教学查房哮喘

1、内科规范化培训基地教学查房呼吸内科第1页人员介绍 查房人员杜发茂 主持人段凌燕 病史汇报 体格检验祁晓静 辅助体格检验雷晓改 辅助体格检验曾月娥 辅助体格检验第2页查房目412掌握支气管哮喘急性发作期治疗标准33掌握吸入治疗优点及操作1掌握支气管哮喘诊疗标准及特点熟悉支气管哮喘病因及发病机制第3页支气管哮喘诊疗标准重点支气管哮喘慢性炎症特征难点支气管哮喘急性期治疗标准重点支气管哮喘呼气流速可变性难点吸入装置使用方法重点教学查房重点及难点第4页病 例 汇 报汇报医师：段凌燕PART 1第5页年纪：22岁籍贯：青海西宁职业:面点工姓名：姜国虎性别：男入院时间:.9.18第6页 患者于3年前常于吸入

2、刺激性气体或面粉后感咽痒，干咳，伴胸闷、气短、喘息，快步行走受限，在当地医院屡次诊疗为“上呼吸道感染”，静点“抗菌药品”后症状消失。3天前工作时吸入面粉后上述症状加重，干咳，喘息，呼吸困难，不能平卧，大通县医院静点治疗（详细用药不详）症状未见显著改进，遂来我院就诊。患者自发病以来，无发烧 ，无盗汗，无咳痰，无咯血、无胸痛、无关节疼痛，无心悸。饮食正常，大小便正常。现病史既往史 否定有“高血压、糖尿病”病史，否定有“肝炎、结核”等病史，否定有手术、外伤史。第7页 出生并长久居住于当地，小学文化程度，面点工，否定牧区、疫区生活史，否定有牛羊犬亲密接触史，无烟酒癖好。已婚。个人史家族史否定家族中有遗

3、传性疾病史及传染病史。过敏史有“青霉素、面粉”过敏史。第8页体格检验发育正常，营养中等，自动体位，呼吸略急促，言语流利，神志清，查体合作。胸廓对称，双肺呼吸运动减低触觉语颤减低叩诊呈清音双肺可闻及散在呼气相哮鸣音，呼气相延长。睑结膜无充血，鼻翼无煽动，口唇轻度紫绀，颈静脉无充盈。气管居中。普通情况胸部头颈部 T 36.5 P 68次/分 R22次/分 BP110/70mmHg第9页血常规：白细胞总数： 7.97*109/L嗜酸粒细胞百分比 ：8.3% 血常规：白细胞总数： 4.20*109/L嗜酸粒细胞百分比 ：4.2%试验室检验第10页肺功效（9月18）：重度阻塞性通气功效障碍试验室检验肺功

4、效（9月28）：轻度阻塞性通气功效障碍第11页胸片：无异常胸部CT：肺、心、膈无著变试验室检验第12页支气管哮喘急性发作期（中度） 诊疗第13页诊治过程9.18-21雾化 布地奈德 1mg Q8h 沙丁胺醇 2.5mg Q8h 异丙托溴250g Q8h静点 多索茶碱0.2g Qd口服 孟鲁司特10mg Qd 氯雷他定10mg Qd雾化 布地奈德 2mg Q12h 沙丁胺醇 2.5mg Q12h 异丙托溴铵250g Q12h静点 多索茶碱0.2g Qd口服 孟鲁司特10mg Qd 氯雷他定10mg Qd9.22-至今第14页病例资料补充第15页体 格 检 查操作医师：段凌燕PART 2第16页病

5、 例 讨 论PART 3第17页病历点评A病史汇报体格检验病历书写BC第18页支 气 管 哮 喘 Bronchial Asthma内科学（第8版）全球哮喘防治创议（GINA，）第19页诊疗（Diagnosis) 03症状可经治疗缓解或自行缓解 05临床表现不经典者应最少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管舒张试验阳性；最大呼气流量（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 %。02发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长04 除外其它疾病所引发喘息、气急,胸闷和咳嗽06符合1-4条或4+5条者，能够诊疗为支气管哮喘01发作喘息、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理

6、、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等相关 第20页支气管哮喘病因遗传 复杂多基因遗传倾向环境原因 感染如病毒、细菌、寄生虫，鼻窦炎、支气管炎等；吸入物花粉、尘螨、羽毛、动物毛屑、真菌等；刺激性吸入物： 油漆、汽油、香烟、工业物质、冷空气、空气污染等；第21页支气管哮喘病因食物如牛奶、鸡蛋 、坚果、巧克力、鱼、海鲜、西红柿、草莓等；触发原因：鼻息肉、大笑、温度改变、运动等；心理压力、药品（疫苗、阿司匹林、青霉素、麻醉药等）第22页哮喘:由各种细胞和细胞组分参加气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-

7、6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-T

8、GF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOO speciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesion moleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGEN I, II, VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3

9、IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0 speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0 speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesion moleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TN

10、F-IL-6IL-11ET-1VIP9/13 HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30 speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B细胞树突状细胞肥大细胞嗜酸性细胞神经细胞神经激肽肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞内皮细胞成纤维细胞平滑肌细胞巨噬细胞上皮细胞 ICS+L

11、ABA介质释放调整单核细胞第23页异质性-支气管哮喘表型第24页异质性疾病 哮喘是由不一样病因、不一样发病机制造成含有共同临床表现综合征，不一样病情对治疗反应不一样。 GINA第25页慢 性 炎 症气道重塑哮喘炎症发展过程哮喘慢性气道炎症 急性炎症发作时间正常人（支气管镜下表现）哮喘病人第26页(1)呼气气流受限(2)肺功效改变范围过大 支气管舒张试验阳性 两周平均呼气峰流速(PEF)变异率10 抗炎治疗4周后复查肺功效显著改进 运动试验阳性 激发试验阳性可变呼气气流受限 哮喘发作哮喘缓解入院治疗后FEV1.0%34.7383.18FEV1.0第一秒用力呼气量1.57L3.76L第27页支气管

12、哮喘特点异质性疾病01慢性气道炎症02症状及程度可随时间而改变03呼气气流有可变性04第28页哮喘分期及分级急性发作期Acute Exacerbation慢性连续期Chronic Persistent哮喘分级哮喘分期轻度 中度 重度 危重控制 部分控制 未控制第29页哮喘急性发作时病情严重程度分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚平静常无稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓不能讲话嗜睡或意识含糊呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉轻度增加常无散在，呼吸末期100次min无，30次min常有响亮、

13、弥漫120次min常有胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提醒呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH80正常95 608060mmHg45mmHg91一95 60或10045mmHg90 降低第30页 脱离变应原 药品治疗哮喘急性发作期治疗标准第31页哮喘药品治疗吸入型糖皮质激素 (ICS)二丙酸倍氯米松布地奈德丙酸氟替卡松吸入长期有效2激动剂(LABA)沙美特罗福莫特罗其它口服长期有效2激动剂抗白三烯药品茶碱类色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法速效吸入型2受体激动剂（SABA)沙丁胺醇特布他林短效口服2受体激动剂沙丁胺醇特布他林短效抗胆

14、碱能药品(SAMA)异丙托溴铵茶碱类全身性皮质激素缓解用药控制用药第32页吸氧连续雾化SABA联合雾化SAMA及ICS联合茶碱静点 静脉糖皮质激素第一小时连续雾化SABA联合雾化SAMA及ICS联合茶碱静点 必要时可考虑口服糖皮质激素雾化吸入SABA，每20分钟1个剂量，共1h有效改为3-4小时吸入1-2喷 效果不佳加茶碱控释片重度中度轻度急性发作期治疗第33页吸入疗法第34页吸入疗法全身利用度肺利用度定量剂吸入药量首过代谢肝肠道门静脉可吸收颗粒1-5m 药品以气溶胶、干粉或溶液形式吸入呼吸道药品作用于呼吸道粘膜和或肺泡一个给药方法 第35页吸入疗法优点药品直达靶器官起效快速局部药品浓度高全身副作用最小所用药品剂量小 第36页吸入装置种类pMDI(加压定量气雾剂)pMDI+ 储雾罐D.P.I (干粉剂)- Turbuhaler (都保) Diskhaler (碟剂)Nebulizer(雾化器)第37页加压型定量气雾吸入器（MDI）第38页都保定量吸入器使