镇痛镇静典型病例分析

1、机械通气患者镇静目标保障患者安全降低应激改进人机顺应性降低氧耗与降低二氧化碳产生预防脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生 Published online January 29, .lancet第1页患者，女，24岁8月，因“咳嗽、咳痰、发烧6天，加重伴呼吸困难2天” 入院。Case 1第2页 病史入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发烧，体温最高38.5，入院前2天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发觉双肺感染入我院EICU ，H1N1初筛（-），予连续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，氧饱和度维持75-80%，行气管插管术有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。第3页 病史入

2、科查体：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW 约60kg，气管插管有创通气，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。血气分析：氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg 酸碱度 7.440 。FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。第4页处理呼吸支持液体治疗抗感染血培养、痰培养镇痛镇静第5页镇痛镇静？指征流程药品第6页指征疼痛焦虑躁动谵妄睡眠障碍R：35次/分，躁动，时有呛咳氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg FiO2 80

3、%，PEEP 8cmH2O。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 ()第7页病人舒适或到达目标了吗？排除或纠正可逆转原因每日再评定目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐步减量和监测戒断反应非药品治疗改进环境使用疼痛评分来评定疼痛设定镇痛目标血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动镇静进行中氯羟安定：1-4mg IVP q10-

4、20min直到抵达目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到抵达目标使用镇静评分来评定躁动和焦虑设定镇静目标异丙酚3天？除神外手术病人换药为氯羟安定谵妄评分 评定谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hrIVP给药 每2小时一次考虑连续输注阿片类药品或镇静剂氯羟安定低速泵入, IVP 负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药， 天天减药 10-25%是否是是镇痛镇静流程图第8页药品选择镇痛：吗啡？ 芬太尼？镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？BP：85/45mmHg P：110次/分氧分压 63.0 mmHg

5、FiO2 80%PEEP 8cmH2O。第9页对血流动力学稳定病人 ,应首先考虑选择吗啡镇痛对血流动力学不稳定和肾功效不全病人 ,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 (B级 )短期镇静可选取咪唑安定或丙泊酚 (A级)重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 ()第10页负荷剂量力月西、芬太尼芬太尼 50ug/hr力月西 5mg/hrR 18次/分，FiO2 80%，SO2 98%，Vt 490ml补液复苏后Bp 100/68mmHg，心率 80次/分第11页病情继续加重第12页ARDS气胸胸腔闭式引流氧合指数 67, PCO2 56mmHg加深镇静：RAMSAY 5分高频通气失败常规通气：R 3744

6、次/分,PI 26cmH2O，Vt 240-270mlPEEP 12cmH2O PpLAT 38cmH2O第13页BP 83/40mmHg，窦性心率151164次/分小时尿量2530ml，四肢凉。血乳酸:4.2mmol/L需要液体复苏，氧合压力增大怎样处理低氧？第14页低氧！低氧！CHEST ; 137( 6 ): 1437 1448氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O气胸高频通气失败PEEP 12cmH2O 第15页CHEST ; 137( 6 ): 1437 1448氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O气胸高频通气失败PEEP 12c

7、mH2O 第16页低氧非机械通气策略咪达唑仑7mg/hr，芬太尼 60ug/hr哌库溴胺3mg负荷,3.5mg/hr 泵容量控制通气R 25次/分VT 250ml，FiO2 100%PEEP 11cmH2O PLAT 33cmH2O氧合指数 67 81第17页镇痛镇静目良好镇痛镇静增加人机协调降低氧耗改进低氧主要办法第18页机械通气患者镇静目标降低应激改进人机顺应性降低氧耗与降低二氧化碳产生预防脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血 Published online January 29, .lancet第19页肌松剂在ARDS中地位第20页第21页第22页辅助治疗胶体(人工胶体、白蛋白)+速尿一天后氧

8、合再次下降，彩超示肺动脉高压NO吸入，氨力农静脉泵入，氧合再次改进其它支持及对因治疗第23页控制性降温良好镇痛镇静保护脑及其它主要脏器-降低氧耗其它还能做什么？第24页其它治疗搜查病原学调整抗感染营养支持维持内环境稳定第25页病情好转医生：病时候什么感觉？病人：感觉被冰包裹，迷糊睡觉，想动也动不了！医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管、吸痰患者：不记得！第26页镇静镇痛目保障患者安全保护主要脏器 “休眠 “状态 ,降低代谢和氧需氧耗 ,以适应受到损害灌注与氧供水平 ,从而减轻强烈病理原因所造成损伤 ,为恢复器官功效赢得时间减轻疾病及ICU治疗对患者心理影响 不留下痛苦记忆重症加强治疗病房病人

9、镇痛和镇静治疗指南 ()第27页对死亡恐惧比死亡本身更恐惧！治好她很不错，最好再留点灿烂笑容！第28页Case 2患者男，67岁，因“胸闷、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血压病史，最高200/113 mmHg，未规律治疗。诊疗：胸主动脉夹层动脉瘤。完善辅查后全麻下行“左锁骨下动脉颈动脉人工血管旁路术，经右股动脉胸主动脉夹层覆膜支架修复术”。术后入ICU治疗。第29页查体：有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率92次/分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔 8mg/hr泵入下BP 186/91mmHg ，呼吸机支持 FiO2 100%，SO2

10、 94%，R 20次/分。第30页治疗良好目标血压控制-与血管外科医生一起设定目标血压镇痛镇静抑酸预防性应用抗生素抗凝治疗第31页焦点-血压？186/91 mmHg 硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔 8mg/Hr 泵入原因-神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！RAMSAY 3 5或6要镇静，先镇痛！第32页支架部分堵塞破口，循环控制要求高术前术后真腔假腔第33页目标导向药品滴定血压RAMSAY处理186/913丙泊酚负荷50mg，50调至70mg/hr，芬太尼负荷40ug162/704丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug，50调

11、至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr第34页其它办法机械通气胸腔穿刺引流氧合指数改进至180mmHg肝肾功效良好第35页连续镇痛镇静 vs. 脱机？第36页次日尝试唤醒血压RAMSAY药品139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停药149/645芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr第37页后续治疗患者术后第3天出现肾功效不全，予CRRT治疗，第6天后肾功恢复正常。营养支持第38页 治疗过程中血压情况第39页是否存在过分镇静与延迟镇静？第40页防止过分镇静与延迟镇静早期开始肠内降压药品治疗，尽早达目标血压稳态以目标指导镇痛镇静药品使用滴定抗感染、肺部物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件尝试每日唤醒第41页第九天-准备脱机唤醒137/68丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停药127/59芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg芬太尼50ug/hr，丙泊酚60mg/hrSBT筛查：氧合指数190SBT第42页脱机后处理患者拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动显著，睡眠紊乱(夜