急性心肌梗塞护理查房

1、急性心肌梗死护理常规第1页病因发病机制临床表现治疗护理要点第2页一、概 念 急性心肌梗死：是在冠状动脉病变基础上，发生冠状动脉血供急剧下降或中止，使对应心肌严重而持久急性缺血，造成心肌坏死。 其病变大多数为冠状动脉粥样硬化，少数为其它病变，如急性冠状动脉栓塞。临床表现为持久胸前区疼痛，发烧，血白细胞升高，血清心肌坏死标志物升高和心电图进行性改变，还可发生心律失常，休克或心衰三大并发症，亦属于急性冠脉综合征严重类型。第3页二、病因及发病机制 基本病因：冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管狭窄，在侧支循环未建立时，使心肌供血不足。在严重狭窄基础上，一旦心肌需血量猛增或冠脉血供锐减,使心肌缺血达20

2、-30min以上即可发生急性心梗。 研究证实多数心梗是因为粥样斑块破裂、出血、血管腔内血栓形成，动脉内膜下出血或动脉连续性痉挛，使管腔快速发生持久而完全闭塞。第4页促使粥样斑块破裂，出血，血栓形成诱因有：1.机体交感神经活动增高，应激反应性增高，心肌收缩力增加，心率加紧，血压升高。2.饱餐（尤其是进食多量脂肪时）血脂升高，血液粘稠度增高，引发局部血流迟缓，血小板易于聚集而 致血栓 形成。3.猛烈活动，情绪激动，过分担心，大便用力或血压升高，均可使左心室负荷加重。4.脱水，休克，出血，手术或严重心律失常，可使心输出量下降，冠脉灌注下降。 第5页三、临床表现1.先兆：半数以上患者在发病前数日有乏力

3、，恶心，胸部不适，活动时心悸，气急，烦躁，心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛和原有心绞痛加重最为突出，心绞痛发作较以前频繁，硝酸甘油疗效差，应警觉心梗第6页主要表现1、疼痛：最常见，也是最先出现症状，性质可与过去曾发生过心绞痛相同，但程度较前严重，难以忍受，大汗，有濒死感；疼痛连续时间长，普通大于30分钟；休息或口含硝酸甘油不能缓解。少数不经典者可表现为上腹痛，易误认为急腹症：部分病人可放射至下颌、咽部、牙龈、颈部，常被误诊为对应其它疾病 第7页2、全身症状：可有发烧，T38左右，连续约一周，白细胞增高、血沉增快，一般发病在2428小时出现，为坏死物质吸收所致。3、胃肠道症状：上腹痛能够是首

4、发症状和主要症状，也能够是放射痛表现，伴有恶心、呕吐等；多见于下壁心肌梗死，一般认为是坏死心肌对迷走神经刺激。4心律失常：能够有多种类型心律失常频繁发作，以室性心律失常最常见，室性期前收缩最普遍，室扑/室颤最致命。心肌梗死后在二十四小时内发生心律失常最多见和最为严重，是早期死亡主要原因。一般前壁心肌梗死常出现室性心律失常，下壁心肌梗死常出现窦性心动过缓、房室传导阻滞，而前壁心肌梗死出现传导阻滞，是梗死范围广泛表现。第8页5心力衰竭：能够是急性心肌梗死患者首发或唯一表现，主要是急性左心衰竭，严重者出现肺水肿甚至心源性休克；下壁心肌梗死时，若合并右室梗死，可出现颈静脉怒张，肝大，水肿等急性右心衰竭

5、。6、低血压、休克：低血压比较常见，当心肌损伤范围广泛，可发生心源性休克；右室心肌梗死时可出现右心衰竭及严重休克。7、少数病人已心律失常或心力衰竭为首发症状，可称为“无痛心肌梗死”，多见于老人、有脑血管病变或糖尿病病人。第9页 辅助检验1.心电图：经典ST段抬高性心梗患者心电图表现为：ST段弓背抬高，宽而深Q波，T波倒置第10页2.超声心动图，3.试验室检验：1.起病24-48小时后白细胞可增至（10-20）/L，C反应蛋白增高。2.心肌坏死物：肌红蛋白，起病后2小时内增高，12小时内达高峰，24-48小时正常。肌钙蛋白：起病后3-4小时增高，肌酸激酶同工酶ck-Mb：起病后二十四小时内增高。

6、第11页第12页第13页第14页对心肌坏死物测定，应进行综合评价，如肌红蛋白出现早，但特异性不强，肌钙蛋白出血稍迟，但特异性很高。CK-MB即使不如肌钙蛋白敏感，但对早期小于4小时内心梗有主要价值。第15页以往沿用心肌酶谱测定包含：肌酸激酶CK，天冬酸氨基转移酶AST，乳酸脱氢酶LDH，其特异性敏感性均不如上述心肌坏死标志物，但仍有参考价值。第16页第17页诊疗关键点需要判别以下疾病1.心绞痛.2.急性心包炎：有猛烈而持久心前区疼痛不过心包炎疼痛与发烧同时出现，呼吸与咳嗽时加重，早期有胸膜摩擦音，全身症状不如心梗严重，心电图ST段抬高，T波倒置，无异常Q波3.急性肺栓塞：胸痛，咯血，休克，呼吸

7、困难，但有右心负荷急剧增加表现如发绀，下肢水肿第18页4.急腹症5.主动脉夹层：胸痛开始即达高峰，常放射至背部，肋，腹，下肢。两上肢血压和脉搏有显著差异。第19页五、并发症 乳头肌功效失调或断裂心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音，第一心音可不减弱，多发生在二尖瓣后乳头肌，见于下壁心梗。心脏破裂 起病一周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引发急性心包压塞而猝死。室间隔穿孔，在胸骨左缘34肋间出现响亮收缩期杂音，常伴有震颤，但有为亚急性。栓塞见于起病后12周，可引发脑、肾、脾、四肢等动脉栓塞。心室壁瘤多见于左心室。左侧心界扩大，心脏搏动广泛，搏动减弱或反常搏动。ST段连续升高，X线

8、和超声可见左室局部心缘突出。心肌梗死后综合症发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可重复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发烧，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。 第20页治疗标准：尽快恢复心肌血流灌注，挽救心肌，缩小心肌缺血范围，预防梗死面积扩大，保护和维持心脏功效，及时处理各种并发症。第21页六、治疗 1、普通治疗 包含休息、加强监护、建立静脉通路等。无禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，波立维，立普妥等药品。然后每日一次，3日后改为75-150mg每日一次，长久服用。2、保守治疗对症处理 解除疼痛可选取以下药品：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下

9、注射，必要时1-2小时内再注射一次。以后每4-6小时可重复使用(2)疼痛较轻者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂类：硝酸异山梨醇脂或胶囊5-20mg每日三次。 (4)-受体阻滞剂：美托洛尔25-50mg每日2次；缓释片100-200mg每日次；阿替洛尔12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素钠、有呼吸困难和发绀者经过鼻导管或面罩给予间断或连续给氧。 第22页3、溶栓治疗 在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内血栓，可使闭塞冠状动脉再通，心肌得到灌注。濒临坏死心肌可能得以存活或使梗死范围降低。包含经皮冠状动脉介入治疗PCI及溶栓治疗。 惯用药品：1）尿激酶(uk)150-

10、200bu 30分钟内筋脉滴注。2）链激酶(sk)150bu静脉滴注在60分钟每滴完。注意：溶栓治疗后必须联合应用肝素抗凝治疗，不然血管早期再闭塞率较高。3）瑞替普酶，阿替普酶当前临床上尤其是基层医院应用最多依然是溶栓治疗，瑞替普酶是人类组织型纤溶酶原激活物一部分，在大肠杆菌内合成属于第三代溶栓药品，含有溶栓作用强、再通率高、起效快速、不良反应小特点。第23页第24页护理1、溶栓前观察和护理马上置病人于抢救室，保持相对平静，专员护理，床边备多参数心电监护仪、除颤仪、吸引装置、呼吸机，均处于备用状态，抢救车内备齐各种抢救药品和物品。消除病人担心情绪，恰当应用语言和非语言沟通，要求护士从容冷静，动

11、作有条不紊，适时用镇静和善语气嘱病人绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量。快速建立两条以上静脉通路，一条选取静脉留置针，另一条静脉通路能够依据血管情况选择，因瑞替普酶与肝素存在配伍禁忌，不能经同一输液管路同时给药，同时也方便多渠道补液及随时应用抢救药品，以备病情改变时能够得到及时治疗，提升抢救成功率。第25页2、溶栓时观察和护理瑞替普酶每次用量为20 MU，我科惯用为5 MU1支;溶栓时每次取瑞替普酶10 MU溶于10 mL生理盐水中，溶解时不可猛烈振荡,以免使活力降低并产生大量泡沫,使药液难以抽尽,影响剂量准确,溶药及从安瓿内抽吸药液时应采取斜面背侧加压法;2 min5 min迟缓静脉注射完成，间

12、隔30 min后再取10 MU同上法注射，不需按体重调整剂量。准确统计用药开始和完成时间，同时观察穿刺部位有没有渗出。严密观察心电监护情况，当缺血心肌经溶栓得到血流再灌注时，因为心肌细胞成活程度不一样，很轻易发生心律失常，应备好除颤仪和抢救药品。 第26页4、 溶栓后护理（1）严密观察病情，监测生命体征改变，连续心电监护，观察心率、心律、血压改变，并问询病人胸痛缓解程度。溶栓完成马上采血化验凝血系列。（2）严密观察有没有出血倾向：内脏出血,包含腹膜后或消化道、泌尿道、呼吸道出血;浅表或体表出血,主要有穿刺或破损部位。 （3） 静脉溶栓疗法是治疗急性ST-T抬高性心肌梗死常规疗法，瑞替普酶是一个

13、高效安全溶栓药，其半衰期长，适合静脉注射。出血仍是本药主要副反应，也是溶栓主要并发症。护士要做好溶栓前护理评定及药品、物品准备，按医嘱尽快准确用药，溶栓过程中亲密观察病情改变，准确搜集判断溶栓成功是否各项指标，同时做好心理护理及生活护理。 第27页 4、监测指标 连续心电监护观察有没有心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;严格按时间采血，监测心肌酶酶峰改变;观察有没有出血征象，包含皮肤黏膜出血点、血尿、便血、呕血、鼻出血及病人意识情况。5、溶栓成功指标 心电图抬高ST-T于溶栓后2 h内回降，在抬高最显著导联回降50%;胸痛于溶栓后2 h内基本消失;于

14、溶栓开始很快出现再灌注心律失常;血清肌酸磷酸激酶峰值提前到发病14 h以内。第28页6.心律失常处理室性心律失常可引发猝死，应立即处理，首选给予利多卡因静脉注射，重复出现可用胺碘酮，发生室颤；立即电复律。急性心梗二十四小时内禁用洋地黄制剂。第29页抗心律失常：胺碘酮，普罗帕酮心律平，维拉帕米，利多卡因，（室上速心率可达200次/分，静推普罗帕酮效果显著，2分钟内可降至100次/分左右。）第30页7.抗休克：补充血容量，升压，纠正酸碱平衡8.二级预防：预防冠心病，粥样硬化属于一级预防，对于已经患有冠心病心梗患者预防再梗预防发生心血管事件属于二级预防。办法有，应用阿司匹林，氯吡格雷等抗血小板聚集，

15、应用硝酸酯类抗心绞痛，=减轻心脏负荷，戒烟，控制饮食，宣传教育，适当活动。第31页主要护理问题1.心输出量降低：与心梗相关2.有猝死可能：与心梗相关3.疼痛：与心肌缺血缺氧相关4.体温过高：与心梗后吸收热相关潜在并发症：心衰，休克等第32页八、护理诊疗1、疼痛 疼痛是最突出症状，程度较重难以忍受，并出现烦躁冷汗，恐惧或濒死感，与心肌缺血低氧相关。2、恐惧感 因为持久而难以忍受猛烈疼痛，对设备及治疗方法不了解，以及现实或构想对本身健康威胁，病人常有恐惧濒死感。3、心输出量降低 与心肌缺血致心肌收缩力减低心律失常相关。4、自理缺点和活动无耐力 与急性疼痛，心律失常及心输出量降低相关。5、便秘 与担

16、心恐惧、卧床、体虚无力、饮食不合理相关。6、潜在并发症 心律失常、心源性休克、心力衰竭。7、知识缺乏 对疾病防治、病情复发认识不足，缺乏自我休健意识。第33页九、护理办法 1、卧床休息护理 第一周内绝对卧床休息，以降低心肌耗氧量。进食、洗漱、大小便等，一切生活有护理人员帮助进行，尽可能防止增加劳力，第二周除低血压外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等轻微运动或四肢被动运动，预防静脉血栓形成。第3-5周如病情稳定，可逐步离床，在室内逐步走动，运动次数视本身感觉而定，并因人而异逐步恢复体力，有并发症者，卧床时间应适当延长。2、饮食护理 应给与低盐、低脂、低胆固醇、多维生素、少刺激性、清淡易消化半流质，如

17、稀饭。面条汤等，并少食多餐，每餐进食后不宜有饱胀感觉，防止因过饱而加重心脏负担，忌烟、酒，对下壁急性心肌梗死者常伴有恶心、呕吐，对频繁呕吐者可暂禁食。体重超重者可控制总热量，伴有糖尿病者应控制碳水化合物摄入量，并有心力衰竭者应适当限制食盐。第34页3、小便护理 发病后第3天仍未排便者，可适当使用缓泻剂，有便意时应用开塞露塞入肛门内或用石蜡油灌肠，注意排便时不能屏气用力。有患者因在床上不适应，排便困难，如心律、心率和血压平稳，无并发症者可在床边椅子上排便。有尿潴留者，可采取按摩腹部、听流水声、针刺穴位等，若以上方法无效，可尊医嘱给予导尿。 4、疼痛护理 心肌梗死患者常有猛烈胸痛，疼痛可使及心肌耗

18、氧量增加而造成心肌梗死面积扩大，所以护士要亲密观察患者胸痛性质，连续时间、部位，及时告诉医生，遵医嘱给予吗啡、硝酸甘油等镇痛剂，及时解除疼痛。 5、吸氧护理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不一样程度低氧血症，可能因为细支气管周围水肿，是小气道狭窄，增加气道阻力，气流量降低，局部换气量降低。通常在发病早期用鼻塞给氧2448h，35L/min，第35页可减轻气短、疼痛或焦虑症状。合并有左心衰竭或休克，肺部疾病患者，则依据动脉血氧分压处理。6、心理护理 （1）急性心肌梗死患者常有濒死感及恐惧感，加上陌生环境，急性期卧床休息，床上洗漱，大小便等，改变了往日生活习惯，所以产

19、生焦虑不安情绪。做好心理护理，缓解患者担心情绪，多关心问询患者自觉症状让其感觉到温暖和抚慰。在发病12天可应用音乐疗法，分散患者注意力。（2）护士在护理操作时动作要轻、准、稳、快，稳定患者情绪，主动关心患者起居及做好生活护理。在解释和抚慰患者时，语言要得体，语气和善，体贴和关心患者，从而融洽护患关系，为患者创造有利于治疗和康复最正确心理状态，能主动主动配合治疗和护理，促进病情早日康复。7、生命体征监测（1）心电监测 急性心肌梗死患者并发心律失经常发生在24h内，以室性心律失常多见，连续心电监测可及时发觉，可作为心室颤动先兆第36页任何室性早搏及室性心动过缓，房性心律失常等，及时发觉，及时给予纠

20、治。护士应正确识别各种心律失常图形，确保连续心电监测质量，控制恶性心律失常发生。（2）血压监测 急性心肌梗死患者严重并发症随时可发生，而心源性休克为主要致死原因之一，及时发觉是争取抢救时间关键。因血压高低可提醒休克发生，护士应每1530min测血压、脉搏一次，如血压下降，患者出现面色苍白、口唇发绀、四肢厥冷、烦燥不安、出冷汗等症状时，即可判断患者处于休克状态，主动抗休克治疗，可使病情转归。8、溶栓治疗监护 急性心肌梗死患者进行溶栓治疗时，要严格掌握溶栓治疗适应证、给药路径、方法、疗效及副作用。其中常见副作用是出血，如脑出血、胃肠道出血及皮肤黏膜出血。故在溶栓治疗中，应亲密观察患者神志、瞳孔、血

21、压改变，注意有没有烦躁不安， 神志不清、血压下降、咯血、呕血、便血及皮肤黏膜出血，马上与医生联络，并做好抢救准备，逐步使病情好转。 第37页十、健康指导 1、入院宣传教育 患者入住后，护士应主动细心主动接待患者，用和善可亲态度向患者介绍监护室环境，监护仪器、设备。相关工作人员帮助患者熟悉环境，建立良好护患关系。在恪守保护性医疗制度前提下，选择性通知患者疾病相关信息，以稳定患者情绪，方便更加好地实施治疗和护理。2、心理保健指导 依据患者详细情况给予有目标抚慰和勉励，使患者消除担心恐惧心理，树立战胜疾病信心。在疾病恢复期要预防过分兴奋，保持稳定情绪，预防病情重复。3、饮食和排便指导 急性期给予低脂

22、、低胆固醇、清淡易消化食物。半流质饮食，少食多餐，不宜过饱，不宜进食产气过多食物，多食富含维生素易消化饮食。忌烟限酒，忌咖啡、浓茶、辛辣等刺激性食物如合并高血压或心力衰竭，应适当控制钠盐、水分摄入量。如合并糖尿病患者，应该遵照糖尿病饮食标准。应通知患者勿过分用力排便，或在排便时第38页给于舌下含服硝酸甘油片，预防心绞痛发作。必要时给于缓泻剂或开塞露通便，预防过分用力排便增加心脏耗氧而诱发心律失常4、药品知识指导（1）使用血管扩张剂，主要是减轻左心室是前负荷，惯用药是静滴硝酸甘油注射剂，口服消心痛，舌下含服硝酸甘油片等。如心绞痛发作时可予硝酸甘油片12片舌下含化，经过唾液溶解吸收。12分钟即开始起效，约30分钟作用消失。（2）长久服用受体阻滞剂如倍他乐克、氨心联胺等，应嘱患者不能突然停药或漏服，不然会引发心绞痛发作或心肌梗死发生，为预防延缓这类药品吸收，应在饭前服用，用药过程中注意监测心率、血压等。（3）服用抗凝，抗血小板聚集药品，如：拜阿司匹林、盐酸氯吡格雷等。应嘱患者于饭后