妊娠相关性肾脏疾病

1、妊娠相关性肾脏疾病第1页内容提要概述妊娠高血压疾病妊娠相关急性肾衰竭慢性肾脏病与妊娠狼疮患者妊娠问题透析患者妊娠问题肾移植术后患者妊娠问题第2页一、概述妊娠能够加重肾脏负担，造成肾脏损伤或原有肾脏病变加重或进展，影响到母体和胎儿预后。肾功效不全、高血压、蛋白尿及全身病变程度是影响肾脏病妊娠患者母婴预后主要原因。第3页妊娠期肾脏相关生理改变增加血容量心输出量一氧化氮和松弛素水平对血管收缩剂相反抗性肾小球滤过率（GFR）增加 50%尿蛋白增加T 辅助细胞 2（Th2）表型血液循环中调整性 T 细胞（Tregs）降低全身血管阻力全身血压血清肌酐第4页第5页二、妊娠高血压疾病高血压是妊娠期最常见临床合

2、并症，约10%孕妇合并高血。妊娠期高血压疾病相关死亡占孕妇死亡16%，是围产期死亡首要原因。与无高血压孕产妇相比，妊娠合并慢性高血压患者妊娠期死亡率显著增加（12/10万 与2.8/10万）。妊娠 20 周后首次出现高血压，收缩压140mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和（或）舒 张 压 90mmHg，于产后 12 周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。第6页妊娠期高血压国际分类 （一）妊娠期高血压 于妊娠20周后首次出现高血压，收缩压140 mmHg和（或）舒张压90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并于产后12周内血压恢复正常，而且妊娠期尿蛋白检测阴性。其中收缩压160 m

3、mHg和（或）舒张压110 mmHg者为重度妊娠期高血压。妊娠期高血压危险原因包含肥胖、年纪40岁、有先兆子痫和（或）产后高血压个人史或家族史、初产妇、多胎妊娠、既往有血管疾病、胶原血管病、糖尿病和肾脏病病史等。第7页（二）先兆子痫第8页 先兆子痫出现下述任一表现时考虑为重度先兆子痫：血压连续升高：收缩压160mmHg和（或）舒张压110 mmHg；连续性头痛、视觉障碍或其它中枢神经系统异常表现；连续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；肝酶异常：血丙氨酸转氨酶或天冬氨酸转氨酶水平升高；肾功效受损：尿蛋白2.0 g/24 h；少尿（24 h尿量400 ml、或每小时尿量106 mol/L；低

4、蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；血液系统异常：血小板计数呈连续性下降并低于100109/L；微血管内溶血；心功效衰竭；肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。第9页（三）子痫 在先兆子痫基础上出现抽搐（除外其它原因）（四）妊娠合并慢性高血压 妊娠前或妊娠20周前明确诊疗为高血压者，或已接收降压治疗者，或妊娠20周后首次诊疗高血压并连续到产后12周以后者。高血压病因可为原发性或继发性。妊娠合并慢性高血压患者约25%发展为先兆子痫。（五）慢性高血压并发先兆子痫 慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白0.3g/24 h或随机尿蛋白（+）；或孕 20 周前有蛋白尿，孕

5、20 周后尿蛋白定量显著增加；或出现血压深入升高等上述重度先兆子痫任何一项表现。第10页妊娠期高血压疾病发病机理遗传免疫胎盘或滋养叶细胞缺血血管活性物质钙平衡失调血管内皮损伤 .第11页妊娠高血压疾病病理生理改变全身小动脉痉挛子宫胎盘缺血致胎儿发育受影响肝脏血流降低致肝脏功效异常脑组织缺血脑水肿及脑血管破裂肾脏缺血致急性肾功效衰竭血管缺血致内皮损伤、血小板聚集、消耗尿酸增高 GFR下降、与乳酸竞争排泄第12页妊娠期高血压病肾脏病理光镜： 肾小球毛细血管内皮细胞肿胀，毛细血管腔受压，甚闭塞 系膜细胞或基质肿胀甚至插入基底膜与内皮细胞之间形成双轨征 严重病例可出现微血栓、纤维蛋白样物质和泡沫细胞，

6、偶见新月体形成电镜：毛细血管内皮肿胀，空泡形成和溶酶体增多免疫荧光：见少许IgG、IgM沉积第13页妊娠高血压病临床表现妊娠早期血压正常、尿蛋白阴性妊娠中、晚期（20周后）出现血压增高、蛋白尿、水肿，重者可出现肾病综合症表现及头痛、视物含糊、抽搐甚至昏迷急性肾功效损害肝脏损害血尿酸增高全部临床表现在产后逐步消失，多在6周内恢复，最迟不超出3月。第14页 妊娠期高血压病诊疗和判别第15页治疗目标 保障围产期母、子安全办法： 控制血压 控制抽搐 终止妊娠第16页控制血压轻度血压增高处理 血压在140/90mmHg, 150/100mmHg之间可不用降压药。 左侧卧位休息有利于改进胎盘血液供给，改进

7、回心血量及肾血流量，改进营养。重度高血压 收缩压150mmHg， 舒张压100mmHg ，蛋白尿1g/24h应予降压处理。 收缩压160mmHg 舒张压110mmHg应马上予降压处理。孕前有糖尿病或CKD 在收缩压在140-159mmHg 舒张压85-109mmHg应马上予降压处理。第17页孕期能够选取降压药妊娠期安全降压药品包含甲基多巴、拉贝洛尔和长期有效硝苯地平。其它受体阻滞剂（如美托洛尔）和钙通道阻滞剂（如尼莫地平和尼卡地平）仅在孕妇不能耐受上述推荐更安全降压药时替换使用。第18页第19页妊娠高血压治疗中利尿药使用利尿剂可造成血液浓缩、有效循环血量降低和高凝倾向，仅当孕妇出现全身水肿、肺

8、水肿、脑水肿、肾功效不全、急性心功效衰竭等情况时，才可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。螺内酯可经过胎盘，对胎儿产生抗雄性激素作用，妊娠期应防止应用。第20页孕期禁止使用降压药RAS抑制剂可造成心脏和肾脏缺点（包含房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭和肾发育不全）及羊水过少相关并发症 (肢体挛缩、肺发育不全和颅面骨畸形），妊娠期绝对禁止使用。第21页解痉及控制抽搐处理硫酸镁 首先以 4g vi，后以1g/h vgtt维持，再次发作时可先2g vi，后以1.5g/h vgtt维持。次日可重复应用，但不用负荷量。 全天总量不超出30g，普通3-5日停用。治疗浓度1.7-3mmol/L,血清

9、镁离子3 mmol/L即可发生镁中毒。肾脏功效受损，尿量降低者（低于600ml/d）防止使用。抗胆碱药品和镇静剂使用第22页硫酸镁中毒判断 肌腱反射减弱或消失 呼吸抑制 心律失常硫酸镁中毒处理 停用硫酸镁，10%葡萄糖酸钙静脉迟缓注射第23页终止妊娠指针先兆子痫经主动治疗24-48小时仍无显著好转者先兆子痫患者孕周已超出34周先兆子痫患者孕周不足34周，胎盘功效减退，胎儿已成熟者先兆子痫患者孕周不足34周，胎盘功效减退，胎儿未成熟者，应用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠子痫控制后2小时可考虑终止妊娠心衰控制后6-12小时并发HELLP综合症或妊娠急性脂肪肝第24页妊娠期肾病综合征妊娠期肾病综合征是

10、妊娠高血压病严重阶段表现形式,是产科严重并发症之一,以蛋白尿、低蛋白血症、高胆固醇血症以及显著浮肿为特征治疗1、普通治疗2、肾上腺皮质激素3、输入白蛋白4、慎用利尿剂5、免疫球蛋白6、预防血栓、栓塞并发症7、适时终止妊娠第25页三、妊娠期急性肾功效衰竭Acute renal associated with pregnancy发生率（国内） 0.05%，死亡率 16-42% 见于妊娠各期病因 缺血和中毒早中期 感染性流产所致败血症或妊娠剧吐所致脱水中晚期 可见于各种原因所致子宫出血所致低血压、宫腔感染所致败血症、妊娠期高血压子痫或先兆子痫第26页妊娠期急性肾衰病理急性肾小管坏死肾皮质坏死 肾脏显

11、著肿大，光镜下可见到双侧肾皮质广泛坏死，也可见灶状坏死。血栓性微血管病 多见于产后急性肾衰、溶血尿毒综合症、妊娠急性脂肪肝、HELLP综合症。 可见毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死 微血栓形成第27页临床表现及诊疗诱因原发病体征少尿、无尿、电解质紊乱消化道症状及尿毒症表现肾皮质坏死患者少尿期较长且肾功效往往不能完全恢复其它辅助检验 肾活检 CT MRI 肾血管造影第28页妊娠期急性肾衰竭处理针对病因治疗-原发病控制纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱肾脏替换治疗时机替换治疗方式血液透析对黄体水平影响必要时终止妊娠第29页产后急性肾衰竭特发性产后急性肾衰竭 特点为分娩顺利，无确切急性肾衰危险原因

12、 ，但产后却出现急性肾衰竭并有显著微血管内溶血及出凝血功效异常，如PLT异常和血红蛋白尿。病理 :毛细血管内皮增生，毛细血管攀纤维素样坏死 小动脉内膜增厚，坏死，与血栓性微血管病类似 。第30页特发性产后急性肾衰竭治疗及时透析血浆置换 重症患者行血浆置换可有效降低死亡率。（68% vs 18.2%）糖皮质激素冲击?第31页HELLP综合症 Hemolysis，Elevated Liver enzymes， Low Platelet count syndrome属血栓性微血管病发病机制 微血管内皮细胞损伤 红细胞经过痉挛血管时发生变形及破裂而造成溶血，内皮损伤，血小板聚集、血小板降低。肝酶升高与

13、肝细胞膜通透性增加相关，严重者能够出现肝区疼痛，被膜下出血及肝破裂。第32页HELLP综合症临床表现妊娠高血压右上腹不适、黄疸、及牙龈出血试验室检验 贫血、网织红细胞增加、外周血涂片可见破碎红细胞、LDH升高、PLT下降、转氨酶升高、胆红素升高等急性肾衰竭（8%）第33页处理早诊疗、早治疗妊娠高血压治疗糖皮质激素补充凝血因子、新鲜血浆，纠正DIC条件许可，尽早终止妊娠必要时肾脏替换治疗第34页妊娠急性脂肪肝 ( Acute Fatty Liver of Pregnancy AFLP)又叫妊娠特发性脂肪肝，多发生于妊娠晚期，起病急，病情凶、多脏器功效衰竭、母婴死亡率分别为75%和85%病因不明

14、有认为与妊娠晚期脂肪酸代谢异常或病毒感染、药品相关第35页AFLP临床特点孕35周后伴妊娠高血压，男胎或双胎更多见起病急，无诱因出现恶心、呕吐、上腹部疼痛、头痛，数日内出现黄疸、伴高血压、蛋白尿和水肿。如处理不及时，快速出现DIC、意识障碍、昏迷、急性肾衰竭甚至死亡。第36页试验室检验; 白细胞15*109/L，PLT降低 转氨酶、碱性磷酸酶升高， 血胆红素升高但尿胆红素阴性（但尿胆红素阳性仍不能排除） 连续严重低血糖（可与HELLP判别） 血氨升高较早，（肝昏迷时可高于正常10倍） PT、APTT延长，ATIII和纤维蛋白下降 血尿酸常早期升高，与血肌酐水平改变不平行第37页确诊需肝活检 需

15、在DIC出现之前及时进行。肝组织弥漫性、微滴性脂肪变性、肝细胞肿胀、气球样变、炎症坏死不显著影像学：肝脏密度增高 60%合并急性肾衰竭！第38页妊娠急性脂肪肝治疗早诊疗、早治疗。一旦诊疗或怀疑，马上终止妊娠，大多数患者肝功效能够恢复。主动纠正水、电解质及代谢紊乱。纠正低血糖。成份输血，补充凝血因子等。血浆置换血液透析人工肝治疗第39页不经典溶血尿毒综合征（aHUS）aHUS 以补体激活失控造成微血管病性溶血性贫血、血小板降低及肾功效降低为特征。和经典 HUS 由腹泻造成不一样，aHUS 是由补体替换路径激活所致，而怀孕就是造成 aHUS 最常见情况之一，很多孕妇都会有这么情况，尤其是产后这个阶

16、段。第40页aHUS判别诊疗妊娠相关 aHUS 诊疗比较困难。有好几个情况下都会出现 AKI、微血管病性溶贫及血小板降低：aHUS、血栓性血小板降低性紫癜（TTP）、伴有 HELLP 综合征严重先兆子痫。TTP 多见孕后期，而 aHUS 多见于产后。一旦拟诊这些疾病，就需要在等候 ADAMTS13（vWF 因子裂解酶）活性（TTP 时 10%）同时马上准备行血浆置换。ADAMTS13 活性正常，那么就需要考虑 aHUS，此时应该给与依库珠单抗。第41页伴随慢性肾脏病（CKD）发病率增加，以及高龄产妇增多，妊娠相关肾脏问题愈加凸显迫切性。有肾脏疾病女性在妊娠期间会碰到一系列问题，除了因妊娠对肾脏

17、生理性需求增加外，还要疾病进展风险、药品潜在致畸风险、并发症（如先兆子痫、早产等）高发风险等 。四、CKD与妊娠第42页妊娠对CKD影响第43页CKD患者妊娠期间危险原因1.CKD伴有高血压是影响患者妊娠预后独立危险原因。妊娠会造成原有高血压患者血压深入增高，致使胎儿血供不足，胎儿缺氧和营养物质供给不全，造成胎儿宫内发育迟缓、甚至胎死宫内。第44页CKD患者妊娠期间危险原因2.孕妇肾功效不全程度是影响妊娠结局关键性原因。与健康女性相比，CKD妊娠者母体风险增加5倍，胎儿风险最少增加2倍；CKD中晚期患者妊娠，出现肾功效下降和不良妊娠结局风险显著升高；eGF40 ml/（min1.73 m2）且

18、尿蛋白 1 g/24 h者，产后肾功效恶化显著；即使肾功效正常CKD孕妇，妊娠并发症都较普通人群更常见，母婴不良事件也显著增加。第45页CKD患者妊娠期间危险原因3.大量蛋白尿直接影响CKD孕妇预后。大量蛋白尿可引发母体低蛋白血症，造成胎盘灌注不良，同时血浆白蛋白下降可使子宫胎盘血流降低，胎儿缺氧和营养物质供给不足，使胎儿处于长久慢性缺氧状态，引发胎儿生长受限。肾病综合征还会深入加重孕妇高凝状态。第46页孕妇不良结局包含：原有肾脏损害加重、发生急性肾损伤和妊娠相关肾脏病、蛋白尿增加、血压升高、并发子痫前期（PE）等；胎儿不良结局包含：死胎、胎儿生长受限（FGR)和早产等。CKD患者妊娠结局第4

19、7页肾脏病理类型对妊娠预后影响 微小病变肾病、轻度系膜增生性肾炎、膜性肾病等预后很好 FSGS、膜增生性肾小球肾炎预后较差。 但与先兆子痫相关FSGS预后很好，多于产后40天左右恢复 IgA肾炎患者妊娠问题 IgA肾炎多样性 Lee4级以上患者不宜妊娠 肾活检？ 孕30周前肾活检是安全 但仍应严格指针，妊娠最终2月之前出现突然肾功效下降或原因不明肾病综合症。第48页CKD早期患者妊娠条件（1）肾功效正常，血压控制正常（264 mol/L）患者妊娠，其母婴危害更大，尤其是孕妇，发生急进性高血压、心力衰竭、腹腔出血甚至死亡风险更为突出，成功妊娠率很低。第50页CKD患者不推荐妊娠1.CKD 35期

20、患者。2.高血压难以控制者。3.伴有大量蛋白尿者。4.活动性狼疮肾炎。5.伴中重度肾功效损害糖尿病肾病患者。6.狼疮肾炎和糖尿病肾病等系统性疾病肾损害经评定不适合妊娠者。7.血液透析和腹膜透析患者不提议妊娠第51页IgA肾病患者妊娠IgA肾病患者母体及胎儿情况与妊娠早期肾病危险原因（高血压、肾功效不全及蛋白尿程度）相关。IgA肾病患者妊娠前GFR在70 ml/（min1.73 m2）以上，血压正常，少许或无蛋白尿，则妊娠及分娩不会影响肾功效。第52页糖尿病肾病患者妊娠DN患者妊娠条件：（1） DN 12期，血糖控制良好。（2） DN早期无微量白蛋白尿，肾小球滤过率在正常范围内，血清肌酐正常。

21、（3） DN微量白蛋白尿期，血压正常。第53页DN患者终止妊娠指征（1） 孕妇DN进展且治疗无效（Scr176 mol/L、有严重高血压、尿蛋白3 g/d 或合并心血管疾病者）。（2）DN 患者妊娠期出现重症高血压、眼底动脉硬化、严重肝肾功效损害、羊水过多。（3） 合并子痫及高血糖酮症酸中毒。（4） 合并低血糖昏迷时间较长，危及母子安全。（5） 存在胎儿宫内发育停滞或畸形等情况。（6） 母体患有营养不良、冠状动脉硬化性心脏病、恶性增殖性视网膜病变。（7） 孕妇合并严重呼吸道、泌尿道、皮肤感染。第54页五、狼疮肾炎患者妊娠问题妊娠期发病狼疮约7%。大多SLE患者生育能力正常。SLE不是妊娠绝对禁

22、忌症。 肾脏科医师所以需要时常面对怎样观察处理妊娠期间狼疮肾炎活跃及相关问题。 第55页狼疮患者妊娠条件(1)无SLE所致严重器官病变（如心、肺、中枢神经系统等），病情长久稳定(12 年以上)。(2) 糖皮质激素维持剂量小(泼尼松15mg/d)，妊娠前未用免疫抑制剂或停用六个月以上。无糖皮质激素严重不良反应。(3) 肾功效稳定(Scr140 mol/L，GFR50 ml/（min1.73 m2），血压正常，24 h尿蛋白 300 mg。第56页狼疮患者妊娠条件(4) 抗dsDNA抗体阴性，补体C3、C4正常，最少6个月。(5) 抗磷脂抗体阳性者，需在抗体转阴3个月以上方可妊娠，以降低流产发生。

23、(6)发病2年内不宜妊娠。第57页狼疮肾炎活动与先兆子痫判别临床表现狼疮肾炎先兆子痫高血压正常或增高增高蛋白尿孕12周前增高12周后，多数20周后尿沉渣异常正常C3、C4降低正常Ds-DNA阳性阴性尿酸正常增高尿钙排出降低无有第58页狼疮肾炎患者妊娠期间处理 糖皮质激素 属于FDA分类B类,在人类未发觉有致畸性。 凡孕前已停用强松者,妊娠后可给予5-10 mg/d,并维持至分娩孕前已服用强松5-15 mg/d,妊娠后若病情稳定,可维持或适当增加剂量10mg/d;若病情有活动迹象,增加至强松40 mg/d,疾病控制不理想时，最大用量可达60 mg/d 分娩时予60mg甲强龙或氢化可松200mg静

24、脉滴注,其后以40mg甲强龙或 160mg氢化可松维持2天后，以产前用量维持6周。假如母亲用激素量15mg/d,不提议母乳喂养。第59页妊娠狼疮患者免疫抑制剂选择（1）硫唑嘌呤(Azathioprine) 硫唑嘌呤可能是孕期最安全免疫抑制剂。 妊娠期应用常规剂量硫唑嘌呤(50 mg/d)对胎儿致畸风险较低。 （2）环胞素A （Cyclosporin A） 近年来,有肾移植患者用环胞素A后所出生婴儿并无先天畸形报道,当前已开始将小剂量环孢素（2mg/kg/d）用于妊娠合并SLE而不宜过量应用糖皮质激素治疗患者。 （3）羟氯喹(hydroxychloroquine)在欧美国家,是当前最普遍用于治疗

25、SLE皮疹抗疟药。服用羟氯喹既能够降低泼尼松用量,也能够阻止肾脏和神经系统损害,减轻狼疮临床表现。 第60页其它治疗抗凝药品10%SLE患者罹患抗磷脂抗体综合征。抗磷脂抗体阳性者须同时使用小剂量阿司匹林和低分子肝素肝素与低分子肝素都有既不能经过胎盘也不能从乳汁分泌特点, 在孕期和哺乳期均能安全使用。香豆素类抗凝药品如华法林在器官发育期间（孕6-8 周）可影响器官发育，应防止使用；抗血小板聚集类药品如双嘧达莫、氯吡格雷等当前不推荐使用。DNA免疫吸附 DNA免疫吸附治疗妊娠合并SLE,临床效果优于常规治疗,能改进妊娠结局,降低并发症溴隐亭（Bromocriptine） 产后12小时内开始口服溴隐亭2.5 mg,每日2次,连续14日,新生儿予人工喂养,能够快速降低产妇体内泌乳素水平,雌激素水平也快速恢复到非孕产期水平。第61页狼疮肾炎患者终止妊娠指征（1）妊娠后首发SLE。（2）怀孕时SLE病情显著活动。（3） 妊