中国心力衰竭

1、中国心力衰竭诊治指南重庆奉节12.22青岛大学从属心血管病医院刘正科第1页心衰概述定义：心力衰竭（简称心衰）是各种原因造成心脏结构和/或功效异常，使心室收缩和/或舒张功效发生障碍，从而引发一组复杂临床综合征。临床表现：主要为呼吸困难、疲乏和液体潴留（肺淤血、体循环淤血和外周水肿）等。第2页心衰概述病因、机制：原发性心肌损害和异常是引发心衰最主要病因；神经内分泌系统激活造成心肌重构是心衰关键原因。第3页分类和诊疗射血分数降低心衰(HFrEF) 心衰症状和/或体征 LVEF35ng/L或NT-proBNP125ng/L 左室肥厚/左房扩大 或 心脏舒张功效异常射血分数保留心衰（HFpEF） 心衰症

2、状和/或体征 LVEF 50% BNP35ng/L或NT-proBNP125ng/L 左室肥厚/左房扩大 或 心脏舒张功效异常第4页第5页慢性心衰诊疗流程图第6页诊疗一、病史采集、体格检验明确病因、诱因，明确心血管疾病史评定生命体征、判断液体潴留程度二、辅助检验心电图、X线胸片、试验室检验生物标志物：BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L,排除急性心衰;BNP35ng/L、NT-proBNP450ng/L,50岁以上NT-proBNP900ng/L，75岁以上1800ng/L心脏彩超：评定心脏结构和功效首选心脏磁共振：测左右心室容量、质量和射血分数“金标准”，复杂先心首选CAG

3、、CCTA、负荷心超、核素灌注、心肺运动试验等第7页判断液体潴留程度第8页心衰预防一、对心衰危险原因干预 高血压、血脂异常、糖尿病、其它（肥胖、糖代谢异常）、BNP筛查高危人群二、对无症状性左心室收缩功效障碍干预心梗：ACEI/ARB、 -blocker、醛固酮受体拮抗剂稳定性冠心病：ACEI全部没有症状LVEF降低患者：ACEI、-blocker 第9页心衰治疗 第10页 慢性HFrEF治疗第11页一、普通治疗(一)去除诱发原因(二)调整生活方式。 限钠(3 gd)有利于控制NYHA心功效-级心衰患者淤血症状和体征 轻中度症状患者不主张严格限盐限液 低脂、戒烟、减重(三)运动第12页二、药品

4、治疗其它药品肾素-血管担心素系统抑制剂依法布雷定利尿剂洋地黄类醛固酮受体拮抗剂中医中药治疗受体阻滞剂第13页二、药品治疗-利尿剂恰当使用利尿剂是心衰药品取得成功关键和基础。适应证：有液体潴留证据心衰患者均应使用利尿剂(I，C)。禁忌证：(1)从无液体潴留症状及体征；(2)痛风是噻嗪类利尿剂禁忌证；(3)已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。托伐普坦禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P4503A4强效抑制剂(依曲康唑、克拉霉素等)适用；无尿。首选襻利尿剂，呋塞米剂量与效应呈线性关系,托拉塞米、布美他尼口服生物利用度高。噻嗪类仅适适用于有轻度液体潴留、伴有高血压

5、而肾功效正常心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功效损害倾向患者。第14页二、药品治疗-利尿剂 年指南明确提出利尿剂不良反应及处理办法：包含电解质丢失（低钾：血钾 3.03.5 mmol/L 给予口服补钾治疗，血钾221umolL或eGFR5mmolL；(3)症状性低血压(收缩压221umolL或eGFR54 mmolL；(3)症状性低血压(收缩压95 mmHg)。由服用ACEIARB转为ARNI前血压需稳定，并停用ACEI 36 h。第18页 二、药品治疗-受体阻滞剂病情相对稳定HFrEF患者均应使用B受体阻滞剂，除非有禁忌证

6、或不能耐受(I，A)。禁忌证：心源性休克、病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞(无心脏起搏器)、心率50次min、低血压(收缩压221umoLL或eGFR50 mmolL；(3)妊娠妇女。应用方法：螺内酯，初始剂量1020 mg，1次d，最少观察2周后再加量，目标剂量20一40 mg，1次d。依普利酮，初始剂量25 mg，1次d，目标剂量50 mg，1次d。第20页 二、药品治疗-伊伐布雷定伊伐布雷定经过特异性抑制心脏窦房结起搏电流f，减慢心率。适应证：NYHA心功效级、LVEF35窦性心律患者，合并以下情况之一可加用伊伐布雷定：(1)已使用ACElARBARNI、受体阻滞剂、醛固酮受体拮

7、抗剂， 受体阻滞剂已到达目标剂量或最大耐受剂量，心率仍 70次min；(2)心率 70次min，对受体阻滞剂禁忌或不能耐受者。禁忌证：(1)病态窦房结综合征、窦房传导阻滞、二度及以上房室传导阻滞、治疗前静息心率60次min；(2)血压9050 mmHg；(3)急性失代偿性心衰；(4)重度肝功效不全；(5)房颤/扑动；(6)依赖心房起搏。第21页 二、药品治疗-洋地黄类1.适应证:应用利尿剂、ACEIARBARNI、受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍连续有症状HFrEF患者(a，B)。 2.禁忌证：(1)病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；(2)心肌梗死急性期(24 h)，尤其是有进行性

8、心肌缺血者；(3)预激综合征伴房颤或心房扑动；(4)梗阻性肥厚型心肌病。第22页 二、药品治疗-其它中医中药：芪苈强心胶囊血管扩张药：对于无法使用ACEIARBARNI有症状HFrEF患者，适用硝酸酯与肼屈嗪治疗可能有利于改进症状能量代谢：心肌细胞能量代谢障碍在心衰发生和发展中发挥一定作用，有研究显示使用改进心肌能量代谢药品，如曲美他嗪、辅酶QlO、辅酶I、左卡尼汀、磷酸肌酸等能够改进患者症状和心脏功效，改进生活质量。第23页三、非药品治疗-CRT心脏再同时化治疗(CRT) 心衰患者在药品优化治疗最少3个月后仍存在以下情况应该进行CRT治疗。窦性心律，QRS时限130ms，LBBB，LVEF3

9、5症状性心衰患者。 提出左心室多部位起搏（常规双心室起搏治疗无效或效果不佳）和希氏束起搏（左室导线植入失败等）在心衰治疗中作用。植入式心脏复律除颤器(ICD)心脏移植、姑息治疗、左心室辅助装置第24页慢性HFrEF治疗流程第25页慢性HFpEF和HFmrEF治疗HFpEF 治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管疾病危险原因，采取综合性治疗伎俩。 临床研究未能证实ACEIARB、受体阻滞剂能改进HFpEF患者预后和降低病死率。HFmrEF 占心衰患者10一20% ACEIARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂可能改进HFmrEF患者预后。第26页 急性心衰第27页急性心衰概述明确病因、诱

10、因诊疗、评定： 原心功效正常患者出现原因不明疲乏或运动耐力显著减低，以及心率增加1520次min，可能是左心功效降低最早期征兆。呼吸困难是最主要表现。 初始评定，院前抢救分型和分级 依据是否存在淤血(分为“湿”和“干”)和外周组织低灌注情况(分为“暖”和“冷”)临床表现，可将急性心衰患者分为4型：“干暖”“干冷”“湿暖”和“湿冷”，其中“湿暖”型最常见。 第28页急性心衰治疗治疗目标 稳定血流动力学状态，纠正低氧，维护脏器灌注和功效；纠正急性心衰病因和诱因，预防血栓栓塞；改进急性心衰症状；防止急性心衰复发；改进生活质量，改进远期预后。治疗标准 减轻心脏前后负荷、改进心脏收缩和舒张功效、主动治疗

11、诱因和病因。普通处理 调整体位、吸氧（SpO290或动脉血氧分压60mmHg）、镇静（吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可慎重使用）依据分型确定治疗方案，同时治疗心衰病因第29页急性心衰治疗容量管理： 无显著低血容量原因(如大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，天天摄人液体量普通宜在1500ml以内，不要超出ml。保持天天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者水负平衡为1000-mld，甚至可达3000-5000mld，以降低水钠潴留，缓解症状。3-5d后，如肺淤血、水肿显著消退，应降低水负平衡量，逐步过渡到出入量大致平衡。在负平衡下应注意预防发生低血容量、低钾血症和低钠血症等。同时限制钠摄

12、入90 mmHg 患者可使用。硝酸酯、硝普钠、重组人利钠肽、乌拉地尔（用于高血压合并急性心衰、主动脉夹层合并急性心衰患者)3.正性肌力药品：多巴酚丁胺、多巴胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦4.血管收缩药品：心原性休克时首选去甲肾上腺素维持收缩压。5.洋地黄类药品6.抗凝治疗7.改进预后药品第31页急性心衰药品治疗利尿剂反应不佳或抵抗处理： 1.增加襻利尿剂剂量； 2.静脉推注联合连续静脉滴注：静脉连续和屡次应用可防止因为襻利尿剂浓度下降引发钠水重吸收； 3.2种及以上利尿剂联合使用，如在襻利尿剂基础上加噻嗪类利尿剂，也可加用血管加压素V2受体拮抗剂； 4.应用增加肾血流药品，如小剂量多巴胺或重组

13、人利钠肽，改进利尿效果和肾功效、提升肾灌注，但益处不明确； 5.纠正低血压、低氧血症、代谢性酸中毒、低钠血症、低蛋白血症、感染等，尤其注意纠正低血容量； 6.超滤治疗。第32页急性心衰非药品治疗1.主动脉内球囊反搏(IABP）2.机械通气: )无创呼吸机辅助通气、气道插管和人工机械通气3.肾脏替换治疗4.机械循环辅助装置：经皮心室辅助装置、体外生命支持装置(ECLS)、体外膜肺氧合装置(ECMO） 第33页急性心衰治疗流程图 第34页心衰合并症及处理 1.心律失常：房颤（心室率控制以降低运动和静息时症状为目标，能够控制在60100次/min，不超出110次/min ）、室性心律失常、症状性心动过缓及房室传导阻滞2.冠心病：冠心病是心衰最常见病因3.高血压：高血压是心衰主要危险原因4.心脏瓣膜病5.糖尿病