wsezc胃十二指肠课件

1、胃十二指肠疾病Disorders of Stomach and Duodenum胃十二指肠疾病1. 胃癌的发病原因、分期分型、临床表现及护理2、胃癌术后并发症及护理3、胃十二指肠溃疡发病机理和临床表现及护理本节课重点胃十二指肠疾病第一节 解剖生理概要胃的解剖位置、形态和毗邻 贲门（Cardia） 幽门（Pylorus） 分区: U 胃底、贲门部 M 胃体部 L 幽门部 毗邻：食道、十二指肠、膈、肝、脾、胰、 肾、结肠等 胃十二指肠疾病胃 的 大 体 位 置分层： 粘膜层、粘膜下层、肌层、浆膜胃腺：贲门腺、胃底腺、幽门腺 腺细胞：主细胞 壁细胞 粘液细胞 未分化细胞 内分泌细胞胃壁的结构胃十二指

2、肠疾病胃 周 围 血 管 胃 周 淋 巴 结 胃十二指肠疾病沿胃的主要动脉及分支逆血流走行，汇集到根部。共分为16组，4个群。 小弯上部：腹腔淋巴结群 小弯下部：幽门上淋巴结群 大弯右侧：幽门下淋巴结群 大弯上部：胰脾淋巴结群胃的淋巴引流胃癌根治性手术应清除哪些淋巴结，日本外科胃癌研究会，修订了胃癌根治术清除淋巴结的范围。根据癌瘤发生的部位不同，每部位又分三个站，每站均应有清除的淋巴结。清除的第一、二、三站淋巴结的手术，称为根治、式手术这种肿瘤存在部位与各站淋巴结分布关系对临床治疗工作有一定的实际意义。 胃的神经交感神经：抑制运动和分泌副交感神经：促进运动和分泌 左迷走神经： 肝支 胃前支 鸦

3、爪 ：距幽门5- 右迷走神经：胃后支 7cm进入胃窦 腹腔支胃 的 神 经腹腔神经丛交感神经： 抑制胃的分泌和运动 迷走神经副交感神经 ： 促进胃的分泌和运动 胃十二指肠疾病胃 的 生理胃的运动 蠕动：搅拌、研磨食物 电起搏点：胃底大弯侧基层胃液分泌（15002500ml/d） 头相 基础分泌 餐后分泌 胃相 肠相胃十二指肠疾病是小肠的起部，长约2025厘米（相当于十二个横指）。上端续于幽门，下端终于十二指肠空肠曲。呈C字形包绕着胰头。除始末两端外绝大部分为腹膜后位，在平第一腰椎与第三腰椎之间紧于腹后壁。可分为上部、降部、水平部和升部等四部。十二指肠duodenum解剖和生理十 二 指 肠 的

4、 解 剖球部降部水平部升部胃十二指肠疾病该曲借十二指肠悬肌固定于腹后壁。十二指肠悬肌suspensorymuscle of duodenum 由平滑肌、横纹肌和结缔组织共同构成，上起于右膈脚，下附于十二指肠空肠曲的后面。此韧带表面有腹膜被覆形成皱襞，叫做十二肠悬韧带（Treitz韧带），是手术中确定空肠起点的重要标志。 胆道， 十二指肠和胰腺的关系十二指肠的血管 动脉：主要来自胰十二指肠上前、上后和下动脉所形成的胰十二指肠前、后动脉弓，此外还由胃十二指肠动脉发出的十二指肠上动脉、后动脉供给。静脉：汇入于胰十二指肠上前和上后静脉，前者经胃网膜右脉，注入肠系膜上静脉，后者则于胆总管左侧直接汇入门静

5、脉，故于此处手术暴露胆总管时，应予注意。 十二指肠壁具有消化管典型的四层结构。上部的起始端（约2厘米）肠粘膜较平坦，故管壁薄、管腔大称为十二指肠前庭。在钡餐X线透视时上部的第一环皱襞与幽门瓣间形成底向幽门的三角形阴影，叫做十二指肠球部或冠部。十二指肠溃疡的好发部位十二指肠球部溃疡十二指肠其余各部管壁较厚，有较密集的皱襞，在降部中段后内侧壁有一纵皱襞，叫做十二指肠纵襞，由胆总管和胰管斜穿肠壁所引起，纵襞下端形成十二指肠大乳头，是胆总管和胰管的共同开口处。，其上方约23厘米处有一小乳头，为副胰管的开口处 胃和十二指肠的X线像1 角切迹2 幽门管3 幽门括约肌和 幽门4 十二指肠球部胃和十二指肠的X

6、线像1 十二指肠球部2 幽门3 幽门管4 幽门窦5 角切迹6 胃体7 胃大弯8 胃小弯9 胃底第二节 胃 癌胃十二指肠疾病胃癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在我国其发病率居各类肿瘤的首位。在胃的恶性肿瘤中，腺癌占95%这也是最常见的消化道恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤之前茅。早期胃癌多无症状或仅有轻微症状。当临床症状明显时，病变已属晚期。因此，要十分警惕胃癌的早期症状，以免延误诊治。我国只有5%10%的胃癌能被早期诊断。 病因1、地域环境及饮食生活因素 我国西北与东部沿海地区发病率高 真菌毒素、亚硝酸盐、多环芳烃化合物2、幽门螺杆菌感染 1）促进上皮细胞过度增殖 2）诱导胃粘膜细胞调亡 3）H

7、P的毒性产物CagA、VacA可能具有致癌作用 胃十二指肠疾病病因3、癌前病变 1）癌前疾病：慢性萎缩性胃炎，胃息肉，残胃 2）癌前病变：胃粘膜上皮不典型增生4、遗传和基因 c-met, k-ras，P53、APC、DCC胃十二指肠疾病病 理大体分型 1）早期胃癌 凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小，有无淋巴结转移，为早期胃癌。 癌灶直径在1cm以下称小胃癌， 胃十二指肠疾病正常食管黏膜呈淡红色、浅黄色或淡黄白色，与橘红色的胃黏膜比色调要淡得多。食管黏膜有比较明显的毛细血管网，有时还能见到位于肌层稍粗的血管。贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互

8、相交错，构成齿状线。正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回 侧面观察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一方为胃体腔，另一方为胃窦腔。胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态。呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二指肠乳头。病 理大体分型 2）进展期胃癌 凡病变深度超过粘膜下层的胃癌 胃十二指肠疾病世界卫生组织（WTO）分型 胃癌 乳头状腺

9、癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌组织学分型腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌普通型特殊型胃十二指肠疾病芬兰Lauren分类法 胃癌 组织学分型肠型胃癌弥漫型其他型胃十二指肠疾病 胃癌转移途径 胃癌的扩散与转移 直接浸润血行转移 经门静脉 易转至肝、肺、胰腺、骨腹膜种植转移 Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴转移 主要转移途径，根据不同位置分站胃十二指肠疾病临床病理分期 （TNM分期） 国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）T （tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤侵透浆膜T4：肿瘤侵犯邻近结构或侵及食管、十二 指

10、肠胃十二指肠疾病临床病理分期 （TNM分期） 国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）N （node）代表淋巴结转移N0：无转移 N1： 16枚转移 N2： 715枚转移 N3 ： 15枚以上转移胃十二指肠疾病临床病理分期 （TNM分期） 国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）M （metastasis）代表淋巴结转移M0：无转移 M1： 有远处转移 胃十二指肠疾病临床表现早期无明显症状常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀 恶心、呕吐，乏力、消瘦疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状贲门癌胸骨后疼痛与吞咽困难 胃窦癌幽门梗阻有些表现为呕血、黑便晚期：腹水、黄疸、腹

11、部包块胃十二指肠疾病诊 断X线钡餐检查纤维胃镜加活组织检查腹部超声 螺旋CT 三维仿真成像PET胃十二指肠疾病溃疡型胃癌浸润型胃癌A.胃充盈片 显示胃幽门前区大弯侧稍有凹陷，无充盈缺损可见B.胃加压片显示胃部小的充盈缺损，胃窦部粘膜增粗。病理检查发现为早期胃癌 胃窦蕈伞型胃癌胃窦部浸润型胃癌早期胃癌（隆起型）早期胃癌（浅表溃疡型）自我诊断1、胃癌的高危险因素 胃癌的主要危险因素有： a.长期进食高盐、熏制品、盐腌食品者，对胃癌的发生和发展有促进作用。 有不良的饮食习惯，如进食快、爱吃热烫食物以及一日三餐不按时进食等。 b患有萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、肠化生、恶性贫血及做过胃大部分切除术后的残

12、胃等，都有癌变的危险。 c.有胃癌家族史者。 d.年龄在40岁以上，胃病久治不愈者。A型血型同时又合并有以上因素者，更易患胃癌。 2、胃癌的早期警告信号a.上腹部饱胀不适、隐痛或疼痛规律发生改变。 b.泛酸、嗳气、食欲减退、恶心、胃脘部灼热和腹泻、黑便。 c.不明原因的体重减轻、出现明显消瘦。 d.50岁以上，过去无胃痛、胃病史，短期出现胃部症状者。多年前因胃患良性疾病，做过胃大部分切除术后恢复良好，近期又发生消化不良、上腹疼痛、恶心、呕吐、黑便、健康状况明显减退者。这些症状虽然并不意味着就患有胃癌，但当上述症状持续不缓解时，就应该前往医院请医师作详细的检查。 治 疗手术治疗1、根治性与姑息性

13、手术1）胃癌根治性切除的手术原则 整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结，重建消化道。2）姑息性手术 姑息性胃切除术，胃肠吻合术，空肠造口术胃十二指肠疾病手术治疗2、胃周淋巴结清除范围 1）以D（dissection）表示淋巴结清除范围，以N表示胃 周淋巴结站别。 2）第一站（N1）淋巴结未完全清除者为D0； 第一站淋巴结（N1）已全部清除为D1 第二站淋巴结（N2）已全部清除为D2 第三站淋巴结（N3）已全部清除为D3胃十二指肠疾病手术治疗3、根治度的划分A级手术：（1）DN及清除的淋巴结站别，需超越已有转移的淋巴结站别；（2）胃切除标本的

14、切缘1厘米内无癌细胞侵润。B级手术：切缘1厘米内有癌细胞侵润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即DNC级手术：仅切除原发灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者胃十二指肠疾病手术治疗4、胃切除的手术方式1）胃部分切除术属姑息切除2）胃近端大部切除，胃远端大部切除或全胃切除，要求同时整块切除大小网膜，横结肠系膜前叶，胰腺被膜3）胃癌扩大根治术包括胰体尾及脾在内的根治性胃切除4）联合脏器切除5）胃镜或腹腔镜下的微创手术胃十二指肠疾病术前不适 对症护理，有效缓解疼痛及时处理穿孔、化学性腹膜炎、梗阻等术后疼痛合适体位非药物护理：分散注意力、指导性想象、 行为疗法、针灸等药物和自控镇痛泵的护理 密切观

15、察用药反应，按需给药，及时停药促进病人的舒适度 术后常规护理 伤口及引流管的护理 生活与活动的护理 并发症的预防和护理 术后并发症的预防和护理胃出血十二指肠残端破裂吻合口破裂或瘘术后梗阻倾倒综合征饮食护理（1）相关人群在平时的饮食方面应注意，平时应以新鲜的瓜果蔬菜、粗粮为主食，肉类少吃，做到饮食搭配合理，防止体液偏酸，摄入的饮食应该做到“二酸八碱”使体液达到弱碱性。食品中的许多食物对癌细胞都有抑制的作用，如食物中钙离子及含疏基的蒜、葱及绿茶有明确的保护作用，其中大蒜的保护作用颇受重视。改变饮食结构：多食蔬菜、水果。适当增加豆类食物和牛奶。减少食盐摄入量。少食或不食熏腌食品，减少亚硝胺前身物质的

16、摄入。食品保藏以冰箱冷藏为好。提倡食用大蒜、绿茶。 改变不良饮食习惯：避免暴饮暴食，三餐不定；进食不宜过快、过烫、过硬。 （2）不良嗜好：吸烟，饮酒等不良的嗜好要改变。 （3）心理方面因素：现在社会人们在日常生活中的压力过大，当这种压力过大又得不到释放的时候，便会对身体造成伤害。 （4）其它注意：A.认真做好粮食的防霉去霉工作，保护食用水的卫生。 大蒜:降低胃中亚硝酸盐含量 洋葱 :吃洋葱能降低胃中亚硝酸盐含量，重要的是洋葱中含有一种栎皮素的物质，为天然的抗癌物质菌菇类 :富含的粗纤维和钙等都有防癌作用，还能提高人体免疫力。 椰菜花:含较多微量元素钼，可阻断致癌物质亚硝酸胺的合成，能起到抗癌防

17、癌作用。 【忌】（1）忌烟、酒。 （2）忌辛辣刺激性食物，如葱、蒜、姜、花椒、辣椒、桂皮等。 （3）忌霉变、污染、坚硬、粗糙、多纤维、油腻、粘滞不易消化食物。 （4）忌煎、炸、烟熏、腌制、生拌食物。 （5）忌暴饮暴食，硬撑硬塞。 术后饮食护理1、术后禁食，待肠蠕动恢复肛门排气，拔除胃管后在术后五天少量饮水，每次45汤匙，2小时一次。 2若术后恢复正常，术后两周后可进食低脂半流质饮食，其蛋白质含量达到正常需要量，纤维含量极少。 3患者饮食以自我感觉无不适，饮食内容以低渣、温和、易消化为原则，少食多餐，并避免过甜、过咸、过浓饮食，如进食后出现恶心，腹胀等症状，应暂停进食。 4术后23周时，有部分病

18、人可能进甜食（如牛奶加糖等）后出现心慌、出汗、头昏、恶心、上腹部不舒服等症状，一般持续1530分钟可自行缓解，被称之为“倾倒综合征”。为防止出现这种情况，若想要进甜食，应当同时适量进食易消化的咸食，并要控制进食速度。 5患者出院后可进食软饭，主食与配菜宜选营养丰富，易消化食物，忌食生冷、油煎，酸辣等刺激易胀气食物，患者应细嚼慢咽，多食新鲜蔬菜水果，不吃高脂食物、腌制品，适量补充矿物质铁和维生素，禁忌烟酒，饮食有规律，术后36个月后可逐渐根据身体情况恢复到普通饮食。 6胃癌手术后要按医嘱用药，防止发生贫血。 胃癌术后并发症的预防及护理对策 采用手术治疗胃癌是我们最常见的一种治疗办法，这种治疗特别

19、是在胃癌早期的时候效果是十分明显的，但是在手术之后的并发症我们一定不能掉以轻心。胃癌的手术根治性切除一般都会改变胃肠道原有的解剖通路,影响胃肠激素的分泌和营养物质的吸收，而且胃肠道生理功能非常复杂。所以，胃癌患者在术后会常常出现出血，感染等并发症。（一）胃出血 1、术后胃出血多为吻合口出血，其原因常为缝合胃壁时未能完全缝闭血管 , 特别是在全层缝合过浅或不严密的情况下 , 有时胃壁血管向黏膜内出血不宜发现。2、近年来某些质量稍差的吻合器在手术时己闭合或吻合胃壁 , 但仍可发生延迟性出血。3、另外，应激性溃疡也是术后胃出血的一个常见原因。其所致出血可呈弥漫性，血色常为咖啡色或黯红色，一般常持续3

20、-5天。处理措施：1、手术时对吻合及闭合胃壁后不可靠的部位加强缝合数针，往往可减少术后渗血。2、若渗血较少可应用局部止血药 , 也可以用肾上腺素稀释液注入胃腔 ，常能奏效。方法为100mI生理盐水内加肾上腺素8mg，经胃管注入胃内，每次100 200ml，夹闭胃管后15 30分钟后抽出，可以反复应用，直至抽出液变清亮为止。如出血量超过100mIh，则考虑出血量较大，需急诊手术。3、若为应激性溃疡所致出血，服用奥美拉唑、西米替丁及凝血酶原复合物等药物多可奏效。此外，近年来亦有人使用奥曲肽100mg 静注，或500-1000g在24小时内以50ugh 的速度维持静脉滴注等治疗应激性溃疡所致出血。（

21、二）吻合口瘘吻合口瘘是胃癌术后较严重的并发症，由于近年来吻合器的应用和手术技巧的提高，其发生率已有所下降。胃癌术后发生吻合口瘘的原因多为组织水肿、营养不良、吻合技术欠缺等。一般来讲，发生于术后2-3天的吻合口瘘多为手术技术所致；而发生于7-9天者常是其他综合因素所致。处理措施： 1、放置引流管：胃癌术后放置引流管不但可排除腹腔内残液及残留癌细胞，还可观察有无出血及瘘的形成。 目前临床上多主张在胃癌术后放置双套管，若发生吻合口瘘可以通过冲洗及低负压吸引保持局部清洁，促使漏口愈合。2、手术治疗：吻合口瘘发生后是否行手术治疗应根据漏口大小、引流量多少及全身与局部情况而定，其中体温、脉搏、有无腹痛、白

22、细胞计数常为重要的观察指标。若上述各项均正常，则可行保守治疗；若瘘口大、发生早、引流量多、有腹痛等征象，则应以手术引流为主。3、此外，若胃癌术后发生吻合口瘘，无论采用何种方法治疗都应维持蛋白量及水、电解质平衡。（三）肠梗阻 胃癌术后发生的肠梗阻较复杂，包括功能性肠梗阻和机械性肠梗阻。其中发生于胃癌术后10天左右的多为功能性肠梗阻，但也不绝对。处理措施1、功能性肠梗阻：经补液及保守治疗后可缓解，近来常用泛影葡胶80ml口服，观察了解排出情况，由于重力的关系，12 小时内则可通气、通便，可见有药物排出，如不排出则需手术治疗。 2、机械性肠梗阻：机械性肠梗阻的治疗需视患者具体情况而定。如患者仅表现为

23、腹胀、暧气、呃逆、呕吐等，给予保守治疗3-4周常可缓解。若患者表现为突发腹痛、呕吐，腹部出现肌痉挛、压痛、反跳痛，甚至出现肠管坏死、休克等时，应行急诊手术解除梗阻。此外，如为完全性肠梗阻则需手术治疗。（四）胃瘫胃瘫是胃癌术后较常见的并发症之一，并且往往手术彻底性越高，其出现的可能性越大，可能与迷走神经切断及胃张力改变有关。常发生于术后开始进食或饮食结构发生改变时，常有腹胀、胸闷、上腹不适等症状。处理措施1、药物治疗：胃瘫对药物治疗的反应不一，较常用的药物有红霉素、新斯的明等。2、禁食、进行持续胃肠减压。3、心理安慰：由于胃瘫者常有恐惧、焦虑等现象，患者心理压力较大，家属应做好安慰工作，并且医生

24、也应告知患者病情。帮助患者建立信心。（五）其他其他胃癌术后常见并发症还有反流性食管炎、倾倒综合征及术后感染等，亦应予以对症处理 病人心理状况是否正常，恐惧、焦虑减轻的程度，情绪是否稳定。病人疼痛是否得到缓解或疼痛主诉减少病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。并发症是否得到预防、及时发现和处理病人和家属是否掌握疾病及其康复知识能否主动配合护理。护理评价制定合适的饮食计划,避免刺激性饮食。戒除烟酒、劳逸结合，养成良好生活习惯。正确服药，教会病人认识、预防和处理并发症的方法，提高生活质量。定期门诊随访，若有不适及时就诊。健康教育第二节 胃十二指肠溃疡胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡是极为常见的疾

25、病。它的局部表现是位于胃十二指肠壁的局限性圆形或椭圆形的缺损。 患者有周期性上腹部疼痛、返酸、嗳气等症状。本病易反复发作，呈慢性经过。有胃及十二指肠溃疡2种。十二指肠溃疡较胃溃疡多见，据统计前者约占70，后者约占25，两者并存的复合性溃疡约占5。临床发现，十二指肠溃疡的男女发病串差异明显，二者之比为39-85：1，而80%发生在40岁以下，尤其以男青年为最多。这是为什么呢? 胃酸过多是病因之一。有人指出：“没有胃酸，即没有溃疡”，多数十二指肠溃疡病人的胃酸分泌增加。胃酸是由胃的壁细胞分泌的，正常情况下的男性为10亿，而女性仅为8亿，壁细胞总数的增加与胃酸分泌的增高成正比，这就是男性易患溃疡的先

26、天条件。溃疡病 内科治疗 抗酸剂 胃粘膜保护剂 抗幽门螺杆菌 大部分治愈 出现并发症 外科治疗 胃十二指肠疾病 胃、十二指肠溃疡:胃、十二指肠粘膜的局限性圆形或椭圆形的全层粘膜缺损。胃十二指肠疾病病因和发病机制幽门螺杆菌（helicobacter pylori, HP）感染 HP分泌的尿素酶、蛋白酶、磷脂酶及过氧 化氢酶对胃粘膜的损伤HP菌株生成毒素相关蛋白，引起严重的炎症反应HP生成细胞空泡毒素使细胞发生变性反应胃十二指肠疾病十二指肠溃疡的发生和胃酸分泌过多有密切关系。十二指肠溃疡病人，其平均基础酸分泌量和最大酸分泌量，都较正常人高出 1（1/2）2倍。造成胃酸过多的原因是：1、壁细胞多，其

27、数量比正常人约多2倍；2、迷走神经亢进，对刺激反应的敏感性较大，实验证明，较弱的刺激可以引起十二指肠胃十二指肠溃疡。溃疡病人较多、较快的胃酸分泌；3、胃排空过速，在胃内未被食物中和好的酸性胃液进入十二指肠，损伤十二指肠球部粘膜，而胃的排空过速又和迷走神经兴奋有关。这样看来，迷走神经张力过高，以致胃酸分泌量过多，是形成十二指肠溃疡的主要因素。 胃溃疡检出率70%，十二指肠检出率90%幽门螺杆菌胃十二指肠疾病 胃酸分泌过多 胃液酸度过高，激活胃蛋白酶原，胃粘膜自身消化 原因： 1、迷走神经的兴奋性过度增高； 2、壁细胞数增多 3、壁细胞对胃泌素、组胺、迷走神经刺 激敏感性 增高病因和发病机制胃十二

28、指肠疾病非甾体类抗炎药与胃粘膜屏障损害 屏障：1.粘液碳酸氢盐屏障 2.胃粘膜上皮细胞的紧密连接 3.丰富的胃粘膜血流 损害因素：非甾体类抗炎药、肾上腺皮质激素、胆汁酸 盐、酒精病因和发病机制胃十二指肠疾病解热镇痛抗炎药是一类具有解热、镇痛，多数还有抗炎、抗风湿作用的药物。由于其化学结构和抗炎机制与糖皮质激素甾体抗炎药（SAIDS）不同，故又称为非甾体类抗炎药（NSAIDS）。阿司匹林是这类药物的代表，故又将这类药物称为阿司匹林类药物。其他致病因素 遗传（O型血者十二指肠溃疡发病率高） 吸烟 心理压力 咖啡因病因和发病机制胃十二指肠疾病周期性发作的节律性上腹痛慢性病程上消化道X线造影检查或纤维

29、胃镜检查 溃疡病诊断胃十二指肠疾病溃疡病诊断上消化道X线造影纤维胃镜检查图像胃十二指肠疾病十二指肠溃疡的外科治疗临床表现多见于中青年男性，周期性发作，秋冬、冬春季好发上腹部或剑突下的疼痛； 节律性:进食后34小时发作饥饿痛和夜间痛，进餐后缓解疼痛性质为烧灼痛或钝痛治疗无严重并发症的十二指肠溃疡以内科治疗为主， 外科手术适应证 严重并发症：溃疡急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻 正规内科治疗无效：制酸+抗HP+粘膜保护药无效 溃疡病程漫长，症状严重胃十二指肠疾病治疗手术术式： 胃大部切除术 选择性或高选择性迷走神经切断术 迷走神经干切断术加幽门成形术 迷走神经干切断术加胃窦切除术胃十二指肠疾病胃溃

30、疡的外科治疗临床特点（与十二指肠溃疡对比）平均发病年龄高，40-60岁基础胃酸明显低于十二指肠溃疡好发于A型血人群，而十二指肠溃疡好发于O型血者部分胃溃疡可发展为胃癌胃十二指肠疾病临床表现腹痛节律性不明显，餐后0.51小时开始疼痛，进食后加重体检时压痛点位于上腹偏左侧抗酸治疗缓解后易复发容易引起大出血、急性穿孔5胃溃疡可恶变胃十二指肠疾病治疗手术适应症：1、严格内科治疗812周，溃疡不愈合或复发 2、发生溃疡出血、幽门梗阻及溃疡穿孔 3、直径2.5厘米以上巨大溃疡或高位溃疡4、胃十二指肠复合性溃疡5、溃疡不能除外恶变或已经恶变者胃十二指肠疾病治疗 首选：胃大部切除术，Billroth I式胃肠

31、吻合 旷置式胃大部切除术 溃疡恶变的行胃癌根治术胃十二指肠疾病手术术式：急性胃十二指肠溃疡穿孔病因与病理溃疡病的严重并发症十二指肠溃疡穿孔多见于球部前壁，胃溃疡穿孔多见于胃窦部、幽门管的小弯侧慢性穿透性溃疡：后壁溃疡穿入胰腺，为胰腺组织所包裹穿孔 化学性腹膜炎 细菌性腹膜炎 胃十二指肠疾病临床表现既往：有溃疡病史；症状：急起上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹，患者面色苍白、出冷汗、脉快、血压下降体征：腹肌紧张“木板样”强直；全腹有压痛、反跳痛；叩诊可有移动性浊音；肝浊音 界缩小或消失；肠鸣音减弱或消失。胃十二指肠疾病诊 断既往有溃疡病史。突然发生的持续上腹剧烈疼痛，并很快转为全腹痛。体检有腹膜刺激

32、征，腹肌紧张呈板状腹。X线下有膈下游离气体。诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣胃十二指肠疾病诊 断膈下游离气体胃十二指肠疾病鉴 别 诊 断急性胰腺炎：X线无膈下游离气体、血清淀粉酶升高急性胆囊炎：右上腹压痛反跳痛，Murphys 征阳性；B超提示胆囊炎和（或）胆囊结石急性阑尾炎：一般症状没有溃疡穿孔重，没有气腹，主要体征限于病灶区胃癌穿孔：鉴别困难，病情缓解后胃镜检查胃十二指肠疾病治疗非手术治疗：适应证：1、临床表现轻，腹膜炎体征趋局限。2、空腹穿孔。3、无出血、幽门梗阻、可以癌变。4、不属于顽固性溃疡。5、全身状态差，不能耐受手术。胃十二指肠疾病治疗非手术治疗措施：1、禁食水，持续胃肠减压

33、2、输液维持水、电解质平衡及营养支持3、全身应用抗生素控制感染4、经静脉给予H2受体拮抗剂或质子泵阻滞剂5、经68小时后病情加重则立即改为行手术治疗胃十二指肠疾病治疗手术治疗：1、单纯穿孔缝合术： 优点：操作简便易行，手术时间短，危险性较少。 缺点：约23病人因溃疡未愈行二次手术。2、彻底的溃疡手术： 优点：一次解决了穿孔和溃疡两个问题 缺点：但操作复杂，危险性大。胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡大出血病因与病理溃疡基底的血管壁被侵蚀，大多为动脉出血通常位于球部后壁、胃小弯胃十二指肠内容物接触及胃肠的不断蠕动，已暂时 停止的出血，仍可再次出血 胃十二指肠疾病临床表现主要症状：大呕血或柏油样大便；有

34、些病人只有黑便， 无呕血。出血量400ml时出现面色苍白、脉快、血压正常或 稍高。出血量800ml时出现失血性休克的表现：烦躁或淡漠、冷汗、心慌、口渴、手足湿凉、脉搏细速、血压下降、呼吸急促等。病人的实际出血量常比临床估计的要多。腹部无体征，轻度腹胀、上腹轻压痛。 胃十二指肠疾病诊 断溃疡病史；10 -15%无溃疡病史。发生呕血与黑便。急诊纤维胃镜检查，24小时内胃镜检查阳性率达70-80腹腔动脉或肠系膜上动脉造影胃十二指肠疾病鉴 别 诊 断应激性溃疡出血胃癌出血食管静脉曲张出血胆道出血胃十二指肠疾病治 疗补充血容留置鼻胃管急诊纤维胃镜明确诊断和局部止血止血、制酸等药物应用急症手术止血胃十二指

35、肠疾病治疗手术指征：1、出血速度快，短期内发生休克2、60岁以上，伴有动脉硬化的病人。3、近期曾发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻4、正在进行药物治疗的病人发生大出血，表明溃疡侵蚀性大非手术治疗难以止血；5、胃溃疡较十二指肠溃疡再出血机会高，应积极手术。6、胃镜示动脉搏动性出血或溃疡基底动脉显露胃十二指肠疾病治疗 手术方法： 1、包括溃疡在内的胃大部切除2、高位溃疡可先行局部切除，再行胃大部切除术3、对十二指肠后壁穿透性溃疡出血，行溃疡旷置，应切 开十二指肠前壁，缝扎出血动脉，或闭合十二指肠残 端后，行动脉结扎。4、迷走神经干切断加胃窦切除或幽门成形术。5、不能耐受手术者，可行溃疡基底部贯

36、穿缝扎止血胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻病因与病理幽门梗阻分三类：1、痉挛性2、炎症水肿性3、瘢痕性 前两种是暂时的，瘢痕性是永久的，需手术 胃十二指肠疾病临床表现腹痛的特点： 广泛上腹不适及阵发性胃收缩痛，随即出现嗳气、恶心、反胃和呕吐现象，多发生在夜间或下午。梗阻的特点： 呕吐物含各餐甚至隔日所进食物，呕吐量大，常一次可达10002000毫升，不含胆汁，有腐败酸臭味，呕吐后自觉胃部舒适。胃十二指肠疾病诊 断 和 鉴 别 诊 断 诊断：长期溃疡病史，呕吐特征。 X线钡餐检查、胃镜。鉴别诊断： 1、活动性溃疡所致幽门痉挛和水肿 2、胃癌所致幽门梗阻 3、十二指肠球部以下的梗阻性病变

37、胃十二指肠疾病治 疗瘢痕性梗阻是外科手术的绝对适应证术前准备：一般为45天。包括：禁食、术前留置胃管、生理盐水洗胃、纠正贫血、改善营养、维持水电解质平衡手术方法：1、胃大部切除术2、迷走神经干切断术加胃窦部切除术3、全身情况差者，胃肠吻合加迷走神经切断术胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡手术方式及注意事项胃大部切除治疗胃十二指肠溃疡的理论基础1、切除胃窦部，消除了由于胃泌素引起的（胃相）胃 酸分泌；2、切除了大部分胃体，减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的 壁细胞、主细胞数，既阻断了胃相胃酸分泌，又消 除了大部分头相胃酸分泌的靶器官；3、切除了溃疡的好发部位；4、切除了溃疡本身。胃十二指肠疾病胃大部切除和胃肠

38、道重建的基本要求1、胃的切除范围 胃的远端2/3-3/4，十二指肠溃疡应不少于60%， 胃溃疡50%左右2、溃疡病灶的处理 应尽量切除，十二指肠溃疡切除困难时可行溃 疡旷置术3、吻合口的位置与大小 结肠前，结肠后均可。胃肠吻合口大小以3-4厘 米为宜 胃大部切除术胃十二指肠疾病 胃大部切除术胃大部切除术术式Billroth I 式Billroth 式胃十二指肠疾病胃大部切除+淋巴清扫+胃肠吻合毕氏II式:残胃-空肠吻合 胃大部切除术胃大部切除术术式胃空肠Roux-en-Y式 吻合术胃十二指肠疾病胃迷走神经切断术1、迷走神经干切断术2、选择性迷走神经切断术3、高选择性迷走神经切断术胃十二指肠疾病

39、胃十二指肠溃疡术后并发症术后早期并发症术后胃出血胃排空障碍胃壁缺血坏死、吻合口破裂或瘘十二指肠残端破裂术后梗阻胃十二指肠疾病胃十二指肠溃疡术后并发症术后远期并发症碱性反流性胃炎倾倒综合症溃疡复发营养性并发症迷走神经切断术后腹泻残胃癌胃十二指肠疾病护理评估（1）健康史：现病史、疾病诱因、家族史和既往史身体状况：腹部体征；生命体征；有无感染或休克；失血情况；有无水、电解质失衡及营养障碍实验室及其他检查结果心理和社会支持状况手术病人的评估病人对手术的耐受程度麻醉、手术方式，引流管放置等恢复状况生命体征引流液性状切口愈合情况有无并发症护理评估（2）常见护理诊断/问题疼痛 与溃疡病活动有关焦虑 与疼痛和

40、病情反复有关有体液失衡的危险 与呕吐和不能饮食有关潜在并发症：穿孔、出血、梗阻美国心理学家马格尼研究后指出，十二指肠溃疡病患者的个性特征是依赖、神经质和焦虑 护理目标病人疼痛缓解或减轻。病人焦虑减轻。病人水、电解质维持平衡。病人并发症得到预防、及时发现与处理。护理措施（1）非手术病人的护理 疼痛护理 饮食和营养 用药护理 心理护理 缓解症状必要时做好手术前准备手术后病人的护理 禁食、胃肠减压输液和用药护理适当体位和床上活动监测生命体征、尿量、切口等镇痛渐进恢复饮食预防和及时发现并处理并发症 护理措施（2）重点护理（1）胃肠减压、引流管妥善固定保持胃管和其他引流管通畅观察引流液的性质和量饮食护理

41、 非手术病人：软食手术后病人：禁食 4872h 肠功能恢复后：拔除胃管，少量饮水 半量 全量流质、少量多次 半流质 软食、少量多餐 正常饮食 重点护理（2）倾倒综合征 早发：进食甜浓流质后1020分钟 迟发（低血糖综合征）：食后24小时 症状：剑突下不适、心悸、乏力、出汗、头晕、恶心、呕吐，甚至虚脱，伴有肠鸣音亢进和腹泻等。重点护理（3）倾倒综合征的护理提供相关知识 餐后平卧 1520分钟 避免过甜、过浓的流质饮食低血糖者：补充碳水化合物护理评价病人疼痛是否缓解，疼痛主诉是否减少病人焦虑减轻程度，情绪是否稳定。病人营养状况有无改善，水、电解质是否维持平衡。并发症是否得到预防、及时发现和处理健康

42、教育告知病人引起和加重溃疡的相关因素。指导病人学会自我调节、保持乐观情绪。指导病人合理饮食、戒除烟酒、劳逸结合指导药物的服用：时间、方式、剂量， 提醒药物的副作用。告知术后远期并发症的表现、预防和自我 观察方法。 第三节 胃 癌胃十二指肠疾病病因地域环境及饮食生活因素 我国西北与东部沿海地区发病率高 真菌毒素、亚硝酸盐、多环芳烃化合物幽门螺杆菌感染 1）促进上皮细胞过度增殖 2）诱导胃粘膜细胞调亡 3）HP的毒性产物CagA、VacA可能具有致癌作用 胃十二指肠疾病病因癌前病变 1）癌前疾病：慢性萎缩性胃炎，胃息肉，残胃 2）癌前病变：胃粘膜上皮不典型增生遗传和基因 c-met, k-ras，

43、P53、APC、DCC胃十二指肠疾病病 理大体分型 1）早期胃癌 凡病变仅侵及粘膜或粘膜下层者，无论病灶大小，有无淋巴结转移，为早期胃癌。 癌灶直径在1cm以下称小胃癌， 胃十二指肠疾病正常食管黏膜呈淡红色、浅黄色或淡黄白色，与橘红色的胃黏膜比色调要淡得多。食管黏膜有比较明显的毛细血管网，有时还能见到位于肌层稍粗的血管。贲门在食管与胃连接处，淡红色的食管黏膜与橘红色的胃黏膜形成明显的分界线，两者互相交错，构成齿状线。正常胃底黏膜皱襞排列杂乱，与胃体大弯侧皱襞相连接。可见少量澄清的胃液聚集于胃底。胃体小弯黏膜皱襞比较平滑。胃体前、后壁的黏膜皱襞呈分叉状。胃体大弯黏膜皱襞较粗而多，常呈脑回 侧面观

44、察呈一光滑弧形缘。正面观察呈嵴状缘，其一方为胃体腔，另一方为胃窦腔。胃窦的黏膜皱襞容易因充气而消失，故胃镜下表现为光润平滑。幽门呈圆形，常处于收缩关闭状态，也可呈松弛开放状态。呈管状，有环形皱襞，色泽与球部相同，黏膜也呈天鹅绒状。肠管有些弯曲，在中段内侧壁偏后处可见到十二指肠乳头。病 理大体分型 2）进展期胃癌 凡病变深度超过粘膜下层的胃癌 胃十二指肠疾病世界卫生组织（WTO）分型 胃癌 乳头状腺癌管状腺癌低分化腺癌粘液腺癌印戒细胞癌组织学分型腺鳞癌鳞状细胞癌类癌未分化癌普通型特殊型胃十二指肠疾病芬兰Lauren分类法 胃癌 组织学分型肠型胃癌弥漫型其他型胃十二指肠疾病 胃癌转移途径 胃癌的扩

45、散与转移 直接浸润血行转移 经门静脉 易转至肝、肺、胰腺、骨腹膜种植转移 Krukenberg瘤，可有癌性腹水淋巴转移 主要转移途径，根据不同位置分站胃十二指肠疾病临床病理分期 （TNM分期） 国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）T （tumor）代表肿瘤浸润深度T1：肿瘤局限在粘膜和粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层或浆膜下层T3：肿瘤侵透浆膜T4：肿瘤侵犯邻近结构或侵及食管、十二 指肠胃十二指肠疾病临床病理分期 （TNM分期） 国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）N （node）代表淋巴结转移N0：无转移 N1： 16枚转移 N2： 715枚转移 N3 ： 15

46、枚以上转移胃十二指肠疾病临床病理分期 （TNM分期） 国际抗癌联盟（UICC）公布的TNM分期（1997版）M （metastasis）代表淋巴结转移M0：无转移 M1： 有远处转移 胃十二指肠疾病临床表现早期无明显症状常伴有上消化道症状：上腹不适、进食后饱胀 恶心、呕吐，乏力、消瘦疼痛与体重减轻是进展期胃癌常见症状贲门癌胸骨后疼痛与吞咽困难 胃窦癌幽门梗阻有些表现为呕血、黑便晚期：腹水、黄疸、腹部包块胃十二指肠疾病诊 断X线钡餐检查纤维胃镜加活组织检查腹部超声 螺旋CT 三维仿真成像PET胃十二指肠疾病治 疗手术治疗1、根治性与姑息性手术1）胃癌根治性切除的手术原则 整块切除包括癌灶和可能受浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围的淋巴结