型糖尿病的合理用药分析课件

1、韶关学院医学院药理教研室沈婕2型糖尿病的合理用药糖尿病诊治现状糖尿病检出率低对糖尿病的了解率低糖尿病知识更新不够治疗达标率低 发病情况目前在我国糖尿病患者约有5000万人，约占世界糖尿病患者总数的四分之一，并且还在以每年120万人的数目递增。WHO1997年报告，全世界糖尿病患者约亿人，预测到2025年将达亿人。 糖尿病患病率、致残率、病死率及总体健康程度已跃居非传染性疾病的第三位。据悉我国每年用于糖尿病及其并发症治疗的费用已达亿元。目前糖尿病已成为严重的公共卫生问题。2型糖尿病患者和非糖尿病患者心梗后5年死亡率的比较Herlitz J et al. Acta Med Scand. 1998;

2、224:31-38 心脑血管疾病 失明 尿毒 截肢 3倍25倍17倍5-7倍2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较糖尿病的诊断WHO(1999)标准:任意时间血糖11. 1 mmol/ L ;空腹血糖7. 0 mmol/ L ;口服糖耐量试验,2 h血糖11. 1 mmol/ L 。上述任何一条,日后复查仍符合任何一条，即可诊断为糖尿病。 药物治疗胰岛素Sir Frederick Grant BantingCharles Herbert BestJohn James Rickets MacLeod1965年9月17日，首次在中国人工合成胰岛素。这也是世界上第一个蛋白质的全合成。这一成

3、果促进了生命科学的发展，开辟了人工合成蛋白质的时代 。化学结构胰岛素是一种酸性蛋白质，分子量56KD，含51个氨基酸，组成 A和 B二条多肽链，中间有两个二硫键来 源1.猪、牛胰腺提取2.利用DNA重组技术人工合成胰岛素3.用苏氨酸取代猪胰岛素B链第30位的丙氨酸而获得人胰岛素4.胰岛素基因工程细胞替代治疗，重建患者的胰岛素分泌功能（异种胰岛细胞、细胞系、非胰岛细胞等）体内过程特点：1.po无效，须注射给药2.主要在肝肾被水解灭活3.有中、长效制剂(为混悬液)，不能iv。(一) 糖尿病 1 、 型糖尿病(IDDM)：为唯一治疗药物。常餐前半小时皮下注射。 2、其它各型糖尿病(1) 型糖尿病(N

4、IDDM)：经饮食和口服降血糖药治疗未能控制者。临 床 用 途(2).发生急性或严重并发症的糖尿病患者(3).合并重度感染、消耗性疾病、高热、妊娠等糖尿病患者 (4).纠正细胞内缺钾不良反应1.低血糖 多为用药过量,是最重要,也是最常见的不良反应 治疗: 轻者-喝糖水。 重者-给予 50%G.S. i.v. 预防：教会病人熟知反应，以便及早发现, 饮用糖水或摄食等。 2.过敏反应：牛胰岛素多见 处理：改用人胰岛素3.皮下注射部位红肿、硬结及脂肪萎缩4.胰岛素抵抗：(1).急性型：常因感染、创伤、手术、情绪激动等应激状态引起。需短时间内增加胰岛素剂量达数千单位。 (2).慢性型：指每日需用胰岛素

5、200U以上且无并发症者。此时换用其它动物胰岛素或高纯度胰岛素，并适当调整剂量常可有效。 产生了胰岛素抗体(AIRA)。体内抗胰岛素的物质增多。胰岛素受体数目减少。机制： 口服降血糖药口服降血糖药 1. 磺酰脲类 2. 胰岛素增敏剂 3 . 双胍类 4 .-葡萄糖苷酶抑制剂 5. 餐时血糖调节剂 磺酰脲类: 甲苯磺丁脲 ( D860 ，甲糖宁 ) 氯磺丙脲 (Chlorpropamide) 格列本脲 (Glibenclamide,优降糖) 格列吡嗪 (Glipizide) 格列齐特 (Gliclazide,达美康) 格列美脲 (Glimepride 格列喹酮 (Gliquidone,糖适平)一

6、胰岛素分泌促进药 体内过程 本类药物口服吸收快而完全，与血浆白结合率高90%，产生作用慢，维持时间长，在肝内氧化代谢，经肾排出。药理作用1、降血糖作用：对正常人和胰岛功能尚存的糖尿病人均有效，对胰岛功能完全丧失者无效。降血糖作用机制： 刺激胰岛细胞分泌胰岛素。 降低胰高血糖素的分泌 提高靶细胞对胰岛素的敏感性。药理作用2、抗利尿作用：氯磺丙脲可促进ADH分泌。3、影响凝血功能(抗凝血)： 格列齐特有此作用。应用胰岛功能尚存的型糖尿病且单用饮食控制无效者。尿崩症不良反应1.皮肤过敏(常见)2.胃肠反应3.低血糖： 老人、肝肾功能者易发生。二、胰岛素增敏剂（TZDs) -TZDs是80年代初研制。

7、环格列酮(Ciglitazone)曲格列酮(Troglitazone，TRG)罗格列酮(Rosiglitazone，RSG)吡格列酮(Pioglitazone，PIO) 统称噻唑烷酮类，或称格列酮类(G1itazones)作用机制: 激活过氧化物酶增殖物受体（PPAR）后，调节胰岛素反应性基因的转录, 提高和改善靶细胞对胰岛素的敏感性等。临床用途1、胰岛素抵抗2、型糖尿病 不良反应该药具有良好的安全性和耐受性,低血糖发生率低.副作用主要是嗜睡、肌肉和骨骼痛等.三、双胍类甲福明（Metformine,二甲双胍）苯乙福明（Phenformine，苯乙双胍）作用机制 对胰岛功能丧失者有降血糖作用，对

8、糖尿病人有降血糖作用。 1促进肌肉细胞对葡萄糖的摄取和糖酵解。-葡萄糖的利用 2降低食物的吸收及糖的异生，减少肝产生葡萄糖(抑制糖异生)。 -葡萄糖的来源应用：轻症患者尤适用于肥胖且控制饮食无效者。 不良反应：胃肠反应乳酸血症：苯乙福明易引起，尤其在肝功能不良者。很多国家已停用，国内用量较少，发生乳酸性酸中毒报导不多。四、-葡萄糖苷酶抑制剂 是一类新型口服降血糖药。 阿卡波糖 (Acarbose)伏格列波糖 (Voglibose) 降血糖机制： 抑制-葡萄糖苷酶而减慢水解产生葡萄糖的速度并延缓和减少葡萄糖的吸收，血糖峰值降低。临床用途适用于降餐后血糖。注意: 必须与头几口食物一起嚼咽才有效。如

9、果服药后很长时间才进餐则疗效差，甚至无效。 不良反应 主要为胃肠反应.五餐时血糖调节药瑞格列奈( Repaglinide ) 1998年作为“第一个餐时血糖调节药”上市。 作用机制：促进胰岛素分泌药 作用比格列本脲强35倍。口服吸收迅速，15分钟起效, 半衰期约为1小时。适用于型糖尿病。糖尿病的合理用药口服降糖药的指征空腹血糖：可用口服降糖药；30U/d增加一种口服降血糖药 糖尿病药物的选择肥胖患者:可选双胍类、糖苷酶抑制剂、餐时血糖调节剂或TZDs体重正常或消瘦患者:可选促胰岛素分泌剂或胰岛素; 空腹和餐后血糖都高者:可选磺脲类或双胍类.餐后高血糖为主者:可选用糖苷酶抑制剂、格列奈类。当空腹

10、血糖15 mmol/ L 时,可先用胰岛素,待血糖控制后改用口服降糖药. 肝功不全:禁用TZDs ,其他口服降糖药也要慎用;肾功不全者:可用格列喹酮、格列奈类;肝、肾功能均不全者:用胰岛素治疗。治疗程序 (1) 初诊肥胖或超重的2 型糖尿病： 饮食、运动和体重控制失败选不促进胰岛素分泌的降糖药(有心血管疾病危险因素者优先选用双胍类或TZDs ,餐后高血糖为主者也可优先选用糖苷酶抑制剂) 失败合用以上药物或加用胰岛素促分泌剂失败联用或换用胰岛素。治疗程序 (2) 初诊体重正常的2 型糖尿病：饮食、运动和体重控制失败首选胰岛素促分泌剂或糖苷酶抑制剂失败加用非胰岛素促分泌剂失败联用二甲双胍或联用及换

11、用胰岛素。 保存细胞对2 型糖尿病治疗的重要性 2 型糖尿病患者随着时间的推移胰岛细胞功能的逐渐丧失,血糖控制达标会越来越困难。TZDs（噻唑烷二酮,代表药文迪雅）对细胞有保护作用已得到了证实,新的治疗理念提倡早期使用TZDs 治疗,尤其提倡与其他降糖药早期联合使用。目的是为了改变糖尿病的自然病程,尤其是延缓其向终末期事件,特别是心血管疾病进展。2型糖尿病者早期使用胰岛素的意义保护和恢复细胞功能的有效措施,可快速减轻细胞负担,使其得到更好的休息,不但血糖可保持在满意的控制水平,而且细胞葡萄糖刺激的胰岛素分泌恢复或部分恢复。 适应证1型糖尿病、妊娠期糖尿病、特殊类型糖尿病均必须用胰岛素治疗妊娠糖

12、尿病的治疗要点(1)(1) 妊娠糖尿病具有餐后高血糖明显、空腹血糖偏低、易出现肾性糖尿等特点,常发生于妊娠中晚期,并可能合并其他类型的糖尿病,生产后6 周应重新复查确认其归属。(2) WHO 推荐的诊断标准:口服葡萄糖耐量试验空腹血糖7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 血糖7.8mmol/ L , 两点血糖中有一项达到或超过上述标准;(3)不推荐口服降糖药,通过胎盘,引起胎儿严重低血糖,并有致畸可能;妊娠糖尿病的治疗要点(2)(4)首选胰岛素:经饮食、运动控制后,空腹血糖 5. 8 mmol/ L 或餐后2 h 7. 8 mmol/ L 需加用胰岛素治疗。胰岛素用量可按血糖、孕周、体重的不

13、同使用孕期胰岛素用量孕周U/kg/d24-320.832-360.936-401.0产后减少妊娠糖尿病的治疗要点(3)治疗期间需密切监测血糖和胎儿发育情况,血糖达标为空腹血糖3. 9 -5. 6 mmol/ L , 餐后2 h 血糖5. 0 -7. 8mmol/-L ,HbA1C在正常值上限以内。(5) 血压:70岁糖尿病的治疗要点预防低血糖危害（后果严重）避免首选作用强且作用持续时间长的降糖药,如格列本脲、消渴丸(含格列本脲) 等,以避免低血糖; 用药时要特别注意肝、肾功能;疗程长并对口服降糖药疗效减低或已有明显的合并症者宜尽早改用胰岛素治疗;无论何种药物治疗，血糖标准略宽于一般人,空腹 7. 0 mmol/ L ,餐后2 h 10. 0 mmol/ L; 同时注意降压和调脂治疗。糖尿病合并肺部感染的治疗要点治疗原则:1、治疗原发病：糖尿病治疗，原则上均宜应用胰岛素，这是肺部感染能否有效控制的关键。2.胰岛素治疗的方法替代治疗：指以胰岛素治疗为主，且需要接近于生理剂量的胰岛素。 基因重组人胰岛素 (诺