精神科病历书写指导

1、精神科病历书写汕头大学精神卫生中心第1页精神科病历书写一、病史采集基本内容1、病史采集2、体格检验和神经系统检验3、精神情况检验4、辅助检验二、病历书写格式1. 住院病历（入院统计）格式与基本内容2. 入院统计书写基本要求3. 病程统计要求第2页病史采集基本内容：1. 普通资料：姓名、性别、年纪和出生年月日、籍贯、民族、婚姻情况、职业、文化程度、通讯地址等。2. 主诉：以患者或知情者语言，简明慨述患者就诊主要症状和发病时间，文字少于20个。3. 起病时间：起病急缓，前驱期表现，第几次发病，现病期多久。4. 病程特点：发作性、连续性、间歇性、急性、亚急性、急性进行性、连续进行性、慢性。5. 病前

2、原因：生物原因、理化原因、精神原因、躯体原因。第3页6. 主要临床相：分主次及按症状出现时间次序详细而精练、详细地描述症状发生发展过程；需区分不一样症状出现及表现轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前原因关系(必定、偶然、诱因)、社会功效和人格改变、曾经进行过诊治情况。有否间歇期、躯体情况、与其它疾病相关主要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长，应尤其强调最近一年和或最近一月症状表现。问询、统计是否存在继发于精神症状躯体情况，如拒食者有没有脱水及电解质紊乱，有没有营养不足；木僵病人有没有褥疮；自杀行为后外伤和内脏受损；以及药品治疗引发不良反应等。

3、这是病史采集和书写不能疏忽之处。病史采集基本内容：第4页7. 间歇期有否残余症状：二次以上患病者间歇期有否性格改变、社会功效下降或受损及类神经衰弱症状。8. 既往主要病史：从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、主要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药品过敏史。9. 个人史：包含母孕期至当前生活史，依据患者年纪不一样，了解内容应有所侧重。10. 病前性格特点：包含患者性情脾气、适应环境能力强弱、平时情绪表露、人与人之间关系、日常生活习惯与兴趣、癖好和信念。说明属于何种性格特征。11. 家族史：父母二系三代中有没有与患者同病者；有没有其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病

4、、精神发育迟滞、先天性残疾和主要躯体疾病者；有没有自杀者；父母是否近亲婚配；家庭关系是否融洽等。病史采集基本内容：第5页体格检验按体格检验和神经系统检验要求进行系统检验。第6页（1）普通表现：（2）认识活动（3）情感活动（4）意志、动作和行为（5）自知力精神情况检验合作病人检验提要第7页精神情况检验合作病人检验提要1）病人外貌、衣着、修饰、步态，有没有奇装异服，特殊打扮，年貌是否相符，是整齐或是邋遢，姿势、手势有没有异常，面部表情有何特点等。2）意识情况意识是否清楚，有何意识障碍。3）定向力时间、地点及人物定向能力；自我定向等。4）接触情况主动或被动，合作情况及程度，对周围环境态度等。5）日常

5、生活仪表、饮食、大小便及睡眠；女病人经期情况；与其它病友接触，参加病房集体活动及工娱疗情况等。（1）普通表现第8页1）知觉障碍： 错觉：种类，出现时间及频度，与其它精神症状关系及影响。 幻觉：种类，出现时间及频度，性质，对病人情感、行为影响；与其它精神症状关系及影响。 感知综合障碍：种类，出现时间与性质等。2）注意力是否集中、涣散，可能影响原因。3）思维障碍： 思潮及思维形式：语量和语速异常，有没有思维迟缓、思维奔逸、思维中止、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。 思维内容和结构：包含各种妄想、主观体验思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维

6、、语词新作等。若有妄想，其种类、内容、性质、出现时间、发展动态、包括范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度，与其它精神症状关系。4）记忆力：记忆减退，记忆增强，有没有遗忘、错构及虚构。5）智能：普通常识、专业知识、计算力、了解力、分析综合及抽象慨括能力等。（2）认识活动第9页 意志减退或增强，本能活动减退或增强，有没有奋、木僵及怪异动作行为。注意其稳定性及冲动性，与其它精神活动关系等。（3）情感活动 包含稳定和连续情绪状态及其与思维、行为、外界环境适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感冷淡、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者表情、姿势、声调、内心体验及情感强度、稳定性，情感与其它

7、精神活动关系等。（4）意志、动作和行为 缺如、有部分自知力及自知力基本完整。（5）自知力第10页（1）普通表现（2）言语（3）面部表情与情感反应（4）动作和行为精神情况检验不合作病人检验提要第11页1）意识状态：从病人自发语言、面部表情、生活自理情况及行为进行判断。2）定向力：经过病人自讲话语、生活起居及对经常接触医护人员反应情况作出判定。3）姿态：姿势是否自然，有没有不舒适姿势，姿势是否长时间不变或多动不定。当摆动病人肢体时有何反应，肌张力情况。4）日常生活：饮食及大小便能否自理，女病人能否主动料理经期卫生。对治疗护理态度怎样，睡眠情况。精神情况检验不合作病人检验提要（1）普通表现第12页（

8、2）言语：对兴奋病人观察言语联贯性及其内容怎样，有没有模仿言语，吐字是否清楚，音调高低，是否用手势或表情示意。缄默不语病人是否能用文字表示出来，有没有失语症表现。（3）面部表情与情感反应：面部表情如呆板、欣快、愉快、忧愁、焦虑等，有没有改变，对工作人员及家眷亲友等有何反应。在无人时病人是闭眼、凝视、暗自流泪或警觉周围事物变动。当问询病人相关内容时，有没有情感流露。病人有否表现精神恍惚、茫然及伴有没有目标动作。（4）动作和行为：有没有本能活动亢进、蜡样屈曲、动作增多或降低、刻板动作、模仿动作及重复动作、冲动自伤自杀行为，对命令行为是否服从，是否有抗拒、违拗、躲避、攻击及被动服从等。对工作人员与其

9、它病人接触有没有不一样。第13页辅助检验1. 试验室检验：血常规、尿常规、大便常规、肝功效、肾功效、电解质、心电图、脑电图、胸部X 线透视。结合病史和临床表现，有针对性地进行一些检验，如空腹血糖，血药浓度测定、经颅多谱勒等。2. 心理测查：标准化诊疗性精神检验工具(如PSE、SCAN、CIDI)，精神症状评定量表(如CGI、BPRS、SANS、SAPS、SDS、HMDS、HMAS 等)及相关心理测查量表检验。第14页病历书写格式1. 住院病历（入院统计）格式与基本内容2. 入院统计书写基本要求3. 病程统计要求第15页住院病历（入院统计）格式与基本内容（1） 普通资料：（2）主诉：（3）现病史

10、：（4）既往史：（5）个人史和月经史：（6）体格检验：（7）精神状态检验：（8）试验室检验：（9）诊疗与判别诊疗：（10）病例分型（11）诊疗计划（12）病历书写者署名和上级医师检验修改病历后署名与签 署检验日期。（13）确诊诊疗、修改诊疗与时间 第16页普通资料姓名性别年纪籍贯民族婚姻（已婚、未婚、同居、分居、离异、丧偶）文化程度职业（工种、职务）现在住址（包含联络电话）永久住址入院日期病历写作日期病史提供人(包含姓名、住址、联络电话、与病人关系)医师对病史资料评价（是否详细、完整、客观、可靠） 第17页精神状态检验1）普通表现： 外貌、仪表、体位、步态。 意识状态和定向力。 接触情况及对周

11、围环境态度。 日常生活表现。第18页2）认识活动： 感知觉：错觉；幻觉：应描述幻觉种类、内容、幻觉结构完整程度和性质、幻觉出现时间、对患者情绪和行为影响、幻觉出现时患者有没有意识障碍。感知综合障碍。 思维活动：思维联想障碍：联想活动量和速度方面障碍情况、思维联想连贯性方面障碍情况、思维活动形式障碍情况。思维逻辑障碍：象征性思维、语词新作、逻辑倒错性思维，诡辩性思维。思维内容障碍：包含各种妄想、主观体验思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、意志被取代（被控制）妄想等、强迫观念、超价观念、矛盾观念、疑病观念、神奇想法等。应注意妄想内容是否荒谬？出现时间、发生发展过程，原发还是继发、

12、泛发，系统、固定、片段、坚信程度，以及与其它症状和病人社会功效关系。 记忆 智能。精神状态检验第19页3）情感活动；4）意志、动作和行为；5）自知力。精神状态检验第20页. 入院统计书写基本要求入院统计是病史、精神状态检验等各项检验资料统计；是医师对疾病诊疗、治疗和预后预计主要依据，也是临床实践经验总结。应按以下要求书写： 第21页（1）严谨科学态度和认真负责精神。（2）内容完整、实事求是、有逻辑性和情节性、重点突出、主次分明、条理清楚。书写文词通顺、简练、描述生动形象、字迹清楚、不得随意涂改。（3）书写及时。入院统计应在病人入院72 小时内完成，在病人入院5 天内上级医师应完成病历书写检验修

13、改和签字。（4）主诉是病人就诊最主要原因，是对现病史高度概括，应简明确切完整，能产生第一诊疗。（5）现病史： 1）现病史应尽可能使用病史汇报人和病人语言和实例，加以整理给予描述，应防止使用精神病学术语。 2）按症状出现时间次序详细而精练、生动而详细地描述症状发生发展过程，区分不一样症状出现及表现轻重缓急、症状之间相互关系、症状与生活事件、心理冲突、躯体疾病等应激元有没有关联、社会功效和人格改变、以及曾经进行过诊治等情况。 . 入院统计书写基本要求第22页（6）关于再入院病历现病史统计相关要求：1）此次住院治疗疾病与前次或前数次相同： 概括性描述上次住院诊治情况（包含主诉、入院时间、主要诊疗经过

14、及疗效，最终诊疗，出院时间、维持治疗等）。如以前因本病住院屡次，应将每次住院诊治情况简单摘要统计，分段书写。如因同一疾病在本院住院治疗3 次，则可将前面屡次住院诊治情况概括性描述统计成一段； 上次出院后至此次入院前详细病情及诊疗经过另起一段书写。2）此次住院所患疾病与前次或前数次不一样：按第一次入院统计要求详细统计此次疾病患病经过和诊疗经过，而将前次或前数次在本院住院治疗疾病诊疗情况作为既往史书写。3）此次入院诊疗与前次相同，能够省略诊疗分析或判别诊疗。 . 入院统计书写基本要求第23页3. 病程统计要求 （1）病人入院前三天内，必须天天统计病志，以后可依据病情改变每35 天统计一次。对于病人

15、住院时间超出一年长久住院病人，假如病人精神症状连续无显著改变，可10天统计一次病志。遇有上级医师查房、会诊、病情突然改变、出现严重躯体症状、病情危重或其它特殊情况，应随时统计病志。（2）首次病程统计：应简明描述病人普通资料、主诉、简明病史、门诊诊疗治疗情况、入院体查、精神状态检验、入院初步印象或诊疗、处理意见。第24页（3）病程统计中应统计内容：1）自上次病程统计以来躯体病变情况（体重、 月经情况等）、精神症状改变情况，需详细描述和分析评价，对于精神科特殊治疗如ECT 治疗、生物反馈治疗、各类心理治疗、行为治疗、麻醉分析等在治疗开始前必须统计选择该治疗理由或适应证，治疗效果或治疗后病情改变情况，普通情况下，每2 月内必须书写一次阶段小结，特殊治疗一个疗程结束必须写治疗小结。2）主要治疗、药品品种、日剂量、疗程、药品所致副反应，躯体检验和神经系统检验情况。3）上级医师查房意见。须详细统计上级医师对病人进行躯体和精神状态检验情况、提出诊疗、判别诊疗依据、相关治疗办法指示和预后分析。应能反应相关疾病当代科学进展。4）如有病案讨论，应概括性统计参加讨论人员、现实状况检验情况、主持人总结等内容。并另按病例讨论统计格式和要求单独书写病例讨论统计附于病程统计后。5）其它学科会诊情况统计。6）遇有抢救，应