血管通道的建立与维护技术

1、血管通道建立与维护技术山西省肿瘤医院 许俊娥第1页静脉血管通道发展血管通道类型与适用范围血管通道评定与选择 血管通道建立与维护技术MST(改良赛丁格）技术置入PICC内容介绍第2页1628年，英国医生哈维发觉了血液循环，认识到血液运输作用，从而奠定了静脉输液基础。1656年，英国医生克里斯朵夫和罗伯特用羽毛管针头，把药品注入狗静脉，为历史上首例注入血流行为。1832年，欧洲一次瘟疫流行，苏格兰医生托马斯成功将盐类物质输入人体。成功奠定静脉输液治疗模式。1957年，创造一次性头皮针,静脉输液飞速发展。1964年，第一代静脉留置针。1967年，首例锁骨下静脉穿刺。1972年，美国成立静脉输液学会-

2、静脉输液作为一个专业学科得到认可。80年代：PICC广泛应用-静脉输液工具材料更安全。90年代：静脉输液工具更先进。1999年12月，中国静脉输液学会在北京成立。静脉输液工具发展史第3页 假如你试着在baidu里搜索里敲下“关于静脉输液” 这个词条，你会看到以下内容： 中国嫣然成了一个输液大国； 中国人对输液乐此不疲； 中国存在着严重过分输液现象； 中国医院输液室人满为患； 中国医院输液方式令人担忧； 在中国，输液已经成了一个就医文化。关于静脉输液第4页 静脉输液亟待处理问题 （医生、护士、病人）规范静脉输液准入更新输液理念和知识选择适宜输液器材掌握药品性能与使用实施个体化输液护理第5页中国静

3、脉治疗现实状况主动静脉评定率：口头为主、无实施方案；评定未到达制度化、流程化；静脉输液渗出、外渗与外溢；静脉炎第6页中国静脉治疗现实状况“静脉输液”与“静脉治疗”概念不清；缺乏主动静脉治疗能力与理念；对静脉治疗技术发展关心程度不足；缺乏管理者必须管理力度与推进力度。第7页点击添加文本点击添加文本点击添加文本点击添加文本静脉输液工具种类外周静脉输液工具：头皮钢针 留 置 针 (PIV) 中线导管（Midline）中心静脉输液工具： CVC隧道式CVC PICC输液港（PORT）第8页各静脉输液工具详解中心静脉导管外周导管第9页外周静脉短导管适用范围：输液时间（3天）、输液量较多（4小时）患者。老

4、人儿童躁动不安患者输全血或血液制品患者需做糖耐量试验以及连续屡次采集血标本患者不适用范围：连续输注发疱性药品及刺激性药品静脉高营养药液渗透压高于600mmol/L液体PH低于5或PH高于9溶液优点：可由注册护士操作穿刺过程简单且易于维护可快速、简捷地建立静脉通路适适用于输液时间长（3天）、输液量较多（4小时）患者。可用于输全血、血液制品、需做糖耐量试验以及连续屡次采集血标本患者可应用于任何医疗卫生单位或机构。缺点：与PICC和CVC相比使用寿命短，维护频繁，需每日维护。用于婴幼儿、老年人、血管较脆或血管硬化人群穿刺时较困难且不易维护留置在关节附近血管或优势手臂血管时可能影响患者活动。不适适用于

5、输注发疱性药品刺激性药品第10页中长导管适用范围：输液时间为7-49天患者输注低刺激性药品、等渗或近于等渗药品患者外周手背或前臂静脉条件较差患者不适用范围：输注刺激性药品缺乏外周静脉通道（无适当穿刺血管）穿刺部位有感染或损伤置管部位有放疗史、血栓形成史、外伤史、血管外科手术史接收乳腺癌根治术和腋下淋巴结清扫术后患者优点：可由注册护士完成留置时间较长（7-49天）无需X线胸片定位适适用于大多数静脉输液可在床旁拔除缺点：不适适用于输注发疱性药品及刺激性药品不适适用于单次抽血要求患者外周静脉条件良好可造成上肢不适感或活动受限较中心静脉易于造成静脉炎第11页经外周置入中心静脉导管适用范围：静脉输液大于

6、5天，需保持患者舒适度需输注发疱剂或刺激性药品患者需输注高渗药品患者，比如全胃肠外营养TPN缺乏外周静脉通道与其它静脉血管通路相比，更愿意接收PICC患者适合任何年纪不适用范围：已知对导管材质过敏穿刺部位有感染、损伤、放射治疗史穿刺部位有静脉血栓形成史或外科手术史严重出血性疾病严重上腔静脉综合征乳腺癌根治术或腋下淋巴结清扫术侧肢体血管神经性水肿锁骨下淋巴结肿大或有肿块侧装有起搏器同侧第12页经外周置入中心静脉导管优点：置入步骤相对简单,可由参加过相关培训课程且被证实具备临床置入技术操作者完成PICC导管应用降低了静脉穿刺次数，降低了患者精神压力，也为治疗提供了一个安全静脉通路，无导管穿刺相关性

7、气胸及大血管穿孔等风险，并发症发生率较其它装置通路低。PICC是危重患者连续性静脉输液静脉通路，可在任何医疗机构中用于各种静脉治疗和抽取血标本，耐高压型PICC还可用于注射造影剂导管费用较非隧道式短期导管。长久导管或输液港低缺点：PICC可能无法满足患者全部需要，它只是众多可选静脉通路方式中一个，如导管置入部位为肘窝，则可能限制患者上肢活动，如导管口径太小，则不能用于抽血，规格为2Fr导管不可进行红细胞输注。相比外周静脉置管价格昂贵第13页中心静脉导管适用范围：接收短期输液患者（6周以内），并预计其治疗不需要延期用于外周穿刺静脉条件不良患者输注含有高渗、碱性和酸性类液体患者需要静脉输注和频繁采

8、血与其它静脉血管通路相比，更愿意接收CVC患者依据需要选择尺码最小、腔数最少导管，以降低并发症发生率不适用范围：穿刺局部皮肤有破损或感染局部有放疗史有出血倾向患者沿血管装有心脏起搏器患者优点：CVC置管可用于全部类型静脉治疗，并可用于监测中心静脉压需要在独立置管室置入，紧急抢救情况下可在患者床旁置入有各种规格，且分为单腔、双腔、三腔导管可同时输注各种或存在配伍禁忌药品缺点：操作较复杂轻易引发气胸需严格采取无菌技术操作以预防感染发生，保持管路通畅；不适适用于长久静脉输液第14页植入式输液港适用范围：需长久化疗恶性肿瘤患者需长久静脉营养患者需长久屡次输注血液制品患者与其它静脉通路相比，更愿意接收静

9、脉输液港患者不适用范围：静脉输液港植入术并没有绝对禁忌症，其相对禁忌症包含：有严重出血倾向（凝血功效异常或凝血因子缺乏）患菌血症或易造成菌血症感染性疾病，如肺炎、肾盂肾炎、胆管炎等穿刺部位与健肺同侧（存在发生致命气胸或血胸风险）穿刺部位存在异常静脉血液回流，如上腔静脉综合征、穿刺部位血栓等穿刺部位有感染性病灶、开放性伤口、放疗史、颈部或上纵膈肿物已知对静脉输液港或导管材质过敏严重肥胖患者第15页植入式输液港优点：显著降低重复穿刺静脉痛苦降低穿刺次数，降低对外周静脉损伤降低药品外渗机会，预防药品对外周静脉损伤提升患者生活质量，不影响正常工作生活及日常活动，且静脉输液港埋植于皮下，不易被外人注意，

10、对心理状态影响小基本无感染风险，静脉输液港埋植于皮下，平时与外界不沟通维护简单：治疗间期每4周维护1次使用期限长，静脉输液港可承受蝶翼针穿刺1000次左右，每个蝶翼针可用7天，整年连续输液可用缺点：需经过培训医师进行植入拆除需要再进行一次手术静脉输液港功效发生异常时纠正伎俩更复杂、困难价格比传统CVC及PICC贵每次穿刺时患者有轻微疼痛感第16页血管通道评定与选择评定标准1.患者原因：外周血管，皮肤情况，危险原因，其它情况2.治疗方案：熟悉化疗方案及疗程，包含药品理化性质、治疗时间和频率3.护士资质：经过专业培训，掌握相关知识，考评合格才可实施化疗静脉给药第17页药品/液体非刺激性血管条件7天

11、血管条件好血管条件差7天治疗周期中长导管PIVCVCPICCPORTPICC刺激性/发泡性16周一次性输注/输注时间不超出60分钟/新血管6周以上pH9PICC/CVCPICCCVCPIV血管通道工具选择第18页血管通道选择依据患者血管通道条件，化疗方案，化疗周期，药品类型，输注速度及连续时间，患者舒适度和活动，选择最正确血管通道第19页INS标准第20页周围血管通道短期输注非刺激性抗肿瘤药品成人首选前臂大血管，选择粗直、光滑、无静脉瓣、有弹性血管；防止二十四小时内在同一部位屡次穿刺防止挤压输液导管来确认有没有回血，因为可能会造成静脉压力显著改变而引发静脉破裂，可使用注射器抽回血，或重力原理来

12、检验静脉回血和输液通畅性第21页外周静脉给予发疱剂限制一次性输注或短期输注时间不超出60分钟选择新输注部位给药前由两名护士共同确认回血，然后每1015分钟监测穿刺部位给药前评定周围血管给药利弊，必要时统计第22页通道工具选择6.2.1 评定患者年纪、病情、过敏史、静脉治疗方案、药品性质等，选择适当输注路径和静脉治疗工具。6.2.2 评定穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要情况下，尽可能选择较细、较短导管。6.2.3 一次性静脉输液钢针宜用于短期或单次给药，腐蚀性药品不应使用一次性静脉输液钢针。静脉治疗护理技术操作规范第23页通道工具选择6.2.4 外周静脉留置针宜用于短期静脉输液治疗，不

13、宜用于腐蚀性药品等连续性静脉输注。6.2.5 PICC宜用于中长久静脉治疗，可用于任何性质药品输注，不应用于高压注射泵注射造影剂和血液动力学监测（耐高压导管除外）。6.2.6 CVC可用于任何性质药品输注，血液动力学监测、不应用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。6.2.7 PORT可用于任何性质药品输注，不应使用高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）。静脉治疗护理技术操作规范第24页25 血管通路 建立 第25页外周静脉留置针置管技术：导管选择：16-18GA导管适合于行大手术患者18-20GA导管适合于需要快速静脉输液、成份输血及输注粘稠药品患者20GA导管可用于输注血液制品及大部分

14、静脉输液20-24GA导管适合用于老年人和儿童进行静脉输液第26页外周静脉留置针置管技术：置管技术：患者取舒适体位，选择穿刺静脉，进行皮肤消毒在进针点上方10cm处扎止血带，时间不超出2分钟，松紧度适宜完全打开留置针外包装，取出留置针，左右松动针芯右手拇指及示指持针翼及抵住导管座，绷紧皮肤，嘱患者握拳以1530角，直刺静脉，进针速度要慢见回血后降低到510角再进针2mm，将针芯后撤23mm持导管座及针翼，将导管与针芯一起全部送入血管。松止血带，松拳，打开调整器，确认通畅，拔出全部针芯第27页外周静脉留置针置管技术：皮肤消毒：范围8cm*8cm消毒剂： 使用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液 浓度不低于

15、0.5%碘伏 2%碘酊和75%乙醇导管固定：选择透明、透气性好、低致敏、黏贴牢靠无菌敷料 以穿刺点为中心用无菌透明敷料无张力塑形固定 延长管U型固定。肝素帽要高于导管尖端水平，且与血管平行 敷料要将隔离塞完全覆盖，可用胶带辅助固定 使用Y型留置针时，Y型接口朝外固定第28页第29页INS标准第30页外周静脉留置针置管技巧：1）除了采取止血带，还可利用重力原理将肢体放在低于心脏位置数分钟，让患者重复握拳轻轻向下摩擦血管等方法帮助血管扩张。另外，局部热敷也能促进血管扩张，有效提升穿刺成功率。2）穿刺前需慎重评定患者置管需求与困难以及护士技术水平，制订最正确置管方案，以提升穿刺成功率。3）有条件可采

16、取血管成像导航仪帮助识别和选择穿刺血管。第31页中心静脉导管技术（CVC）中心静脉导管（CVC）是指经皮肤直接自颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉进行穿刺，并沿血管走向直至中心静脉（上腔静脉、下腔静脉）导管穿刺部位优点缺点颈内静脉血管较粗，易于定位和穿刺到腔静脉距离短而且直（右侧）并发症发生率低离颈动脉近敷料不易固定穿刺点易被污染锁骨下静脉大血管，流速高敷料易固定，对患者限制少感染可能性小与肺尖近，易造成气胸靠近锁骨下动脉，止血困难股静脉血管较粗，易于定位和穿刺，尤其适适用于抢救过程中置管有较高感染和血栓并发症风险第32页CVC置管过程中并发症预防1）只有当中心静脉插管产生益处高于风险时，方可采取。

17、2）导管尖端不可放置或移位至心脏，以免增加血栓、导管移位和心律失常风险。3）需拍摄X线片或经过其它影像学检验，如导管造影，以确定导管尖端位置。如症状提醒可能有导管移位或无回血时，需要复查。4）操作者应经过专业培训，在培训期间操作必须由有资历人员亲密监督，以确保独立操作前到达要求技术水平。第33页5）除紧急情况外，应在严格无菌状态下置入导管，包含洗手，穿戴无菌手套、口罩、帽子、无菌衣，铺无菌单和正确皮肤消毒。6）在非完全无菌状态下置入导管，应在条件允许下尽早替换。7）操作者应提前阅读产品说明书和警示提醒，因为他们涵盖了安全使用产品主要信息。8）如有条件，使用超声引导进行中心静脉置管，以降低重复插

18、管试探次数和机械并发症。CVC置管过程中并发症预防第34页置入静脉通路装置并发症空气栓塞臂丛神经损伤劲动脉/锁骨下动脉损伤断管栓塞导管尖端错位导管出口处出血/形成血肿气胸、血胸、乳糜胸或胸腔积液第35页血管通路维护应用A-C-L导管维护最正确实践标准是降低输液相关并发症处理方案A- Assess导管功效评定C- Clear 冲管L- Lock 封管第36页37A-C-L导管维护最正确实践标准A- Assess the function of the catheter 导管功效评定（抽回血）导管穿刺期间导管留置期间C- Clear 冲管L Lock 封管第37页38抽回血-每剂输液治疗前应检测导

19、管回血情况穿刺期间-评定短外周导管是否已被恰当放置留置期间-评定留置导管开放情况无回血则说明导管功效丧失观察输液速度冲、封管是否困难Assess导管功效评定第38页39A-C-L导管维护最正确实践标准A- Assess导管功效评定C- Clear 冲管：将导管内残留药液和血液冲入血管L Lock 封管第39页40冲管目标美国INS指南维持通畅防止药品间反应 很多药品间都有配伍禁忌药品沉淀在导管内形成堵塞第40页41没有足够冲管会造成：并发症导管堵塞血液凝结药品沉积CRBSI机械阀TPN/ 输血第41页42A-C-L导管维护最正确实践标准A- Assess导管功效评定C- Clear 冲管L-

20、Lock 封管：输液完成或在两次间断输液之间，需用封管液封管，维持导管通畅。第42页43经过对应手法，给予导管正压，确保留置导管内全是封管液，而不是药液或血液封管方法正压封管第43页44有小夹子：推封管液至剩下0.5ml，靠近针座处夹紧小夹子；一手持小夹子，一手快速将延长管（拿捏输液接头一端）推至输液夹底部；移除注射器或者冲洗器。外周静脉短导管正压封管有小夹子第44页45没有小夹子：将针尖斜面留在肝素帽内，当推注封管液剩下0.5ml时，边推液边拔针头，推液速度大于拔针速度外周静脉短导管正压封管没有小夹子第45页46夹闭导管患者安全问题 预防气体栓塞维持导管腔内正压效果，预防血液回流至管腔断开或

21、者置换输液器、延长管、附加装置、无针接头等第46页INS标准第47页INS标准第48页冲管和封管定时使用生理盐水或肝素盐水冲洗血管通路标准：何时冲管：每一次输液之前，作为评定导管功效一个步骤，应该冲洗导管；每一次输液后，应该冲洗导管，方便将输入药品从导管腔内去除，预防不相容药品之间接触何时封管：在输液结束冲管之后，应该封管血管通路装置以降低血管通路装置阻塞发生危险第49页50冲封管实践标准首选单剂量小瓶&预充式冲洗器最小剂量要求：管腔内容积2倍；PICC（4Fr）+延长装置 容积*2=2.66ml外周留置针容积（20G）*2=2.20ml对于采血或者输血而言，可能需要更大容量冲洗液。第50页5

22、1冲封管实践标准注射器选择标准：注射器大小应该遵照厂家要求；冲洗注射器应选择对导管产生较小压强型号；标准3ml注射器产生压强=55 p.s.l标准10ml注射器产生压强=19.75 p.s.l提议使用10ml管径注射器用于冲封管。第51页冲封管实践标准对于新生儿患者，因为其药品代谢和排泄生理成熟度存在差异，所以冲洗液和/或封管液均不应含有防腐剂成人和儿童患者使用每一次外周静脉短导管之后，都应使用不含防腐剂0.9%氯化钠溶液（美国药典）封管外周短导管：生理盐水PICC，CVC：0-10u/ml 肝素盐水Port ：100u/ml肝素盐水透析导管：1000u/ml肝素盐水第52页冲封管实践标准IN

23、S：对于术后患者需要使用肝素盐水封管液应慎重。倘若使用，提议从术后第4天到第14天，或直到停顿使用肝素盐水这一段时间内，每2-3天监测一次血小板计数，监测肝素造成血小板降低症发生。第53页冲封管实践标准护士在给予药品和溶液之前，作为评定导管功效一个组成部分，护士应该抽回血（见标准61，肠外药品和溶液给药）在给予药品和溶液之前，假如碰到阻力和/或者不能抽出回血，护士应该采取其它方法来评定导管通畅性，不能用力冲洗导管。（见标准56，导管清洁）；3,6（）第54页冲封管实践标准当药品与生理盐水不相容时，应该先使用5%葡萄糖注射液冲管，然后再用生理盐水/肝素盐水封管因为葡萄糖可为生物被膜生长提供营养，

24、所以应该将其冲洗出管腔。第55页56 塞丁格引导下 PICC置管术 第56页57锁骨下静脉上腔静脉头静脉贵要静脉肘正中静脉PICC相关血管解剖学第57页静脉血管直径及血流量第58页PICC血管选择贵要静脉正中静脉头静脉前粗后细与腋静脉 成锐角静脉瓣多末选静脉直、粗、 移行为腋 静脉静脉瓣少首选静脉 浅、直、 短静脉瓣多次选静脉第59页PICC置管方法传统PICC置管(盲穿）改良塞丁格技术（MST）PICC置管超声引导下改良塞丁格技术（MST）PICC置管第60页传统PICC置管1929年德国外科医生Werner Forssmann从自己前臂肘窝放置了第一根静脉导管，成为历史上第一个使用PICC

25、人1956年所以项技术取得诺贝尔医学奖第61页传统PICC置管国外60年代开始实施经外周静脉置入中心静脉导管技术PICC在1997年被引进中国，近二十年在肿瘤化疗、刺激性药品输注、静脉营养治疗、长久静脉输液患者中得到广泛临床应用第62页改良塞丁格技术（MST）PICC置管1953年，瑞典放射科医生Dr .Sven-Lvar Seldinger (1921-1998)改良了传统置入导管方法，应用导丝置入中心静脉导管技术，这种技术以后以他名字命名。第63页改良塞丁格技术（MST）PICC置管20G-21G留置针穿刺操作方法简单、护士最为熟悉穿刺损伤小、成功率高痛苦小、病人易接收有导引钢丝确定血管通

26、畅性穿刺成本费用相对低，节约时间更符合当前国情第64页改良塞丁格技术（MST）PICC置管比起传统PICC穿刺方法，应用MST使得PICC置管成功率深入提升，同时降低了穿刺时相关并发症。减轻操作者压力在现有条件下能使更多病人从这项技术中先获益是开展超声引导下MST-PICC置管基础操作第65页改良塞丁格技术（MST）PICC置管改良塞丁格技术用标准 IV 套管针或小号针头进行静脉穿刺经过套管及穿刺针送入导丝 拔出针或套管扩张器插管器组件沿导丝送入，必要时可皮肤切开，扩大穿刺部位拔出导丝及扩张器 经过插管器置入 PICC第66页盲穿与塞丁格引导下置管对比67对比普通置管塞丁格引导下置管穿刺针选择

27、使用14G针直接由肘窝处穿刺使用20-22G 针穿刺，使用导丝及扩张器渐推进送入导管穿刺部位外露导管固定于肘窝贵要静脉、肘正中静脉、头静脉为穿刺点长度更短，肘上、肘下成功率必须选择非常大血管，成功率低操作过程较直接，穿刺复杂费时，成功率较高。血管较细时仍可尝试放置影响影响病人活动、增加合并症降低手臂屈伸对导管及穿刺血管影响，降低机械性静脉炎发生第67页改良赛丁格技术PICC置管操作标准一、操作前评定及准备：患者评定患者通知环境评定护士准备用物准备第68页1.1 患者评定标准查对医嘱和知情同意书评定符合PICC置管适应症、无PICC置管禁忌症意识、生命体征、心肺肝肾功效及相关检验汇报过敏史(药品

28、、材料、消毒液)患者配合程度血管评定（观察局部皮肤情况，扎止血带，查看双侧上臂，选择最适于置管血管，首选右侧贵要静脉）评定时（三）：知情同意书 医嘱 止血带第69页1.2 患者通知 环境评定解释留置PICC目标及配合事项嘱患者排尿、排便环境清洁，光线充分第70页留置PICC目标及配合事项目标：1. 保护外周静脉，预防刺激性药品（如化疗药品）和高渗性药品造成静脉炎与渗漏性损伤。2. 降低重复静脉穿刺带来痛苦，提升生活质量。3. 创伤小，感染机会少，可长久保留在血管内（留置时间不宜超出一年或遵照产品说明书）。配合事项：在穿刺前配合握拳，穿刺成功松拳送管时嘱患者将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩

29、部第71页1.3 护士准备洗手（最少15秒）佩戴口罩、筒帽第72页PICC套件1套、赛丁格套件1套无菌物品：250ml无菌生理盐水2袋、20ml注射器2支（儿童10ml）、输液接头PICC穿刺包（无菌隔离衣、无菌手套2副、10*12透明敷料、无菌胶布、治疗巾3块、孔巾1块、镊子2把、直剪1把、纱布5块、大棉球8个、小药杯1个、消毒盘2个、止血带、纸尺）其它必需品：基础治疗盘（含碘剂、75%酒精）、皮尺、止血带、胶布、快速手消毒液医用垃圾桶、生活垃圾桶、利器盒必要时备：弹力绷带、2%利多卡因1支、1ml注射器1支、肝素钠1支（口述）1.4 用物准备 第73页改良赛丁格技术PICC置管操作标准二、

30、操作步骤（15项）安置体位评定血管测量穿刺点消毒铺无菌单预冲导管静脉穿刺 送插管鞘置入导管撤出导入鞘撤出支撑导丝修剪导管长度安装连接器连接输液接头抽回血，冲封管清理局部思乐扣固定法第74页2.1 安置体位依据病情选择适当体位（平卧、半卧位、坐位）。术侧手臂外展90度（口述）。暴露穿刺区域，患者酌情戴口罩、帽子。第75页2.2 评定血管测量扎止血带，选择预穿刺点，做标识。打开PICC穿刺包，患者手臂下铺垫巾。第76页测量置入长度:从预穿刺点到右胸锁关节再向下至第三肋间隙测臂围(双侧)：肘横纹上10cm处，统计手消毒，戴无菌手套2.2 评定血管测量第77页2.3 穿刺点消毒以穿刺点为中心环形整臂消

31、毒：先75%酒精3遍（顺、逆、顺）。再碘剂3遍（方法同75%酒精）整臂消毒。助手帮助保护消毒上肢，待干。第78页2.4 铺无菌单患者手臂下铺第二块无菌治疗巾，放置无菌止血带。脱手套。穿无菌隔离衣、戴第二副无菌手套，并用生理盐水冲洗洁净手套上滑石粉（无粉手套也要求冲洗），用干纱布擦干。铺无菌大单及孔巾，覆盖术侧肢体，暴露穿刺点。第79页2.5 预冲导管助手按无菌标准投递注射器、PICC穿刺套件及塞丁格套件、输液接头，帮助术者抽取20ml生理盐水2支备用。检验导管完整性，预冲及浸润PICC导管、减压套筒、延长管、输液接头。第80页2.6 静脉穿刺 送插管鞘扎止血带：在上臂扎止血带，使静脉充盈，嘱患

32、者握拳。穿刺点处局部麻醉，以2%利多卡因0.10.2ml皮内注射（可选项）。第81页2.6 静脉穿刺 送插管鞘静脉穿刺：绷紧皮肤，以1530度角实施穿刺，见回血，减小穿刺角度，推进1-2mm，右手保持钢针针芯位置，左手单独向前推进外套管（静脉穿刺手法正确，穿刺成功）松止血带，嘱患者松拳（口述）。第82页2.6 静脉穿刺 送插管鞘撤出穿刺针针芯：操作者左手拇指固定插管鞘，中指、无名指按压插管鞘末端处上方静脉止血，右手撤出针芯。第83页2.6 静脉穿刺 送插管鞘送导丝，撤除穿刺针，保持导丝外露10-15cm左右。穿刺点周围可深入给予麻醉（可选项)小手术刀扩皮方法正确（口述：刀背冲向导丝，防止切割导

33、丝，向外上扩皮）。第84页2.6 静脉穿刺 送插管鞘沿导丝将插管鞘（扩张器/导入鞘组件）迟缓送入血管，方法正确，插管鞘下方垫无菌纱布。第85页2.6 静脉穿刺 送插管鞘拧开插管鞘上锁扣，分离扩张器、导入鞘，按压穿刺点及导入鞘前方，同时将扩张器和导丝一起拔出，注意手法（预防出血），同时检验撤出导丝完整性。第86页2.7 置入导管固定好导入鞘，将导管自导入鞘内迟缓、匀速送入。第87页2.8 撤出导入鞘导管头端抵达肩部（置入约10cm）时，嘱患者将头转向静脉穿刺侧，并低头使下颌贴近肩部，以预防导管误入颈静脉，继续置入导管。第88页导管置入预定长度，嘱患者头恢复原位，压住导入鞘远端静脉，稳定导管位置，撤出导入鞘（自静脉内撤出导入鞘，使其远离穿刺口），抽吸回血。2.8 撤出导入鞘第89页2.9 撤出支撑导丝导管与支撑导丝