脑小血管病的影像与临床

1、脑小血管病影像与临床进展张微微北京军区总医院神经内科第1页依靠影像学诊疗脑小血管病越来越多研究指出：脑小血管病（CSVD）是一组疾患，需要影像学强烈支持下诊疗，有时还需要病理学或分子生物学分析判断。离开影像学支持，临床诊疗CSVD几乎不可行。第2页小血管病是相对大血管病而言，国际上对脑小血管病研究已经有150多年。小血管病源于腔隙性脑梗死，1843年法国病理学者Durand-Fardel首次描述了位于基底节区、包含完整脑组织和血管组织多发小洞穴样病理改变，称之为腔隙。这是病理学名称。上世纪60年代，著名神经病学家M.C.Fisher等对腔隙梗死做了深入研究。第3页M.C.Fisher学说病理学

2、观察：腔隙性梗死病灶小，不规则，1-20mm；腔内有类似蜘蛛网样结缔组织。穿支小血管壁存在节段性动脉组织破坏，脂质透明变性（玻璃样变性）或纤维素样坏死。透明变性穿支小动脉微扩张可形成微动脉瘤，造成出血。第4页CSVD影像学特征-没有影像时代怎样认识?腔隙性梗死脑白质损害脑微出血脑室扩大(步态)第5页3第6页CADASIL是血管性痴呆代表病吗？CADASIL是小血管病，常染色体显性遗传，诊疗关键点中有一条，不伴有血管危险原因；因为没有血管危险原因“小血管病性痴呆”不能代表伴随血管风险VaD，所以，应该归于特殊类型血管性痴呆。不是CVaD经典。第7页小血管病依赖影像学诊疗女，36，河南籍，起重复卒

3、中样发作；查智力无异常。无定位体征。无偏头痛、高血压、糖尿病等病史；母亲和大姐重复“脑梗死”，均已病故；皮肤活检电镜：GOM沉积Notch-3基因分析： 117氨基酸位置有Cys-Phe(TGC-TCC)突变年2月右丘脑出血。第8页CADASIL 颞极白质改变CADASIL 早期小卒中后CADASIL 晚期WML第9页急性腔隙性脑梗死，DWI提醒深部白质，直径3mm, 15mm 腔隙，腔内是CSF；脑白质改变：FLAIR提醒白质高信号，T2也有，T1偶见低信号，有融合；血管周间隙，内有CSF样液体，T2高信号，直径3mm, 有较大T1可见低信号第10页小血管病病理基础1第11页神经血管单元组成

4、神经血管单元由微血管、胶质细胞、神经元组成神经元小胶质细胞星形胶质细胞微血管周细胞基膜少突胶质细胞del Zoppo GJ. et al. N Engl J Med. Feb 9;354(6):553-5.第12页Vascular-neural network BBB由血管内皮细胞、紧密连接、星形 胶质细胞终足和基膜组成；急性缺血产生水肿，静脉回流受阻，BBB破坏病理条件下，静脉到静脉回流是降低第13页神经血管单元主要功效结构-星形胶质细胞星形胶质细胞血脑屏障组成&调控合成&分泌20余种细胞因子，如神经营养因子调控神经元微环境，如“钾库”参加了 CNS内信息传导与处理，是 CNS 功效活动主要

5、参加者第14页急性深部腔梗最常见临床表现为腔隙综合征纯运动性偏瘫纯感觉性卒中共济失调性卒中构音障碍手拙笨综合征急性深部腔梗初发期神经功效损害轻微，认知障碍常伴随，轻易复发，流行病学提醒亚临床腔梗是有症状者5-6倍。第15页男，63岁，左肢麻木力弱1天，既往：HT；头颅MRI ：LI；超声：双颈动脉未见显著异常；MRA：广泛脑动脉硬化表现。第16页男，67岁，发作性右下肢力弱1.5天；既往：HBP、DM、高脂血症病史；头颅MRI ：多发LI；同时双侧小病灶，病源？病因？大血管有病否？超声：双颈动脉斑块形成；是大血管病还是小血管病？MRA：左颈内、左MCA闭塞。是来自心脏还是来自一侧？第17页小血

6、管病与大血管病关系症状取决于侧支循环建立血管病危险原因有相同点：高龄-高血压病；不一样点：SVD能够没有高脂血症，不伴随动脉粥样硬化和冠心病；小血管病与大血管病经常共同存在；腔隙性梗死及脑白质改变是小血管病影像学特有表现，小血管病能够不发生大面积脑梗死。第18页第19页空白对照0.1umNBP1.0umNBP10umNBPNeurochem Res. .37:911-919恩必普促进血管新生20开放侧支循环第20页21开放侧支循环 VEGF是公认促血管再生一个内源性血管生长因子，在血管生成各个阶段均发挥着主要作用，是血管新生中最关键因子。J Cardiovasc Pharmacol Volum

7、e 59, Number 4, April 丁苯酞给药组促进血管再生效果与VEGF给药组相当第21页脑梗死时首先发生微循环障碍，并造成“无复流”现象产生。微循环障碍22第22页推荐使用中华神经科杂志24月第48卷第4期中国急性缺血性脑卒中诊治指南23第23页Fibrinogen is far more important as a risk factor for vascular diseases and inflammatory disease than previously recognized纤维蛋白原，是血栓形成必不可少主要分子，并参加各种血管疾病和炎症反应性疾病。早期建立侧支循环是卒

8、中预防良好选择降纤治疗：凝血因子I, 纤维蛋白原Mirshahi F. Fibrinogen: a vascular risk factor, why? Ann N.Y. Acad Sci. ;936:621-624Davalos D, Akassoglou K. Fibrinogen as a key regulator of inflammation in disease. Semin Immunopathol. Semin Immunopathol. ;34(1):43-62.Mario Di Napoli, Is Plasma Fibrinogen Useful in Evaluati

9、ng Ischemic Stroke Patients? Why, How, and When.Stroke ;40;1549-1552)第24页Values of 2.5 to 3.1 to 3.5 g/L (2.0-4.0 g/L) are mentioned as normal but fibrinogen levels as low as 50% of normal, and even as low as 0.8 g/L are sufficient for normal coagulation without bleeding tendencies. Levels usually o

10、bserved are therefore well above those required for normal coagulation or optimal platelet function正常为2.5到3.1到3.5(2.0-4.0 g/L)，但低于正常50%，甚至抵达 0.8 g/L水平，是足够维持正常凝血功效而没有出血倾向。所观察到低纤维蛋白原水平可维持正常凝血和血小板功效所需要凝血能力。为何？第25页作为凝血因子I纤维蛋白原更是一个血管危险因子凝血/止血Coagulation/hemostasis 血流变学/血管痉挛 Rheology/vasotonus 动脉粥样化形成Athe

11、rogenesis炎症反应Inflammation纤维蛋白原Fibrinogen Jaeger BR. Fibrinogen and atherothrombosis: vulnerable plaque or vulnerable patient? Herz. Sep;28(6):530-8第26页LI能够症状轻,部位不一样也能够症状重A 57 year-old man with poorly controlled hypertension presented with weakness involving the left face, arm and leg.第27页关于血管性痴呆Budk

12、a 教授做了精辟演讲：脑组织丢失了就能够发生痴呆；病理学而论，脑血管病引发神经系统变性病实在是太少了！脑缺血发作本身就可增加15-30%认知障碍机会；第28页同时，卒中后2个月因为脑组织损害，淀粉样物沉积增加，这并不等同于AD；脑淀粉样变性血管病一样是血管性痴呆基础；血管性认知功效障碍与年纪和AD亲密相关但病原学上是有别。第29页第30页腔隙性脑梗死在影像学上改变形成囊腔后缩小50%Fisher发觉:114例腔隙性脑梗死中64%有较严重大动脉粥样硬化。提醒大血管病与小血管病有很多不可区分性。Caplin提出：腔隙性脑梗死是卒中发生1周内临床神经系统体征恶化最常见原因。腔梗是进展性卒中病程，72

13、小时之内加重。第31页32M，79y，左肢力弱2天；既往：HT、DM、冠心病史;头颅MRI：LI病例1：第32页33F, 72y，突发右肢力弱16h,既往：HBP、DM、冠心病史；MRI：Acute Inf.病例2：第33页Binswanges Disease第34页第35页第36页淀粉样变性脑血管病软脑膜小血管病，淀粉样物异常沉积在脑膜小血管壁上；多发脑叶出血。尤其是溶栓后出血转化！以往是病理确诊，近逐步认识，临床依据脑出血特殊表现，诊疗为“可能CAA”或者“很可能CAA”；试验室能够明确诊疗第37页38磁敏感第38页CAA Bleeds are mainly in Occipital an

14、d Temporal lobes circulation derived from the Vertebral Basilar systemRosand J et al Ann Neurol 58 459-462第39页第40页作为二级预防脑卒中，正常血脂也要使用他汀吗？他汀有降低冠心病和卒中事件风险作用毋庸置疑。那么，是不是每位卒中患者，不论血脂水平，均给予他汀进行必须二级预防仍有争议，尤其在老年人群中。第41页42胆固醇与卒中是否相关?相关LDL-C卒中？（抗氧化药品与他汀同用效果加倍） 第42页他汀与认知功效FDA ,值得注意,但尚不清楚失忆或记忆损害原因，终止他汀治疗后上述症状是可逆。“Notablebut ill-defined memory lossor impairmentthat was reversible upon discontinuationof statin therapy.”第43页有学者指出：血液和中枢神经系统中胆固醇代谢有不一样之处：血液中脂肪大分子与中枢神经系统之间被血脑屏障分隔；然而，人体胆固醇含量最高器官是脑，占全身总胆固醇含量25%；倘若中枢神经系统胆固醇代谢受到他汀类药品抑制，有可能损害神经认知功效，并加重阿尔茨海默病患者痴呆程度（对其它类型痴呆尚无相关研究证据）。第44页Mielke MM