中国炎症性肠病诊断与治疗共识意见克罗恩病CD诊断解读

1、中国炎症性肠病诊疗与治疗共识意见克罗恩病（ CD ）诊疗解读韩宇琦第1页一、诊疗标准 二、疾病评定 三、判别诊疗 四、诊疗步骤五、诊疗举例 六、疗效标准 克罗恩病（ CD ）诊疗第2页IBD病理学改变 溃疡性结肠炎病变自结肠远端向近端发展病变呈弥漫性分布表浅性黏膜溃疡黏膜病变杯状细胞降低，隐窝脓肿形成 克罗恩病病变自回肠末端向结肠远端发展病变呈跳跃式分布裂隙状黏膜溃疡全肠壁病变非干酪样肉芽肿第3页CD缺乏诊疗金标准，诊疗需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。 腹泻、腹痛、体重减轻是克罗恩病常见症状。如伴肠外表现或（及）肛周病变高度疑为本病。肛周脓肿和肛周瘘管可为少部

2、分CD患者首诊表现，应予注意。 一、诊疗标准第4页纵形溃疡/鹅卵石外观结肠镜检验和活检应列为CD诊疗常规首选检验，镜检应达末段回肠。镜下普通表现为节段性、非对称性各种粘膜炎症表现，其中具特征性内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和卵石样外观。必须强调，不论结肠镜检验结果怎样（确诊CD或疑诊CD），也需选择相关检验（详下述）明确小肠和上消化道累及情况，方便为诊疗提供更多证据及进行疾病评定。第5页CT或磁共振肠道显像（CT/MR enterography, CTE/MRE）是迄今评定小肠炎性病变标准影像学检验，有条件单位应将此检验列为CD诊疗常规检验。 第6页小肠钡剂造影敏感性低，已被CTE或MRE代

3、替，但对无条件行CTE检验单位则仍是小肠病变检验主要技术。该检验对肠狭窄动态观察可与CTE/MRE互补，必要时可两种检验方法同用。 小肠胶囊内镜检验（SBCE）主要适合用于疑诊CD但结肠镜及小肠放射影像学检验阴性者。正规SBCE检验阴性，倾向于排除CD；阳性结果需综合分析并常需深入检验证实。 气囊辅助式小肠镜（ BAE ）主要适合用于其它检验（如SBCE或放射影像学）发觉小肠病变或尽管上述检验阴性而临床高度怀疑小肠病变，需进行确认及判别者；或已确诊CD需要BAE检验以指导或进行治疗者。 第7页WHO推荐CD6个诊疗关键点 1含有诊疗关键点者为疑诊，再加上 3项中之任何一项可确诊。有第项者，只要

4、加上 3项中之任何两项亦可确诊。第8页诊疗关键点 在排除其它疾病基础上，可按以下关键点诊疗：具备上述临床表现者可临床疑诊, 安排深入检验；同时具备上述结肠镜或小肠镜(病变局限在小肠者) 特征以及影像学(CTE或MRE，无条件者采取小肠钡剂造影) 特征者，可临床拟诊；如再加上活检提醒CD特征性改变且能排除肠结核，可作出临床诊疗；如有手术切除标本(包含切除肠段及病变附近淋巴结) ，可依据标准作出病理确诊；对无病理确诊初诊病例，随访612个月以上，依据对治疗反应及病情改变判断，符合CD自然病程者，可作出临床确诊。如与肠结核混同不清但倾向于肠结核者应按肠结核作诊疗性治疗812周，再行判别。 第9页二、

5、疾病评定 第10页临床类型：推荐按蒙特利尔CD表型分类法进行分型 表2 CD蒙特利尔分型确诊年纪（A）A116岁A217-40岁A340岁病变部位（L）L1回肠末段L1+L4*L2结肠L2+L4L3回结肠L3+L4L4上消化道疾病行为（B）B1*非狭窄非穿透B1p*B2狭窄B2pB3穿透B3p* L4可与L1至L3同时存在；*B1随时间推移可发展为B2或B3；*p为肛周病变，可与B1至B3同时存在；第11页疾病活动性评定： 临床上用克罗恩病活动指数（CDAI）评定疾病活动性严重程度以及进行疗效评价。Harvey和Bradshow简化CDAI计算法较为简便。BestCDAI计算法广泛应用于临床和

6、科研。 内镜下病变严重程度及炎症标志物如血清C反应蛋白（CRP）水平亦是疾病活动性评定主要参考指标。 第12页 CD活动性评分简化CDAI计算法 注：4分为缓解期；5-8分为中度活动期；9分以上为重度活动期 。普通情况 0 良好、1稍差、2差、3不良、4极差 腹痛0无、1轻、2中、3重 腹泻稀便每日1次记1分 腹块0无、1可疑、2确定、3伴触痛 并发症(关节痛、虹膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、阿弗他溃疡、裂沟、新瘘管及脓肿等) 每种症状记1分第13页注：各项得分乘以要求权重，求得分值，8项分值之和为总分。CDAI150为活动期；150220之间为轻度、220450为中度、450为重度。变量权

7、重稀便次数（1周）2腹痛天数（1周）6普通情况（1周）6肠外表现（1项1分）30阿片类止泻药4腹部包块10红细胞压积降低值（正常：男47，女42）6100（1-体重/标准体重）1CD活动性评分Best CDAI计算法第14页与CD判别最困难疾病是肠结核。肠道白塞（Behcet）病系统表现不经典者判别亦会相当困难。 对结肠炎症性肠病一时难以区分UC与CD，即仅有结肠病变，但内镜及活检缺乏UC或CD特征，临床可诊疗为IBD类型待定（inflammatory bowel disease unclassified，IBDU）。而未定型结肠炎（indeterminate colitis，IC）指结肠切除

8、术后病理检验依然无法区分UC和CD者。三、判别诊疗 第15页三、判别诊疗 倾向CD诊疗：肛周病变（尤其是肛瘘/肛周脓肿），并发瘘管、腹腔脓肿；疑为CD肠外表现如重复发作口腔溃疡、皮肤结节性红斑等；结肠镜下见经典纵行溃疡、经典卵石样外观、病变累及4个肠段、病变累及直肠肛管。倾向肠结核诊疗：伴活动性肺结核，结核菌素试验强阳性；结肠镜下见经典环形溃疡、回盲瓣口固定开放；活检见肉芽肿分布在黏膜固有层且数目多、直径大（长径400um）、尤其是有融合，抗酸染色阳性。 活检组织结核杆菌DNA检测阳性有助肠结核诊疗。-干扰素释放试验（如T-SPOTTB）阴性有助排除肠结核；CT检验见腹腔肿大淋巴结坏死有助肠结

9、核诊疗。判别仍有困难者，予诊疗性抗结核治疗，治疗数周内（24周）症状显著改进，并于23个月后肠镜复查病变痊愈或显著好转，支持肠结核，可继续完成正规抗结核疗程。第16页四、诊疗步骤 病史和体检； 常规试验室检验； 内镜及影像学检验； 排除肠结核相关检验；第17页克罗恩病（回结肠型、狭窄型+肛瘘、活动期中度） 克罗恩病狭窄型、中度、活动期、回结肠受累、肛周脓肿五、诊疗举例 第18页与药品治疗相关疗效评价：将CDAI作为疗效判断标准。疾病活动：CDAI150者为疾病活动期。临床缓解：CDAI150且较前升高100（亦有以升高70为标准）。六、疗效标准 第19页与激素治疗相关特定疗效评价 激素无效和激素依赖定义与对UC患者评定相同，详见UC诊疗中之疗效标准部分。 与手术相关疗效评价术后复发：手术切除后再次出现病理损害。内镜下复发：内镜发觉肠道新病损，但患者无显著临床症状。吻合口和回肠新末段处内镜下复发评定通常采取Rutgeerts评分 临床复发：在手术完全切除了显著病变部位后，CD症状复发伴内镜下复发。 第20页粘膜愈合（mucosal healing,