NAVA实现ARDS肺保护性通气

1、NAVA：实现ARDS肺保护性通气第1页Outline 机械通气 & ARDS NAVA肺保护机制第2页Mortality & ARDSMortality is more than 40%ARDSVillar,et al. ICM, , 37:1932Phua J, et al. Am J Respir Crit Care Med, , 179: 220急性呼吸窘迫综合征(ARDS)：感染、创伤、休克及烧伤等造成难治性呼吸衰竭病死率高机械通气：主要治疗伎俩不合理机械通气造成呼吸机相关肺损伤(VILI)第3页ARDS肺损伤“不均一性”HEARTSP非重力依赖区通气良好重力依赖区 肺泡塌陷、肺不张

2、小潮气量防止非重力依赖区 过分膨胀肺开放 促进重力依赖区 肺泡复张改进肺损伤“不均一性”Gattinoni L, N Engl J Med,354:1775-1786Malhotra A, N Engl J Med,357:1113-1120第4页ARDS &人机不一样时人机不一样时人机同时第5页人机不一样时& 机械通气效率第6页人机不一样时加重肺损伤传统机械通气存在显著人机不一样时1/4机械通气患者人机不一样时指数10%机械通气大于7天气管切开率死亡率0%20%40%60%80%100%Asynchronyindex10%Asynchronyindex10%*p0.05后果气体分布不均及VI

3、LI降低患者舒适度延长机械通气时间改变自主呼吸形式办法应用镇静、肌松剂采取控制通气模式Amaud W et al. Intensive Care Med, ; 32: 1515-1522第7页控制通气模式 不均一性膈肌被动运动气体分布不均非重力依赖区过分膨胀，重力依赖区肺泡塌陷加重肺损伤Putensen C, Curr Opin Crit Care,12:13-18Putensen C, Curr Opin Crit Care,11:63-68With SBWithout SB保留自主呼吸(BiPAP、APRV), 膈肌自主收缩塌陷肺泡复张，防止过分膨胀有利于改进不均匀通气，减轻肺损伤第8页N

4、=30 pats with ARDS CT-scan protocal:End-inspiration and end-expirationVt 6ml/kgThe pats were divided into two groups according to tidal hyperinflation of 40% totlal tidal inflation related change in CT lung volume.Am J Respir Crit Care Med , 175: 160Low Tidal Volume Induce Hyperinflation小潮气量也会增加肺损伤第

5、9页Problem传统辅助机械通气所致人机不一样时及控制通气所致肺内气体分布不均，均可能加重ARDS肺损伤第10页NAVA-Neuro ventilatory couplingColomboD, Intensive Care Med ; doi:10.1007/s00134-008-1215-4相关性好：NAVA支持水平与EAdi相关 性较CMV、 PSV显著增高变异度高：NAVA支持水平变异度较 CMV、 PSV显著增高PSVNAVANAVA支持水平=NAVA level(EAdi peak-EAdi min )第11页EAdi与肺牵张反射肺容积改变 肺牵张感受器 肺牵张反射 迷走神经 呼吸

6、中枢 膈神经 膈肌EAdiEAdi 受牵张反射调整，从而调整肺部通气量第12页NAVA-通气压力自主调整Sinderby C, Chest ,131;711-717EAdi反馈性调整，防止通气不足、通气过分NAVA通气支持水平 低 肺牵张反射 EAdi NAVA通气支持水平NAVA通气支持水平 高 肺牵张反射 EAdi NAVA通气支持水平第13页NAVA完全保留自主呼吸ALI兔中NAVA通气4小时NAVA保留自主呼吸降低Tonic EAdi、PEEP维持膈肌自主收缩促进塌陷肺泡复张Beck J ,Crit Care Med, ; 34: 2997-3004第14页Sinderby & Bec

7、kNetherland Journal of Critical Care NAVA较PSV人机同时性第15页10 severe ARDS patients with low CstRecording EAdi:(1) PSV30 (PSV with cycling off 30 % );(2) PSV1 (PSV with 1 %); (3) NAVA.Asynchrony index were measuredNAVA改进重症ARDS患者人机同时Intensive Care Med () 39:282291第16页NAVA改进重症ARDS患者人机同时Intensive Care Med ()

8、 39:28229110 severe ARDS patients with low CstRecording EAdi:(1) PSV30 (PSV with cycling off 30 % );(2) PSV1 (PSV with 1 %); (3) NAVA.Asynchrony index(AI) were measured第17页触发延迟和吸呼气切换Off cycle delay (ms)NAVAPSV0.70.60.50.40.30.20.10.0Step1 2 3 4Step1 2 3 4aababTrigger delay (ms)NAVAPSV0.40.30.20.1Step1 2 3 4Step1 2 3 4aab与step1比较，a p 0.05; 与step2比较， b p60 mmHgVt 6ml/kg: same PEEP=NAVAVt 15ml/kg: PEEP=1cmH2OBRANDER et al