病历书写基本规范

1、 病历书写基本规范 第1页高质量病从起源于高标准、严要求。书写完整规范病历，是培养临床医师临床思维能力基本方法，是提升临床医师业务水平主要路径。病历质量是考评临床医师实际工作能力客观检验标准之一。第2页病历质量关键点规范符合卫生部病历书写基本规范内涵质量医疗质量与安全通知与知情同意医患沟通第3页病案质量中常见缺点详细表现病历书写规范性规范使用医学术语不准确非医学术语，换言之就是不会使用医学术语统计与医疗或病情无关内容，表现出统计习惯性与随意性 涂改或不规范修改表示不准确或不合乎逻辑 法律、法规应用行业标准表示 第4页十五项关键制度：首诊负责制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢

2、救制度手术分级制度术前讨论制度第5页十五项关键制度：死亡病例讨论制度分级护理制度查对制度病历书写基本规范与管理制度交接班制度临床用血审核制度第6页病历书写时限要求入院统计应在患者入院后二十四小时内完成首次病程统计应在患者入院后8小时内完成出院统计应在患者出院后二十四小时内完成；出院病程统计应在患者出院当日完成死亡统计应在患者死亡后二十四小时内完成 手术统计应在对患者完成手术后二十四小时内完成 手术清点统计应在手术结束后即时完成第7页病历书写时限要求上级医师首次查房在患者入院后48小时内完成 会诊统计在会诊结束后即刻完成抢救应及时统计，如来不及统计时，应在抢救结束后6小时内据实补记交班统计应在交

3、班前由交班医师书写完成，接班统计应由接班医师接班后二十四小时内完成转出统计应在患者转出科室前完成，转入统计于患者转入后二十四小时内完成有创操作统计应在操作结束后即刻完成 第8页入院统计主诉： 指促使患者就诊主要症状（或体征）及连续时间。文字要简明扼要，有高度概括性。不能用诊疗名称来写主诉，标准上检验结果也不宜成为主诉。（但同一个疾病重复入院或肿瘤患者重复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后次序记述第9页入院统计现病史发病情况：统计发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。 主要症状特点及其发展改变情况：按发生先后次序描述主要症状部位、性质、连续时间、程度、缓解或加剧

4、原因，以及演变发展情况。伴随症状：统计伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间相互关系。 第10页入院统计发病以来诊治经过及结果：统计患者发病后到入院前，在院内、外接收检验与治疗详细经过及效果。对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号(“”)以示区分。 发病以来普通情况：简明统计患者发病后精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。 第11页入院统计婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年纪、配偶健康情况、有没有儿女等。女性患者统计初潮年纪、行经期天数 、间隔天数、末次月经时间(或闭经年纪)，月经量、痛经及生育等情况。 家族史：父母、弟兄、姐妹健康情况，有没有与患者类似疾病，有没有家族遗传倾向疾病。 尤其是有

5、些疾病需要追溯到两系三代 第12页入院统计辅助检验 辅助检验指入院前所作与此次疾病相关主要检验及其结果。应分类按检验时间次序统计检验结果，如系在其它医疗机构所作检验，应该写明该机构名称及检验号。 初步诊疗 经治医师依据患者入院时情况，综合分析所作出诊疗。如初步诊疗为多项时，应该主次分明。对待查病例应列出可能性较大诊疗。 第13页入院统计既往史是指患者过去健康和疾病情况。内容包含既往普通健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药品过敏史等 个人史：统计出生地及长久居留地，生活习惯及有没有烟、酒、药品等癖好，职业与工作条件及有没有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有没有冶

6、游史。 第14页再入院统计患者因原有疾病复发（指同一个疾病）再次或屡次住入同一医疗机构时统计 主诉：统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间 上次住院情况：先将此次住院前历次相关住院诊治经过进行小结此次入院情况：书写此次入院现病史 第15页首次病程统计书写意义：培训医师循证医学能力 充分表达住院医师基本技能病案书写技术 培养医师学会独立思索，综合分析病历能力锻炼，能对疾病诊疗开阔思绪 第16页首次病程统计病例特点:应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗): 依据病例特点，提出初

7、步诊疗和诊疗依据；对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并对下一步诊治办法进行分析 诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排第17页首次病程统计点评与分析： 时间不完整往往时间只有年月日，不详细到几点几分，有甚至无时间。病例特点不简明或重点不突出篇幅长，赘述多，花费时间长，流于形式。拟诊讨论不详细或不规范，思绪局限、层次不清。诊疗计划不详细，治疗标准不明确或诊疗以外内容。 第18页病程统计是医生对疾病再认识过程 是病情实际统计是医疗质量和学术水平反应是医疗、教学、科研宝贵资料是包括医疗纠纷及诉讼主要法律依据第19页病程统计时间要注意病程统计中时间统计准确完整性 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间

8、，采取二十四小时制统计。 时间是法律、法规、行业标准所要求必须统计在病程中。 第20页病程统计要求：患者入院后、手术后、转科接收后及产后前三天，天天最少一次病程统计。病程统计天天最少1次，统计时间应该详细到分钟。对病重患者，最少2天统计一次病程统计。对病情稳定患者，最少3天统计一次病程统计。 第21页病程统计内容：日常病程统计要反应出三级医师查房内容 患者自觉症状、情绪改变、心理状态、睡眠、饮食情况、病情演变、新症状出现及体征改变。 各项化验与特殊检验结果及其分析、判断，对诊疗与治疗价值。 第22页病程统计内容：新诊疗确实定或原有诊疗修改；主要医嘱更改；抗菌素延时使用原因和依据。有创诊疗操作或

9、手术经过情况，治疗效果及其反应。 会诊结果及采纳会诊医师意见及处理办法执行情况。 向病人或家眷及相关人员介绍病情谈话内容，并要求患者或家眷署名。 第23页病程统计有创诊疗操作统计：指在临床诊疗活动过程中进行各种诊疗、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)统计。应该在操作完成后即刻书写。内容包含操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者普通情况，统计过程是否顺利、有没有不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作物去向及操作医师署名。 第24页病程统计输血统计：输血前五项检验（乙肝五项、丙肝、HIV、梅毒抗体及肝功效）病程中应统计患者输血时情况，有没有输血反应等。第25页病程统计会诊统计： 常规会诊

10、意见统计应该由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应该在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊统计。会诊统计内容包含会诊意见、会诊医师所在科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师署名等。申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执行情况。 第26页病程统计内容：转出与转入统计交接班统计阶段小结或月小结出院小结抢救统计（包含临终统计）第27页抢救统计要求： 应由经治医师及时统计，如来不及统计时，应在抢救完成后6小时内据实补记并加以注明。抢救统计包含普通抢救统计和死亡抢救统计。 第28页抢救统计 病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施抢救过程。要及时详细

11、，有连续性，按时间次序书写，层次清楚，随时统计病人病情改变，采取有效办法及其效果；会诊科室意见及执行情况；向家眷交待病情改变详细内容并要家眷签字。表达其抢救及时性、连续性，不许夸大或淡化抢救过程。第29页抢救统计普通抢救统计：病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员对其实施有效抢救过程，每次抢救要注明详细时间（应详细到分钟）。及时详细统计观察到危重病人病情改变、发作情况、演变、及分析；会诊意见及执行情况；相关检验结果；采取抢救办法，效果及其缓解情况。 按抢救前病情改变时间次序，出现症状及生命体征改变，书写要表达其抢救及时性、连续性。 要统计参加抢救医务人员姓名及专业技术职务。第30页抢救统计临

12、终抢救统计：统计时间要详细到分钟，详细统计病人生命体征改变，抢救方案实施经过，抢救办法等统计要科学、严谨。 详细统计抢救全过程。抢救连续时间，抢救结果及死亡时间，死亡时间要准确 。 参加抢救人员姓名、专业技术职称；指导抢救者姓名、专业技术职称。 死亡原因死亡直接原因 第31页三级医师查房三级医师查房主要性和意义已被医务人员所接收和认可，它是集体劳动和智慧结果，三级查房是临床医疗主要活动，三级查房制是病历中主要统计。经过三级查房统计表达各级医师医疗技术水平、责任制度、各科协作配合情况、也表达医院管理制度落实。统计应客观，实事求是，方便总结经验教训，不停提升医疗质量。第32页三级医师查房对全部责任

13、病人做巡视查房，及时检验诊疗计划落实情况，注意病人病情及思想情绪改变，治疗效果。 按要求书写主治医师查房统计（病危最少天天一次，病重最少每两天一次，病情稳定最少每三天一次）。按要求书写主任医师查房统计（每七天最少一次），统计患者病情改变情况，分析其原因，所采取处理办法及效果。 天天最少完成早晚查房各一次，如有主要情况要记入病程统计中。第33页三级医师查房主治医师查房：首次查房应对病史、诊疗及查体有没有补充；病历书写是否规范进行审核检验，提出深入检验和诊疗计划，尽可能确实立诊疗。日常查房统计内容应包含对病情演变分析，明确诊疗标准与办法，评价诊疗效果第34页三级医师查房主治医师对患者应全方面了解，

14、尤其对新住院病人，对已明确诊疗，治疗办法有效者，病情稳定可做指导性分析或回顾性教学讲解，做知识性、经验性总结。对危重疑难病例诊疗不清，治疗不顺利者，可请示上级医师或专业组进行病例讨论或专题讲座。要求对新住院病人小时内有首次查房统计，急危重患者随时有主治医师查房诊治统计。第35页三级医师查房主任医师查房：普通患者应在病人入院72小时内完成首次查房，危重者48小时内，特危重者例外。处理科内诊疗不清，治疗不顺利或急危重、疑难病者，或与专业组人员一起讨论。主持科内外会诊。有教学意识，并表达当前国内外医学发展新水平。第36页三级医师查房作用确保医疗质量确保医疗安全培养人才表达出不一样医师岗位职责医师本人也能够经过查房逐步学习、实践、积累临床知识和经验。第37页病例讨论疑难病例讨论对确诊困难或疗效不确切病例讨论统计 术前讨论统计因患者病情较重或手术难度较大以及探查术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现问题及应对办法所作讨论。 死亡病例讨论统计在患者死亡一周内，由科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师主持，对死亡病例进行讨论、分析统计。 第38页手术病历统计手术统计：手术统计书写者 手术统计不应遗漏主要步骤描述 特殊置换物条形码粘贴 与麻醉统计一致性 切忌涂改 第39页手术病历统计手术安全核查麻前麻后访视统计术者手术前看