干眼症患者必看干眼症诊断和治疗

1、干眼诊疗和治疗北京同仁眼科 第1页2干眼定义称谓干眼、干眼症、干眼病、干燥性角膜结膜炎和“泪液功效障碍综合征”（dysfunctional tear syndrome）等NEI (1995)因为泪液缺乏或蒸发过强造成泪膜不稳定和睑裂部眼表损害，伴随眼部各种不适症状International Dry Eye WorkShop ()各种原因所致一个泪液和眼表疾病，包含眼表不适症状、视力改变和泪膜不稳定并含有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症Behrens A, et al. Dysfunctional tear syndrome: a Delphi approach to treatmen

2、t recommendations. Cornea. ; 25: 900907.Dogru M, et al. Changing Trends in the Definition and Diagnosis of Dry Eyes. Am J Ophthalmol, , 104: e1-e4.第2页干眼包括泪腺支配神经、泪腺/副泪腺、眼表上皮细胞和泪道系统多病因疾病独立疾病？其它眼表疾病伴发症状原因年纪、糖皮质激素/药品应用、感染免疫、营养缺乏、外伤或手术、神经营养等干眼危害降低患者生活质量，普通不致失明3第3页4 泪液产生基础泪腺黏液腺杯状细胞；Henle腺；Manz腺神经、细胞因子、维生素

3、A参加调整粘液分泌浆液腺Kruse腺； Wolfring腺副交感神经、性激素、多肽如VIP、 a-MSH、ACTH等调整脂质腺睑板腺；Moll 腺；Zeis腺交感、副交感和感觉神经、ACh, VIP 和神经多肽Y反射泪腺：眶睑部泪腺第4页5粘蛋白层生理作用组成由粘蛋白和无机盐组成 眼表粘蛋白亚型作用角膜上皮含有疏水亲脂特征粘蛋白含有亲水核亲脂两个部分，当其亲脂部位被角膜上皮细胞吸附后，可保护上皮细胞微绒毛，同时提供新亲水表面包裹角膜表面异物颗粒使易被排除降低泪液表面张力，使之分布均匀第5页6泪膜(水液层)生理功效组成水、电解质、多肽、维生素微量元素、乳铁蛋白、溶菌酶、免疫球蛋白、EGF、TGF

4、-、bFGF 和激素含无机盐、具抗菌和免疫作用机械性冲洗清洁作用作用润湿眼表，维持角膜透明性润滑睑球结膜界面，利于睑球运动组成光滑光学界面营养角结膜上皮细胞层，供给氧和葡萄糖第6页7泪膜(脂质层)生理功效组成相对厚外层，由非极性脂质如蜡酯、甾醇酯、碳氢化合物、甘油三酯组成薄极性内层，主要由磷脂组成 作用极性脂质在亲水水粘蛋白层和 疏水抗蒸发非极性脂质层间组成 一个有效表面活性剂层，预防泪液过分蒸发极性脂质层结构缺点，造成非极性脂质层漏和蒸发性干眼 第7页8干眼分类脂质不足型水液不足型混合型特殊型角膜接触镜角膜知觉降低、反射泪液降低、瞬目降低造成蒸发提升等维生素A缺乏 杯状细胞发育障碍和泪腺损害

5、Sjgren综合征主要是一个水液缺乏，不过meibomian腺损害造成蒸发过强也是一个原因第8页9水液性泪液不足（ATD）伴有Sjogren综合征（SS）ATD Shirmer /均为低分泌或无分泌 染色（+），重度上皮鳞状化生非SS ATD Shirmer 低分泌或无分泌 Shirmer 部分保留 染色（），轻度上皮鳞状化生第9页10脂质性泪液不足（LTD）特点泪膜破裂时间短泪液蒸发速率高（约0.43ml/分，正常0.14ml/分）泪液渗透压高泪液去除迟缓（DTC）第10页11干眼诊疗病史引致角膜缘干细胞缺失眼疾、外伤、手术、接触镜、放疗及严重感染用药史长久服用全身药品如抗高血压、抗抑郁药品

6、等长久应用各种滴眼液药品过敏史工作性质、环境（大楼空调、电脑）全身情况、本身免疫性疾病第11页12干眼诊疗症状干涩、刺疼、磨砂样感异物感疼痛感痒感眨眼频率增加畏光视物含糊，能够随眨眼暂时性明亮眼红、粘性分泌物不能耐受角膜接触镜流泪角膜刺激所致反射泪液第12页13干眼诊疗检验 外眼检验： 结膜色泽、充血、瘢痕、乳头、睑球粘连 角膜光泽、点染、丝状物、角化、角膜表面粘性 分泌物和碎屑、角膜血管翳、角膜缘新生血管 睑缘充血、变形、腺口分泌物 泪河高度 0.35mm第13页14泪河检验泪河弯曲面曲率半径 正常（R1）干眼（R2） 正常为0.51.0mm干眼为 0.35 mm第14页15临床惯用检验方法

7、泪液容量和分泌Schirmer (基础）10 mm/5minSchirmer (反射）10 mm/5min（鼻粘膜刺激）酚红棉丝试验泪膜稳定性BUT10 sec（荧光素、蓝色激发光、黄色滤光片）第15页16酚红棉丝试验标准70酚红棉丝置于下睑穹隆部，被检者前视15s，变红色部分9/15s为阳性置棉丝120秒钟后取出测湿长美国人正常值为23 .99. 5/120日本人18 .88 .6/120此检验比Schirmer Test刺激小，故结果更为可靠泪液分泌量检验第16页泪液质量（粘蛋白）检验泪液羊齿状物试验(MFT)用毛细滴管从下穹隆部泪河中取23l泪液吹入载玻片，在室温下干燥10-20分钟，光

8、学显微镜下观察分级标准级：出现均匀、致密羊齿状分支结晶图，分支间空间间隔很小级：出现羊齿状结晶图分支数量较少、形态较小，分支间空间间隔增大级：结晶图分支显著降低，分支间空间间隔显著增大，增大间隔足以形成新结晶级：几乎观察不到羊齿状结晶图，只能看见少许、不定型结晶、级为泪膜功效正常，、级为泪膜功效异常（提醒泪液中粘液成份缺乏）正常干眼患者第17页18泪液渗透压测定微量泪液搜集管从泪河取0.1泪液渗透压测量仪检测312mmosm/为阳性泪液质量检验第18页19泪液更新率5微升荧光素滴入结膜囊10, 20, 30min标准Schirmer滤纸1min，滤纸上荧光素染色长度正常：20分钟后荧光素消失角

9、结膜上皮损害荧光素染色虎红染色丽丝胺绿临床惯用检验方法第19页20眼表上皮状态监测荧光素染色提醒角膜上皮细胞层完整性被破坏注意:干眼最早出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜第20页21虎红染色外眼像1（下球结膜） 外眼像2（内眦）上皮细胞缺乏粘蛋白覆盖第21页22眼表上皮状态监测丽丝胺绿染色 失活变性角结膜上皮细胞着染第22页23试验室检验泪液乳铁蛋白 (Lactoferrin)含量测定 反应泪液分泌功效 正常值：1.460.32mg/ml 异常： 69岁 1.04mg/ml 70岁 0.85mg/ml干眼症患者乳铁蛋白浓度下降随病情恶化而连续下降乳铁蛋白仅出现在反射性泪液中，对轻、中度干眼症

10、及泪腺功效尚好者诊疗价值有限第23页24试验室检验泪液2球蛋白：泪腺淋巴细胞浸润分泌血清学：查本身抗体对SS较主要结膜印迹细胞学（Impression Cytology) 检验了解眼表上皮细胞表型第24页25眼表上皮状态监测结膜印迹细胞学检验取材正常结膜印迹细胞干眼结膜印迹细胞中度角化，核固缩表麻后吸干下穹隆泪液-0.2um孔径醋酸纤维素膜轻压颞侧角膜缘2mm外结膜-60g压力连续6秒-10%甲醛固定-PAS染色-二甲苯透明-中性树胶封片-镜下观察 第25页26 正常结膜上皮细胞+杯状细胞（箭头）第26页27KCS(脂) 上皮散在，无杯状细胞第27页28正常下方球结膜 正常上皮细胞+大量杯状细

11、胞第28页29仪器检验干眼仪 泪膜干涉成像仪（Tear film interferonietry) 了解泪膜脂质分布波前像差 总像差和高阶相差增加角膜地形图 了解角膜表面规则性 表面规则性指数 SRI 表面不对称指数 SAI干眼症均增高第29页30干眼仪检验0级1级1级2级3级4级4级第30页31第31页32角膜地形图检验表面规则指数0.63睁眼10S后表面规则指数0.84正常人表面规则指数1.4睁眼10S后表面规则指数6.28干眼患者第32页33干眼基本诊疗步骤问诊（自觉症状、患病背景：VDT、CL、LASIK）功效性视力（睁开眼注视1020秒检验）瞬目状态（瞬目频率、眼睑闭合状态）确定上下

12、眼睑位置Schirmer试验泪河高度观察泪膜中有没有过多碎屑和粘液 BUT检验特殊染色检验眼表上皮有没有损害其它（印记细胞、泪液结晶、乳铁蛋白、本身抗体等）裂隙灯检验第33页诊疗方法特异性和敏感性 棉线法 Schirmer BUT 泪膜镜 问卷调查特异性 85% 59% 90% 83% 95% 敏感性 50% 89% 66% 76% 92%Lowther P. Dryness, Tears and Contact lens. 1997; pp7181第34页35水液缺乏性干眼治疗 标准 治疗- 补充泪液 人工泪液，自家血清 保留泪液 泪点封闭，胶原/硅胶塞子 降低蒸发 遮盖，增加脂质层（口服四

13、 环素或强力霉素） 降低暴露 增加瞬目次数，睑缘缝合 减轻炎症 CsA,糖皮质激素 增加泪液分泌 性激素等 -第35页36胶原塞 硅胶塞第36页LTD与睑缘炎前睑缘炎鳞屑性、溃疡性、眦部 后睑缘炎继发于MGD，可合并葡萄球菌感染睑板腺功效障碍(Meibomian gland dysfunction,MGD) 造成睑缘炎各种睑板腺异常不一样临床表现 脂溢性 高分泌型阻塞性 低分泌型阻塞性合并干眼第37页38第38页39第39页 睑板腺油脂细菌培养药敏试验细菌培养结果 眼(n) （）无细菌生长 36 43.9表皮葡萄球菌 24 29.3金葡球菌 16 19.5棒状杆菌 6 7.3王颖，张文华，潘志

14、强. 慢性睑缘炎与蒸发过强干眼症临床观察. 中华眼科杂志，；42（2）：162-5.第40页药敏试验 表皮葡 金葡 棒状杆菌 （24） （16） （6）阿米卡星利福平庆大妥布诺氟氧氟左旋氧氟环丙沙星 16（66.6） 6（37.5） 4（66.6） 14（58.3） 6（37.5） 4（66.6） 12（50.0） 6（37.5） 4（66.6） 12（50.0） 6（37.5） 2（33.3） 4（16.7） 2（12.5） 2（33.3） 8（33.3） 4（25.0） 2（33.3） 14（58.3） 6（37.5） 4（66.6） 8（33.3） 4（25.0） 2（33.3）第41页

15、 睑板腺油脂细菌培养药敏试验细菌培养结果 眼(n) （）无细菌生长 36 43.9表皮葡萄球菌 24 29.3金葡球菌 16 19.5棒状杆菌 6 7.3第42页药敏试验 表皮葡 金葡 棒状杆菌 （24） （16） （6）阿米卡星利福平庆大妥布诺氟氧氟左旋氧氟环丙沙星 16（66.6） 6（37.5） 4（66.6） 14（58.3） 6（37.5） 4（66.6） 12（50.0） 6（37.5） 4（66.6） 12（50.0） 6（37.5） 2（33.3） 4（16.7） 2（12.5） 2（33.3） 8（33.3） 4（25.0） 2（33.3） 14（58.3） 6（37.5）

16、4（66.6） 8（33.3） 4（25.0） 2（33.3）第43页44LTD治疗治疗睑板腺功效障碍清洁眼睑缘、热敷、睑板腺按摩治疗睑缘不规整、戴接触镜，绷带包扎甾体、非甾体激素类抗炎药局部抗菌素，如有细菌感染治疗螨虫感染甲硝唑全身应用四环素等治疗全身性疾病：如痤疮、酒糟鼻、脂溢性皮炎、Sjgren综合征等脂质替换疗法 第44页MGD治疗局部热敷按摩口服强力霉素50mg，2次/日局部抗生素及脂质替换物第45页46常见人工泪液及眼表润滑剂 品名 主要成份-泪然 右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素(HPMC-2910), 硼酸钠，PolyQuad倍然 右旋糖酐70，羟丙基甲基纤维素 ， (HPMC-

17、2910), 硼酸钠润舒 玻璃酸钠，氯霉素,氯化苄烷胺爱丽 0.1-0.3%透明质酸钠，氯化苄烷胺 亮视 0.5%羧甲基纤维素钠(CMC), 水,电解质 潇莱威 1%羧甲基纤维素钠(CMC), 水,电解质 唯地息 卡波姆940，盐溴棕三甲铵 贝复舒 重组牛碱性成纤维细胞生长因子，卡波姆，氯化苄烷胺易贝 重组人表皮细胞生长因子等睿保特 小牛血去蛋白提取物眼凝胶_第46页人工泪液选择目第47页（约）C14（约）C16（约）最正确C12（约）参天选择第48页 方法投与液：0.001%-0.03% BAK C 12 , 0.001%-0.03% BAK C mix , 0.005% and 0.03%

18、 BAK C 14 动物：雄性日本白色兔910周, 2.012.26kg投与：间隔30分钟给予投与液50 L，点眼10次观察：最终投与后小时做角膜扫描电镜观察（n=3）结果: 每只眼平均得分BAK浓度0.001%0.003%0.005%0.01%0.03%BAK C120000.32.7BAK Cmix03.3角膜上皮BAK C14not testednot tested1.3not tested3.3BAK C1200000BAK Cmix00000角膜内皮BAK C14not testednot tested0not tested0-对角膜上皮损害：BAK C12 BAK

19、 Cmix BAK C14 -对角膜内皮损害：任何一个试验对象都没有1;微絨毛轻度減少、细胞间隙破坏2;微絨毛显著減少、30%以下表层细胞剥离3;30%70%表层细胞剥离4;70%以上表层细胞剥离5;第2层和第3层细胞重度障碍评分BAK对兔角膜上皮和内皮细胞作用数据起源：参天制药奈良眼科研究所第49页几个玻璃酸钠滴眼液角膜上皮安全性对比研究汇报数据起源：北京市药品检验所 本试验采取MTS法，以SV40不死性人体角膜上皮细胞活性为指标，在相同条件下进行两次试验。 细胞存活率（%）=供试品组实测值（ABS）/空白对照组实测值（ABS）100%第50页爱丽点眼安全性高病例数发生率总调查患者数4208

20、不良反应总数511.76%眼睑瘙痒感190.45%眼刺激感150.36%结膜充血100.24%眼睑炎70.17%起源: PMS数据第51页免疫抑制剂美国CsAIII期临床试验表明 （Restasis）局部滴用0.05%CsA，1天2次，使用6m干眼症患者眼表面炎症标志物IL-6、CD11a及HLADR表示显著降低杯状细胞密度显著增加Smith Ocul Surg News Int 199850Sabbagh Eye World 199812第52页53角膜结膜干燥症第53页手术治疗 腮腺导管移植 1951年Filato与Chevaljev首先将腮腺导管移植到结膜下穹窿部，行涎管-结膜显微吻合治

21、疗重症干眼 国内张汗承总结了40例腮腺导管移植术 缺点 腮腺分泌量大 手术技术性困难 分泌液体与内源性泪液在成份上存在较大差异腮腺只分泌浆液，而真正泪液是浆、黏液混合物第54页手术治疗 自体舌下腺移植：舌下腺位于口底舌下，为最小一对大唾液腺，分泌液主要为黏液，含有少许浆液，每日分泌量约1525 ml 1986 年Murube 5例患者进行舌下腺移植，将自体舌下腺移植到泪腺窝 结果：2例移植舌下腺坏死，3例存活患者中1例患者Schirmer 试验由0mm增加到2 mm，其余2例存活腺体无功效第55页手术治疗 自体颌下腺移植：颌下腺是涎腺一对器官,扁椭圆形， 为混合分泌腺，分泌液成份靠近于内源性泪液 1986 年 Murube首次对3例重症干眼病人实