重度ohss患者液体管理

1、重度卵巢过分刺激综合征患者液体管理 张 苗银川市妇幼保健院第1页病例讨论目标 重度卵巢过渡刺激综合征首要治疗办法是纠正低血容量和电解质酸碱平衡紊乱。但静脉补充晶体液在毛细血管通透性增加情况下，可能加重腹水。当前对于重度OHSS最正确补液方案仍存在争议，此次讨论意在对重度OHSS患者液体管理进行探讨。-05-23第2页主要内容目录诊疗经过参考文件小结分析讨论病例资料第3页卵巢过分刺激综合征（重度），多囊卵巢综合征，原发不孕无糖尿病、高血压，乙肝表面抗原携带者否定药品及食物过敏史，2017.07于我院行宫腹腔镜检验+美兰通液术。 诊疗 现病史 既往史病例资料03月13行B超引导下取卵术，获卵7枚。

2、2天前患者出现腹胀伴轻度腹痛，伴恶心呕吐，有胸闷气促。1天前患者自觉腹胀加重，伴尿量降低，恶心呕吐较前频繁，仍有胸闷气促。第4页诊疗经过入院查体：体温：36.5，脉搏：75次/分钟，呼吸：18次 /分钟 血压：110/70mmHg辅助检验：-03-16：白细胞计数15.6*109/L，中性粒细胞 分类82.8%，红细胞压积0.486，纤维蛋白原4.99g/L 总蛋白59.9g/L ,白蛋白32.6g/L。 -03-16本院超 声：子宫正常大内膜回声不均，双卵巢囊性增大，盆 腹腔积液入院诊疗：卵巢过分刺激综合征（重度）治疗方案：给予低分子右旋糖酐、0.9%氯化钠注射液静滴扩容， 那曲肝素钙注射液

3、皮下 注射预防血栓，甲磺酸溴隐 亭片口服。-3-16第5页诊疗经过日期-3-16-3-17-3-18-3-19-3-20主诉腹胀，尿量降低，恶心呕吐，有胸闷气促腹胀，偶有胸闷，无恶心呕吐，睡眠可，大小便无殊偶感腹胀，无显著腹痛，恶心呕吐较前缓解，无显著胸闷气促稍感腹胀，无恶心呕吐，无胸闷气促，二便无殊。有轻度腹胀，无腹痛，无恶心呕吐，无胸闷气促体温(度)36.537.337.137.136.5体重(kg)48.549515150腹围(cm)838285848324h入/出量(ml）2160/16903550/18802590/31402540/24701500/1380白细胞计数15.615.

4、614.29.66.7红细胞积压0.4860.4220.3750.3190.289总蛋白（g/l）32.649.247.948.651.9白蛋白（g/l）59.927.527.628.929.9纤维蛋白原（g/l）4.994.174.755.35D二聚体1.231.231.371.89医嘱那屈肝素钙 4100IU 那屈肝素钙 4100IU那屈肝素钙 4100IU那屈肝素钙 4100IU那屈肝素钙 4100IU 甲磺酸溴隐亭 2.5mg 甲磺酸溴隐亭2.5mg 甲磺酸溴隐亭 2.5mg 甲磺酸溴隐亭2.5mg 甲磺酸溴隐亭 2.5mg右旋糖酐40葡萄糖注射液 1000ml 右旋糖酐40葡萄糖注射

5、液 500ml右旋糖酐40葡萄糖注射液 500ml右旋糖酐40葡萄糖注射液 500ml0.9%氯化钠 500ml 0.9%氯化钠 500ml 0.9%氯化钠500ml人血白蛋白注射液 10g人血白蛋白注射液 10g10%葡萄糖酸钙 20ml10%葡萄糖酸钙20ml10%葡萄糖酸钙 20ml第6页分析讨论 问题二扩容治疗中胶体液和晶体液怎样选择 问题一重度卵巢过分刺激综合征患者应是否应给予扩容治疗第7页分析讨论卵巢过分刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)是促排卵治疗引发严重并发症，以卵巢增大、血管通透性增加、第三体腔积液及相关病理生理过程为主

6、要特征，严重时可危及患者生命。第8页分析讨论 OHSS可能发病原因卵巢肾素-血管担心素-醛固酮系统血管内皮生长因子及血管活性物质激素（E2）毛细血管通透性增加、细胞内液外流生殖内分泌学热点聚焦第9页分析讨论OHSS病理生理第10页分析讨论 中国教授共识 ASRM RANZCOG RCOG支持扩容，纠正低血量和电解质平衡。静脉滴注晶体液（生理盐水100150 mlh），如连续低血容量时，给胶体液（25%白蛋白1520 mlh 连续4 h)直至症状缓解。推荐初始给予1L液体，随即依据尿量补液，维持尿量在2030 mL/h或50 mL/h，防止补钾，当前不确定是否应限制液体量。没有足够证据支持对OH

7、SS患者使用扩容剂，在OHSS治疗中使用扩容剂研究在治疗方案中并不一致。推荐首选口服补液，对于无法口服补液维持液体平衡女性可给予晶体液，穿刺引流后大量液体丢失时能够输注胶体液。扩容OHSS患者是否应该扩容治疗第11页分析讨论毛细血管渗漏综合征 尽早进行液体治疗，恢复血容量第12页分析讨论文件1毛细血管渗漏综合征管理：推荐尽早明智液体治疗，改进血容量。第13页分析讨论第14页分析讨论小结： 总而言之，对于中、重度卵巢过分刺激综合征，尤其伴有少尿，低血容量等症状患者，应在亲密监护血流动力学情况下及时进行合理液体补充，恢复血容量、改进血流动力学、确保器官灌注。第15页分析讨论 问题二扩容治疗中胶体液

8、和晶体液怎样选择 问题一重度卵巢过分刺激综合征患者应是否应给予扩容治疗第16页分析讨论液体治疗中我们应该考虑问题 11 2234是否会加重组织水肿？肝、肾损害扩容效果其它不良影响第17页分析讨论临床惯用血容量扩充剂253410.9%氯化钠乳酸钠林格人血白蛋白右旋糖酐羟乙基淀粉第18页分析讨论文件2临床惯用血容量扩充剂特点1、0.9%氯化钠注射液：分子量小，输注后快速分布到细胞外间隔，且液体转移在血管内皮功效障碍相关疾病中更加快。大量输注可能造成高氯酸血症和代谢性酸中毒。 在CLS时非常轻易渗漏到组织间隙，CLS时不作为补充血容量制剂。 在脓毒症等液体复苏治疗中，不宜大量使用 在OHSS时，大量

9、使用晶体液可能造成组织水肿加重第19页分析讨论文件二临床惯用血容量扩充剂特点2、乳酸钠林格注射液：于0.9%氯化钠比，降低了高氯酸血症风险。其钠、氯离子与细胞外液生理水平更为靠近，在离子浓度及缓冲作用上愈加靠近细胞外液。相对于血浆为低渗。 大量输注和肝脏功效受损时可致高乳酸血症，对合并有高乳酸血症及肝肾功效不全者不宜选取。 在CLS时易渗漏到组织间隙，可能加重组织水肿。 在脓毒症等液体复苏时，大量输注时易加重组织水肿，加重组织灌注不良 在OHSS中，大量晶体可能造成组织水肿。 第20页分析讨论文件二 临床惯用血容量扩充剂特点3、人血白蛋白：白蛋白是血浆胶体渗透压主要决定因子及酸碱缓冲体系主要组

10、成部分。，输注5%白蛋白可增加等体积血容量，而输注20%25%白蛋白可到达高于输注溶液45 倍体积扩容效果。（血液制品传输疾病风险） 在CLS时也渗漏到组织间隙，组织间隙胶体渗透压升高，使更多水分聚集到组织间隙。 在脓毒症等液体复苏时，血管内皮细胞受损，胶体也外漏，仅低蛋白血症时推荐使用。 在OHSS中，在晶体治疗后血容量没有改进可用白蛋白（中国教授共识）。 第21页分析讨论文件二临床惯用血容量扩充剂特点4、羟乙基淀粉：扩容效力强，在血管内维持时间久，一些情况下可能加重肾功效不全，小分子羟乙基淀粉更安全。 在CLS时羟乙基淀粉含有形状及大小适当分子筛堵漏，减轻炎症反应，降低内皮损伤 。 在脓毒

11、症时，能够在较短时间内稳定患者血流动力学，液体复苏必备。 在OHSS中，胶体使用观点不一致（英国禁用羟乙基淀粉）。 第22页分析讨论文件二临床惯用血容量扩充剂特点5、右旋糖酐：降低血液粘度和抗凝等理论上优势，除了急性扩容外，其它应用少，因为过敏和对于凝血影响限制了其在临床 第23页分析讨论文件3推荐先使用晶体液，后血容量改进不佳时使用胶体液。第24页分析讨论文件4在初始液体治疗中，使用胶体液相比晶体液有理论上优势。第25页分析讨论文件5最正确液体治疗方案不明确。推荐初始液体治疗使用晶体液（生理盐水），证据等级a.第26页分析讨论文件11、从理论上说，胶体在恢复血压等方面优于晶体，即使证据不足。

12、2、在渗漏阶段，理论上来说，羟乙基淀粉分子量大，堵渗作用优于白蛋白。第27页分析讨论文件6第28页分析讨论文件7第29页分析讨论第30页分析讨论文件8一项小型研究对比羟乙基淀粉（6人）和白蛋白（10人）在OHSS中扩容疗效，6%羟乙基淀粉疗效似乎优于人血白蛋白，不过因为小样本量小，结果并不确定。第31页分析讨论文件9 6%羟乙基淀粉能减弱系统性炎症期间血管通透性增加。第32页分析讨论文件10 有证据显示静脉用白蛋白对OHSS有益（非常低质量证据）。 然而，有证据表明对妊娠率有不利影响。第33页文件10分析讨论有证据显示羟乙基淀粉对OHSS有益（非常低质量证据）。第34页文件11分析讨论以往研究

13、并没有发觉胶体优于晶体治疗益处，不过缺乏足够数据来作出明确说明。第35页文件12分析讨论没有证据表明一个胶体溶液比任何其它胶体溶液更有效或安全，尽管置信区间很宽，并不排除胶体之间临床上显着差异。第36页讨论问题第37页小结小结： 当前为止，在中、重度OHSS治疗中，晶体和胶体最正确选择任然有争议，胶体液在理论上存在优势，但缺乏有效性数据。在初始治疗方面倾向于晶体治疗（但勿大量使用），后可加用胶体溶液，胶体溶液中推荐人血白蛋白。在需要穿刺引流时，提议使用人血白蛋白。第38页参考文件1 NU Baloch,M Bikak,A Rehman,O Rahman. Recognition and man

14、agement of idiopathic systemic capillary leak syndrome: an evidence-based reviewJ. Expert Review of Cardiovascular Therapy,16(5)2 Matt Varrier, MBBS, MRCP, etl. Fluid Composition and Clinical EffectsJ. Crit Care Clin 31 () 8238373 刘风华，杨业洲，张松英，乔杰，刘嘉茵.辅助生殖技术并发症诊疗及处理共识J.生 殖与避孕,35(7):431-4394 MDRM Frcog

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16、ics & Gynaecology,55(6):523-534 6 中华医学会急诊医学分会.脓毒症液体治疗急诊教授共识J.临床医学研究与实践， ,27(1):30-387 A Rhodes,LE Evans,W Alhazzani,et al. Surviving Sepsis Campaign:International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: J.Critical Care Medicine,45(3):486-5528 S Pfeifer,S Butts,D Dumesic,et al. Preventi

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