骨质疏松症的基础知识及外科相关问题

1、骨质疏松症基础知识及外科相关问题谢志进成都医学会骨质疏松专科分会委员第1页2年纪大了，为何会驼背？第2页骨质疏松症定义骨质疏松症是以骨强度下降、骨折风险增加为特征骨骼系统疾病。骨强度反应骨骼两个主要方面，即骨矿密度和骨质量。中国骨质疏松性骨折诊疗指南第3页骨质疏松微结构演变骨转换失衡骨量降低骨组织微结构破坏骨质疏松骨折椎体骨折（最常见）髋部骨折（最严重）第4页一：原发性骨质疏松症 它是伴随年纪增加必定发生一个生理性退行性病变。该型又分2型，型为绝经后骨质疏松，见于绝经很快妇女；型为老年性骨质疏松，多在65岁后发生。骨质疏松症分类第5页二：继发性骨质疏松症 它是由其它疾病（如肾衰竭，过量甲状腺荷

2、尔蒙或白血病），或药品（如类固醇）等一些原因所诱发骨质疏松症。骨质疏松症分类第6页一：疼痛 原发性骨质疏松症最常见症状，以腰背痛多见，约占70%-80%。也可能出现肩痛、髋痛、膝痛。 骨质疏松症临床表现第7页一：疼痛原因：1.微骨折 2.骨折后软组织维持躯 体形态疲劳和痉挛 3.神经刺激 骨质疏松症临床表现特点：1.夜间或清晨痛显著 2.部位不恒定 3.负重或活动后加重第8页二：脊柱变形 主要表现为身长缩短、驼背 多在疼痛后出现 胸腰段常见（胸椎后凸和腰椎前凸交界部位，应力集中） 椎体前柱松质骨百分比高造成 骨质疏松症临床表现第9页 三：骨折 最常见也是最严 重后果 常见部位： 骨质疏松症临床

3、表现2.髋部3.桡骨远端4.肱骨近端1.脊柱第10页 人种年纪绝经母系家族史骨折史激素治疗史合并基础疾病（类风关、炎症性肠病、甲亢、糖尿病、慢性肾功效不全） 骨质疏松症危险原因可控原因： 跌倒风险（平衡能力、运动能力 下降、视听力下降、认知障碍、反应迟钝、体位性低血压） 环境原因（光线差、路面不平、交通原因）药品影响饮食偏好吸烟过量饮酒低体重不可控原因： 第11页一：脆性骨折 为低能量或非暴力造成骨折。 骨质疏松症诊疗第12页二：骨密度测定 QUS超声骨密度检测（多用作筛查） 骨质疏松症诊疗 QCT定量计算机体层摄 影 其它：SXA单能X线吸收 测量，MRI DXA双能X线吸收测量（最惯用，当

4、前金标准）第13页三：试验室检验 基本检验：血尿常规，肝肾功效，血钙、磷、碱性磷酸酶 选择性检验：25OHD、P1NP(1型原胶原N-端前肽）、S-CTX（血清1型胶原交联C-末端肽）等 骨质疏松症诊疗第14页一：基础治疗1.调整生活方式 骨质疏松症治疗（4）.预防跌倒、 加强保护（1）.高钙低盐、 均衡饮食（2）.户外活动、 体育锻炼（3）.戒烟限酒、 慎用药品第15页一：基础治疗 2.骨健康基本补充剂 （1）.钙剂：绝经后妇女和老年人推荐每日1000mg元素钙，老年人饮食中平均每日可取得400mg，故应额外补充600mg。 骨质疏松症治疗有机钙第16页一：基础治疗 2.骨健康基本补充剂 （

5、1）.钙剂：绝经后妇女和老年人推荐每日1000mg元素钙，老年人饮食中平均每日可取得400mg，故应额外补充600mg。 骨质疏松症治疗无机钙第17页一：基础治疗 2.骨健康基本补充剂 （1）.钙剂：绝经后妇女和老年人推荐每日1000mg元素钙，老年人饮食中平均每日可取得400mg，故应额外补充600mg。 骨质疏松症治疗氨基酸螯合钙乐力官网截图氨基酸螯合钙在美国是被同意作为饲料添加剂使用，所以，CFDA取消了原来批号第18页 骨质疏松症治疗流行率 (%)0103040608090区域N=258950702081.8%中东53.4%71.4%亚洲总体拉丁美洲63.9%澳大利亚60.3%欧洲57

6、.7%*维生素D不足定义为血清25(OH)D 30 ng/ml (75 nmole/L)Study Design: Cross-sectional, observational, international study of 2589 community-dwelling women with osteoporosis from 18 countries to evaluate serum 25(OH)D distribution.Adapted from Lips P et al. Poster presented at ASBMR, Nashville, TN, USA, Septembe

7、r 2327, ; Heaney RP Osteoporos Int ;11:553555.第19页一：基础治疗 2.骨健康基本补充剂 （2）.维生素D：可促进钙吸收，保持肌力，改进身体稳定性。老年人通常缺乏日照，在治疗骨质疏松症时推荐每日补充8001200IU。 骨质疏松症治疗普通维生素D活性维生素D？第20页二：药品干预 1.双膦酸盐类（一线药品） （1）.阿仑膦酸钠 （2）.利塞膦酸钠 （3）.唑来膦酸钠 骨质疏松症治疗第21页二：药品干预 2.降钙素类 3.甲状旁腺激素 4.雌激素类 5.选择性雌激素 受体调整剂 （SERMs） 6.锶盐 7.维生素K2 骨质疏松症治疗第22页 外科治

8、疗-脊柱压缩骨折第23页 外科治疗-脊柱压缩骨折第24页 外科治疗-脊柱压缩骨折第25页 外科治疗-髋部骨折股骨颈骨折转子间骨折第26页 外科治疗-髋部骨折隐匿性骨折需要MRI明确诊疗第27页 外科治疗-髋部骨折预后差异大第28页 外科治疗-股骨颈骨折(65岁以下，普通标准）第29页 外科治疗-股骨颈骨折(65岁以上，普通标准）第30页 外科治疗-股骨颈骨折第31页 外科治疗-股骨转子间骨折第32页 外科治疗-双侧髋部骨折第33页 外科治疗-桡骨远端骨折第34页 外科治疗-肱骨近端骨折第35页 外科治疗-肱骨近端骨折第36页(1)患者高龄,全身健康情况衰退,并存症多,如心、脑血管病、糖尿病、呼

9、吸系统病变与肾功效减退等； 骨质疏松性骨折治疗难点(2)卧床后极易出现相关卧床并发症；(3)免疫功效低下,机体代偿功效较差,骨折及外科干预性 治疗并发症发生率高,增加了治疗复杂性与风险性；(4)骨质量差,粉碎性骨折多见,不易到达牢靠固定；(5)骨折愈合时间迟缓,负重时间延迟,患者体能与肢体功 能康复均迟缓；(6)再骨折发生率较高。 第37页 做完手术就结束了吗？第38页 总体标准- 不推荐同时联合应用同一作用机制抗骨质疏松药品- 重视个体化- 平衡适应证与禁忌证，临床疗效与安全性，经济性和依从性 脆性骨折药品干预标准第39页标准1：骨折后，早期钙和维生素D剂量可酌情 增加，推荐补充元素钙100

10、0mg/d， 普通维生素D为8001200IU/d。 脆性骨折药品干预标准标准2：骨折发生前，已使用抗骨质疏松药品者， 不提议盲目停药，应重新评定骨质疏松 情况。标准3：骨折发生前，未使用抗骨质疏松药品者， 在骨折处理后，患者全身情况稳定时， 尽早使用抗骨质疏松药品治疗。第40页标准4：骨折后规范双膦酸盐使用对骨折愈合 无不利影响。 脆性骨折药品干预标准 标准5：促骨形成类药品参考条件 - 多发性骨质疏松性骨折患者，能够使用促骨形成药品- 65岁女性骨质疏松性椎体骨折+骨密度T-2.5，绝经 后女性屡次发生骨质疏松性椎体或髋部骨折，利用双膦酸 盐后仍发 生骨质疏松性骨折，推荐使用促骨形成药品

11、- 已使用抗骨吸收药品治疗多年而发生骨质疏松性骨折患者， 提议停用抗骨吸收类药品，选取促骨形成类药品第41页标准6：降钙素对缓解骨质疏松性骨折骨痛有益， 可减 少骨折后急性骨丢失，提议在骨质疏松性骨折 制动患者中短期（3个月以内）使用 脆性骨折药品干预标准标准8：抗骨质疏松治疗，应重视长久干预，在骨折愈合 后还需坚持定时随访，提升药品干预依从性标准7：围绝经期骨质疏松性骨折患者需在专科医生指导 下使用雌激素（更年期症状如血管舒缩显著）或 SERMs（无显著更年期症状）第42页- 钙剂和活性维生素D可提升患者成骨活性指标，增加骨痂面积药品干预对脆性骨折愈合影响- 使用双膦酸盐会出现骨痂增大、矿化

12、增加， 未见骨折延迟愈合- 使用rhPTH134，可促进骨折区骨痂 形成第43页- 双膦酸盐可抑制骨量深入丢失，提升内固定物稳定性，降低内固定移位发生率药品干预对脆性骨折手术影响- 人工髋关节置换术后，应用双膦酸盐可提 高髋部骨量，降低假体周围骨丢失，降低 假体松动发生率- 内固定术后，应用rhPTH134可提升 椎体骨量，降低椎弓根螺钉松动发生率第44页- 双膦酸盐类疗程普通35年，而后再依据治疗后骨代谢指标改变、再骨折风险程度改变决定“继续用药”或“停药观察（药品假期）”药品干预疗程- 激素类和生物制剂类药品一旦停用，其疗效即消退， 需序贯其它治疗- 雌激素和SERMs尚无明确疗程限定，使用时间可依据 治疗效果