局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2，儿童大于体表面积5，属于四级医疗事故。我们国家81% 护士在静脉输液治疗上需花费全天75% 工作时间。超出80% 病人在住院期间，接收不一样形式静脉输液治疗，而且治疗往往连续到治疗结束。在许多发达国家，输液一直是医生迫不得已才使用“最终方式”。在美国，假如病人看不是急诊，医生

37、普通不会安排静脉输液。在美国人眼里，打吊瓶堪比一次小手术。医生不随便给病人输液主要基于四方面考虑: 输液比较轻易产生不良反应;易交叉感染;为了降低病人在用药时疼痛;防止病人产生抗药性。在美国，静脉输液由专职护士负责。普通护士需经过含有相关资质才能成为输液专职护士，需具备不少于2年临床护理经验和最少1年临床输液治疗经验;并经过9个科目标考试，方可取得由静脉输液护士认证学会颁发静脉输液专职护士资格证。1628年，英国医生哈维发觉了血液循环，认识到血液运输作用，从而奠定了静脉输液基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药品注入狗静脉，为历史上首例注入血流行为。1832欧洲一次瘟疫

38、流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。1964年，美国BD企业创造了第一代静脉留置针。1972年，美国成立静脉输液学会。80年代中国开始应用静脉留置针。静脉输液工具改变：无针密闭输液针头。INS在肯塔基州路易维尔市盛大推出了新操作标准。参会国多达13个国家地域中国是除美国本土以外参会人员最多国家。美国输液护理学会（INS）是全球输液治疗权威，专门制订输液标准、提供专业教育、提倡输液新技术并研究护理效果，其中一个主要使命是发展和推广标准试行，从而促进输液护理水平提升。1、住院患者钢针零容忍2、千万别认为有回血就没有渗漏3、配制封管液保留时间2小时4、碳酸氢钠冲管20毫升5、血、脂肪乳、白

39、蛋白6小时冲一次6、人体毛细血管直径7-12UM7、输液时疼痛就是静脉在损伤说明书、有专用溶媒软袋不写字抽回血不一定没漏小棉垫垫针座不是简单任务执行皮肤清洁再消毒，风干。第107页中国家标准准制订 第108页溶媒选择不妥引发不溶红霉素乳糖酸盐，可溶于水，在水中稳定，但在生理盐水中溶解不良，假如直接用生理盐水溶解，则可生成胶状物。所以需先加水溶解，再加到其它液体中。阿奇霉素也类似。有些带有专用溶媒：硫普罗宁（5%碳酸氢钠溶液），洛赛克（枸橼酸），甲强龙（苯甲醇溶液）。第109页药品说明书配制方法和溶媒选择以说明书为依据。说明书没指定溶媒可选取常规溶媒，但要符合药学规律。药品间配伍多数没在说明书中

40、，应建立电子版配伍相容性手册。输液管选取极少有在说明书中，不清楚时尽可能不用聚氯乙烯。第110页 不一样部位血管回血流量手背及前臂静脉 1-95ml/分肘部及上臂静脉 100-300ml/分锁骨下静脉 1-1.5L/分上腔静脉 2-2.5L/分第111页对不溶性微粒研究1955年，Bruning依据201例试验结果首先提出：纤维在输液过程中进入人体会造成肺部肉芽肿；1965年，Adams作出首例因为输液中微粒增多而造成肾动脉栓塞报导； 1970年，Brown提出：假如青霉素、氯化钾、维生素等注射类药液浓度过高，会刺激血管，引发深层静脉炎、缺血、水肿等 病状；第112页对不溶性微粒研究1978年

41、，Flaum指出：纤维或塑料粉末经注射进入人体后，可在肺部和肾部沉淀，造成肺和肾大量肉芽肿，并可造成肺部 纤维化与癌变；1997年，中国同仁医院病例证实，微粒超标可直接造成病人在半小时内死亡；，Lee在一个曾进行40升输液患者肺部发觉5000多个肉芽肿。第113页 一、实践范围改变静疗护士注册护士静疗护理教授实践许可护士或职业许可护士护理辅助人员（非创伤性、辅助）医学辅助人员实践许可护士或职业许可护士注册护士静疗护理教授高级实践护士（经许可独立从业，处方权）第114页 与管道相连接注射与连接帽应为螺旋口式连接设计。 “安全理念” 全部附加装置应该用使用螺口连接，以确保安全连接。 连接在导管座或者通路装置上无针输液接头应该使用螺口连接，以确保安全连接。 使用酒精、洗必泰/含酒精洗必泰或碘酊彻底消毒。但没有确定最正确消毒技术或消毒时