基层高血压管理指南解读

1、解 读项 军第1页1733年英国皇家学会会员斯蒂芬黑尔斯（Stephen Hales，)首次测量了动物血压1880年 Von Basch 首次经过间接测压法，准确测量了人体血压。1896年 Riva Rocci 、 Hill 创造了袖带式水银柱血压计 。8.3英尺（270厘米）高血压研究史第2页19 Frank 首次使用 essential hypertension (原发性高血压)。1927年 Brown 提出对于高血压使用药品降低血压有益。1934年 Hyman提出血压160/100mmHg为高血压。1948年 Framingham 研究明确了高血压是心血管病主要危险原因之一高血压是心脑血

2、管病主要危险原因第3页4国家/地域1977USAEUUKChinaJapanSouth KoreaTaiwanCanadaWorldwideJNC7NICEESH/ESCJNC8ISHIBCHEPADAKDIGOESH/ESCESH/ESCJNC1各地均出台高血压指南并不停更新第4页1959,1979，1991年，中国四次高血压普查第5页中国心血管病汇报显示，我国18岁以上高血压患病率高达25.2%，人数达2.7亿陈伟伟,等. 中国循环杂志, , 31(6):521-528.高血压患病率25.2%2.7亿第6页基层是高血压管理主战场唐新华.中国医学前沿杂志(电子版). ; 3(2): 14-1

3、7. 中国高血压防治指南.中华心血管病杂志.;39(7):579-616.高血压患者中，90%在基层就医90%10%三甲医院基层医院我国高血压指南指出：基层医疗服务部门是高血压防治第一线，必须担负起高血压检出、登记、治疗及长久系统管理主要责任第7页我国基层高血压患者控制现实状况不容乐观我国小区高血压患者治疗率仅37%63%37%未治疗已治疗73%27%未达标达标我国小区高血压患者血压控制率仅27%Wang Z, et al. Am J Hypertens.;27(2):252-259. 一项政府资助项目，在3月至年12月间对我国8个省份1000个小区健康中心血压控制情况进行调查，共入组2498

4、30例高血压患者，意在分析其用药方案及达标情况第8页血压升高与心血管事件显著相关缺血性心脏病脑卒中37项队列研究, 425,325 例患者, 3,000,000 患者/年(澳大利亚,中国, 香港, 日本, 新西兰、韩国、新加坡、台湾)Lawes CM, et al. J Hypertens. , 21(4):707-16.风险比(95%CI)风险比(95%CI)70岁6069岁60岁70岁6069岁60岁第9页CKB(China Kadoorie Biobank Study中国慢性病前瞻性研究(CKB调研)公布了中国10个省区50万人口高血压现实状况调查高血压所致心血管病死亡达75万人。高血压

5、对我国患者造成死亡风险高，危害严重高血压是心脑血管病首要危险原因。第10页中国高血压指南修订情况第11页高血压管理团体家庭医生公共卫生医师小区护士家庭医生制度签约服务配置基本设备选配设备动态血压监测仪心脏、血管超声胸部 X 线检验眼底检验设备等。血压计上臂式电子血压计台式水银柱血压计其它应配置设备身高体重计血常规分析仪尿常规分析仪生化分析仪心电图机取得酬劳保障基本药品基层高血压管理基本要求五大类降压药：A：ACEI 和 ARBB： 受体阻滞剂C：CCB，D：利尿剂第12页010203高血压诊疗高血压治疗转诊基层高血压管理流程第13页流程图第14页 1.基层高血压测量与诊疗三次非同日血压血压测量

6、三关键点：平静放松，位置规范，读数精准第15页 1.基层高血压测量与诊疗 级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179和/或1001093级高血压（重度）180和/或110单纯收缩期高血压140和90诊疗关键点：诊室血压为主，140/90mmHg 为界，非同日三次确诊。第16页降压治疗面临三个问题1. 是否需要服用降压药品？2.血压降到多少适当？3.怎样降压？2.基层高血压治疗治疗标准达标、平稳、综合管理第17页药品治疗开启药品治疗时机

7、 一旦诊疗，提议在生活方式干预同时马上开启药品治疗。问题一 是否需要服用降压药品？仅收缩压 160mmHg 且舒张压 100mmHg 且未合并冠心病、心力衰竭、 脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病高血压患者，医生也可依据病情及患者意愿暂缓给药，采取单纯生活方式干预最多 3 个月，若仍未达标，再开启药品治疗。第18页问题二 目标血压是多少？合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg高血压患者降压目标是：收缩压 140mmHg 且舒张压 90mmHg。 年纪 80 岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病患者，降压目标为：收缩压 150mmHg 且舒张压 90mmHg。第19页问题

8、三 怎样降压？“健康生活方式六部 曲”限盐减重多运动，戒烟限酒心态平。第20页尽可能选取证据明确、可改进预后五大类降压药品，即 ACEI、ARB、 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂，为便于记忆，下文依据英文单词 首字母，分别以 A、B、C、D 简称。五大类降压药：A：ACEI 和 ARBB： 受体阻滞剂C：CCB，D：利尿剂降压药品选择第21页降心率，尤适于心率偏快患者，用于合并心肌梗死或心力衰竭者，可改进预后。单纯性高血压患者受体阻滞剂使用率为27.6%高血压合并冠心病患者受体阻滞剂使用率为65.7%高血压合并心衰患者受体阻滞剂使用率为56.7%孙宁玲, 等. 中国高血压杂志, ,23(10

9、):934-939受体阻滞剂第22页国内外指南均推荐受体阻滞剂为高血压治疗初始和维持用药中国高血压指南1指出CCB、ACEI、ARB、利尿剂和受体阻滞剂五大类药品均可作为初始和维持用药提议伴稳定性心绞痛高血压治疗中受体阻滞剂是治疗稳定性冠心病基石，并可降低血压，降低病死率。糖尿病并非应用受体阻滞剂禁忌证，但患者需了解到，此药应用有可能掩盖低血糖肾上腺素能兴奋症状 ESH/ESC高血压指南2指出作为单药治疗或在一些联合治疗中，重新确认利尿剂(包含噻嗪类，氯噻酮和吲达帕胺)，受体阻滞剂，钙拮抗剂，血管担心素转化酶(ACE)抑制剂和血管担心素受体阻断剂适合用于初始和维持降压治疗地位(I ,A)中国高

10、血压防治指南修订委员会. 中华高血压杂志. ;19(8):701-43.Giuseppe Mancia,et al. Blood Press.Aug;22(4):193-278.第23页中国高血压指南及共识均推荐琥珀酸美托洛尔缓释片用于高血压治疗指南推荐中国高血压防治指南1五大类主要降压药品，即利尿剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂，都能够作为降压治疗初始用药和维持用药酒石酸美托洛尔片和琥珀酸美托洛尔缓释片是惯用降压药品 受体阻滞剂中国共识2美托洛尔为选择性1受体阻滞剂，是临床中惯用受体阻滞剂琥珀酸美托洛尔缓释片血药浓度在二十四小时内相对平稳，可每日1次服用 台湾高血压指南3推荐除了阿

11、替洛尔受体阻滞剂作为高血压一线用药，尤其适适用于合并CHD、陈旧性心肌梗死以及心率过快(心率80 bpm)高血压患者可降低心率，尤其适合用于心率偏快患者，用于 合并心肌梗死或心力衰竭患者，可改进预后；用于冠心病、劳力性心绞 痛患者，可减轻心绞痛症状。第24页药品治疗标准治疗标准小剂量尽可能用长期有效药联适用药个体化增加降压效果又不增加不良反应依据患者详细情况和耐受性及意愿或长期承受能力，选择适合患者降压药品小剂量开始，依据需要，逐步增加剂量每日1次给药而有连续24 h降压作用长期有效药品，有效控制夜间血压与晨峰血压第25页无合并症高血压药品治疗方案第26页有合并症高血压药品治疗方案第27页 1

12、. 血压 180/110mmHg，不伴心、脑、肾急性并发症 临床症状： （1）口服短效降压药品，如卡托普利 12.525mg，或硝苯地平 10mg 或美托洛尔 25mg 口服，1 小时后可重复给药，门诊观察，直至降 至 180/110mmHg 以下； （2）仍 180/110mmHg，或症状显著，提议转诊； （3）2448h 降至 160/100mmHg 以下，之后调整长久治疗方案； （4）注意：禁止舌下含服硝苯地平等短效药品快速降压。 2. 血压 180/110mmHg，伴有心、脑、肾急性并发症 2 临床症状： （1）马上转诊； （2）等候转诊过程中，可参考手册做简单处理。血压 180/11

13、0mmHg 紧急处理第28页基层高血压转诊一、初诊转诊（1） 血压显著升高 180/110mmHg，经短期处理无法控制； （2） 怀疑新出现心脑肾并发症或其它严重临床情况；（3） 妊娠和哺乳期女性；（4） 发病年纪 30 岁；（5） 伴蛋白尿或血尿；（6） 非利尿剂引发低血钾；（7） 阵发性血压升高，伴头痛、心慌、多汗；（8） 双上肢收缩压差异 20mmHg；（9） 因诊疗需要到上级医院深入检验。基层高血压转诊四类人群：起病急、症状重、疑继发、难控制第29页二、随访转诊（1） 最少三种降压药品足量使用，血压仍未达标； （2） 血压显著波动并难以控制；（3） 怀疑与降压药品相关且难以处理不良反应

14、；（4） 随访过程中发觉严重临床疾患或心脑肾损害而难以处理。三、以下严重情况提议抢救车转诊（1） 意识丧失或含糊；（2） 血压 180/110mmHg 伴猛烈头痛、呕吐，或突讲话语障碍和 / 或 肢体瘫痪；（3） 血压显著升高伴连续性胸背部猛烈疼痛；（4） 血压升高伴下肢水肿、呼吸困难，或不能平卧；（6） 其它影响生命体征严重情况，如意识冷淡伴血压过低或测不出、 心率过慢或过快，突发全身严重过敏反应等。第30页（5） 胸闷、胸痛连续最少 10 分钟，伴大汗，心电图示最少两个导联 ST 段抬高（如图），应以最快速度转诊，考虑溶栓或行急诊冠脉 介入治疗；第31页010203未达标患者已达标患者年度评定高血压长久随访管理第32页未达标患者随访频率：每 24 周，直至血压达标。随访内容：查体（血压、心率、心律），生活方式评定及提议，服药情况， 调整改疗。第33页已达标患者频率：每 3 个月 1 次。内容：有没有再住院新发合并症，查体（血压、心率、心