海淀区一键式家庭医生式服务体系建设

1、 海淀区“一键式”家庭医生服务体系建设工作计划为践行群众路线教育，进一步推动海淀区社区卫生服务事业发展，创新家庭医生式服务模式，提高家庭医生式服务团队服务效率，海淀区将加快推进在试点的基础上，“一键式”家庭医生式服务。系统建设工作。为保证工作顺利开展，特制定本方案。一、背景意义近年来，海淀区按照城市两级文件大力推进家庭医生式服务工作，居民与社区卫生的契约式服务关系基本建立。整体认知度和满意度逐年提高。但随着医改的深入，社区居民健康管理需求不断增长、家庭医生式服务承包率与社区卫生服务资源短缺、效率低下的矛盾日益突出。有效的沟通机制阻碍了家庭医生式服务工作的“落实”，制约了社区卫生服务的快速健康发

2、展。对此，为落实区委区政府要求，海淀区卫生局提出以科技促变革，着力加强社区老年人健康管理服务保障，突破瓶颈推进社区卫生服务发展，打造海淀区“一键式”家庭医生。全面提高社区卫生服务效率。年8月，区卫生局牵头在甘家口和万寿路街道开展试点，为4017户80岁高龄家庭安装智能服务终端。截至2014年2月，实现家庭医生式服务电话12200余次（ 8-12次/天/队） ， 999急救34次。此举得到了试点受益者和社会各界的高度认可和好评，人民日报、北京日报、北京青年报等媒体进行了专题报道。2013年12月，卫生局委托第三方对海淀区“一键式”家庭医生服务系统试点工作进行全面审查。专家认为，海淀区“一键式”家

3、庭医生服务系统搭建了签约双方的工作平台，畅通了双方的沟通渠道，满足了居民就医的需求，解决了“家庭医生服务”。 “最后一英里”问题； “一键式”家庭医生服务系统利用科技倒逼社区卫生服务机构提升服务能力，满足居民健康管理需求，展现出良好的社会效益和应用前景。为此，专家建议加大实施力度，为海淀区家庭医生式服务的推广贡献力量。二、指导思想按照“保基本、强基层、建机制”的总体要求，以提高居民健康水平为宗旨，以深入开展家庭医生式服务为主题，配合以“强化组织、提升质量、提升内涵”为重点，以“一键式”家庭医生式服务体系建设为主线，逐步推进社区卫生服务向家庭延伸，落实社区医生作为社区居民健康“看门人”的作用，逐

4、步实现社区居民在社区首诊、疾病预防到社区、康复回到社区”的目标。三、基本原则（一）利用科技优势，打造健康海淀。有效发挥海淀区科技创新优势，以科技为手段，为居民提供便捷、有效、可及、持续的健康管理服务，加快实现“健康海淀”目标。（二）履行服务承诺，提高服务质量。充分利用“一键式”家庭医生服务系统工作平台，规范服务流程，确定服务内容，提升服务质量，兑现“入网即服务”的承诺。继续深化家庭医生式服务内涵建设，提升社区卫生服务水平。（三）加强部门合作，注重服务效果。统筹利用管理和服务资源，将“一键式”家庭医生服务体系建设与养老服务工作有效衔接，并与街道、城镇网格化服务相结合，形成劳动力、付费重视服务效果

5、，促进公共服务性别平等的可及性。四、工作目标（一）总体目标通过建立海淀区“一键式”家庭医生服务体系，打通“一个渠道”，实现“两个转型”，畅通“三路”，实现“四个升级”将实现，推动我区基本医疗保障制度建设。有效实施。即畅通签约居民与家庭医生式服务团队的有效沟通渠道，改变患者就医障碍和社区医生候诊的局面，疏通居民突发疾病应急救援，居民日常健康管理指导和家庭医生式服务团队的回访路径，提高家庭医生式服务团队的工作效率和服务能力，提高慢病干预意识，提高居民的满意度社区卫生。(2) 具体目标年底，海淀区80岁以上户籍老人智能服务终端集中安装，“一键式”家庭医生服务体系在海淀区初步建立。2015年，海淀区年

6、满80周岁老人免费安装智能服务终端，并开始受理非免费居民安装智能服务终端的申请，“海淀区“一键式”家庭医生服务体系已常态化。5.任务紧紧围绕工作目标，从实际出发，全力打造海淀区“一键式”家庭医生服务体系。（一）搭建“一键式”家庭医生服务系统工作平台海淀区“一键式”家庭医生服务系统工作平台包括区级受理中心、受理分中心、智能服务终端、家庭医生服务团队。1.区级验收中心。在全区设立区级受理中心，用于“一键式”服务系统数据的交互和共享，受理和转接签约居民的来电。2.验收分中心。在街道层面，将整体设立受理分中心，受理值班电话、备用电话，对辖区内签约居民数据进行集中管理和回访。3.智能服务终端。智能服务终

7、端是安装在签约居民家中的“一键式”家庭医生服务系统工作平台的服务终端。在具备普通电话功能的同时，还配备了两个特殊的“一键”，其中一个是“家庭医生”键，用于签约居民建立签约家庭医生式服务的声音。当他们有健康管理需求时。称呼;二： “急救”按钮，用于签约居民在遇到突发疾病时，通过“一键”快速向急救中心求救。4.家庭医生服务团队。各社区卫生服务机构的家庭医生式服务团队是“一键式”家庭医生式服务工作平台的主体，为签约居民提供健康管理咨询预约服务，为老年人提供服务需要特别照顾的人。以主动服务为辅的“一键式”家庭医生式服务，让居民享受到舒适、安心、贴心、暖心的社区卫生服务。（2）免费集中安装海淀户籍老年人

8、智能服务终端1.自由对象。对于户籍在海淀区、居住在海淀区的80岁以上老人家庭（以2014年为例，免费对象为1934年12月31日之前出生的老人），原则上每个家庭安装一台智能服务终端。2.申请审核。符合免费条件的老年人（或受托人）可凭户口簿（复印件）和家庭医生式服务协议向所辖居（村）委会提出申请。资格”以初审、登记为标准，“免费资格”由居住地所属社区卫生服务中心审核确认。3 、安装调试。科技公司、社区卫生服务中心、居（村）委会将联合为审核通过的老年家庭安装调试智能服务终端，确保安全第一时间使用。各居（村）委会可根据老年人的居住分布情况，选择集中安装调试或分散安装调试的方式，确保安装调试工作稳步推

9、进。4.接受。区卫生局牵头成立智能服务终端安装验收组，指导协调各街道、镇区安装验收工作。各街道、镇智能服务终端安装完成后20个工作日内，按照智能服务终端能够正常投入使用的原则完成验收。验收结果将作为向科技公司支付运维费的依据。（三）履行“一键式”家庭医生服务承诺1 、服务内容。健康管理咨询是指家庭医生式的服务团队，为签约居民提供24小时健康咨询服务，解答他们日常的就医用药需求。预约服务是指家庭医生式服务团队为签约居民提供社区卫生服务中心的预约挂号，并指导其预约转诊到相应的配套医院，指导有序就医、纠正推荐。主动服务是指家庭医生式的服务团队，按照医疗法律法规的规定，为签约居民中空巢不便的老人提供主

10、动服务，方便老人的就医需求。需要特别照顾。慢病干预是指由家庭医生式的服务团队根据国家基本公共卫生服务标准，为慢病患者建立健康档案，提供无障碍的健康管理服务；建立居民与社区医生互动机制，有效预防、监测和控制慢性病。2.服务时间。正常工作日8 ： 00-17 ： 00期间，签约家庭医生服务团队提供相应服务； 17:00至次日8:00及节假日期间，值班人员为签约居民提供居家服务医生式服务，确保服务不中断。3.服务规范。卫生行政部门牵头编制“一键式”家庭医生服务系统服务手册，规范服务内容和服务流程。各社区卫生服务中心根据服务手册进行多层次、多角度的业务培训，统一服务标准和服务内容。不断加强医患沟通技巧

11、，转变服务理念，用规范的诊疗活动和患者服务态度提升服务效果，从而进一步增强居民对社区卫生的信任。4.考核管理。卫生行政部门牵头制定“一键式”家庭医生式服务体系建设评价方案，明确评价指标，采取不定期抽查与定期监督相结合的方式进行评价管理开展此项工作的社区卫生服务机构。 ，考核结果将作为社区卫生服务年度绩效管理的依据。(4) 购买紧急服务老年人的突发疾病严重威胁着他们的生命和健康。考虑到当前老年人老龄化、空巢化的趋势，区政府为户籍80岁以上的老年人购买应急服务。老人突发疾病时，只需按下智能服务终端的“急救”按钮，急救请求将通过“一键式”家庭医生服务系统工作平台6秒传送至急救中心，从而确保老人群众医

12、疗急救绿色通道畅通，从而争取抢救时间，最大程度挽救生命。（五）做好功能拓展通过不断完善“一键式”家庭医生服务系统，实现功能的进一步扩展。1 、完善“一键式”家庭医生服务系统的系统接入方式。探索通过电话号码实现身份识别，让签约居民通过普通电话或手机直接与签约家庭医生式服务团队建立语音通话，既扩大了服务人群，又降低了服务成本。2.探索签约医生在“一键式”家庭医生服务系统中使用的终端设备升级管理。在语音通话的基础上，扩展签约医生终端，实现“文字”“图片”传输的健康指导功能。(6) 进行总结评估1.家庭医生式服务评价。卫生局在社区卫生服务机构开展“一键式”家庭医生式服务体系建设的基础上，进一步总结海淀

13、区家庭医生式服务团队的服务质量和服务效率，以及作为居民满意度等指标的改善程度，并形成评价。该报告为海淀区家庭医生服务模式的创新和效率提升提供了有力依据。2.支持系统评估。卫生局委托第三方对“一键式”家庭医生服务系统支撑系统的稳定性、功能满意度、服务及时性等进行评估。评估报告将作为向科技公司支付运维费用的有力依据。六、实施步骤1 ）准备阶段（ 2013年8月-2014年3月）1.先行先试。为保障海淀区“一键式”家庭医生式服务体系建设稳步推进，区卫生局牵头，通过试点，形成了较为完善的“一键式”家庭医生服务体系。式服务体系建设工作流程确定。今年，该项目为海淀区项目的全面顺利推进奠定了坚实的基础。2.

14、确定计划。卫生局在试点基础上完善确定了海淀区“一键式”家庭医生服务体系建设工作方案；严格执行中华人民共和国政府采购法相关规定，在海淀区推出“一键式”家庭医生系统服务体系建设招投标程序，确保招投标工作顺利进行公开、公平、公正。三、宣传动员。为有效推进海淀区“一键式”家庭医生服务体系建设，将采取三大措施，充分调动：一是媒体宣传，借助主流报刊、电视等媒体，让人们了解“一键式”家庭 二是通过制作横幅、宣传单张、海报、致居民信等方式，营造“一键式”家庭医生式服务体系的良好服务氛围；三是在居委会、社区卫生服务中心设立宣传栏，明确相关申请原则和服务指南，将服务融入要求，提高各级部门开展“一键式”的积极性家庭

15、医生式服务体系。（2）集中安装阶段：（ 2014年4月- 2014年12月）6月底，首批（羊房店、北下关、花园路、青龙桥、清河、永定路）竣工。9月，第二批（万寿路、甘家口、中关村、北太坪庄、香山、西三旗、燕园、清华花园、温泉、上庄、苏家坨、海淀镇、东升） 13个街道镇建成。终端安装调试验收正常使用。月底，第三批（西北旺、四季青、八里庄、紫竹园、学园路、海淀、马连洼、田村路、上地、曙光）第三批（西北旺、四季青、八里庄、紫竹园、学园路、上地、曙光）完成10个乡镇智能服务终端的安装、调试和正常投资验收使用等。12月，完成了今年“一键式”家庭医生服务体系建设情况总结评估工作。（3）综合推广阶段：（ 2

16、015年起）每年6月底，完成新80岁老人“免费资格”确认和智能服务终端安装、调试、正常使用验收； 8- 10月，完成“一键式”家庭医生到现阶段。服务体系建设总结与评价。接受非免费居民付费安装智能服务终端，为他们提供免费、无差别的“一键式”家庭医生式服务。7. 保障措施（一）加强领导，落实责任。海淀区“一键式”家庭医生服务体系建设领导小组（以下简称“领导小组”）成立。办公室、卫生局、财政局、老干部局、民政局，各镇政府、街道（区）办事处主管领导。领导小组在卫生局设立办公室（电话： 88364020 ），负责日常工作。各部门职责如下：区卫生局、公委：负责牵头制定海淀区“一键式”家庭医生服务体系建设工

17、作方案并组织实施；对服务质量进行检查和评估，确认“免费资格”；牵头完成“一键式”家庭医生服务体系。 “一键式”家庭医生式服务体系总结与评价；牵头研究“一键式”家庭医生式服务体系建设的激励机制。区农委：负责协调全镇“一键式”家庭医生服务体系建设宣传工作；协调 智能 服务 终端 安装 调试 和 正常 使用 验收 工作.区社会办：负责协调各街道“一键式”家庭医生服务体系建设的宣传工作；协调 智能 服务 终端 安装 调试 和 正常 使用 验收 工作.区财政局：负责保障“一键式”家庭医生服务体系建设所需资金。区委老干部局：负责研究制定离退休干部享受“一键式”家庭医生服务制度的免安装条件。区民政局：负责提

18、供辖区老年人口数据。镇政府、街道办事处：成立辖区内“一键式”家庭医生服务体系建设领导小组，设立组办，确定联系方式。负责指导居（村）委会成立专门工作组，组织开展“一键式”家庭医生服务体系建设的政策宣传工作；责成居（村）委会对申请人的“免费资格”进行初审，组织协调智能服务终端的安装调试和正常使用验收工作。（二）政府主导和担保的资金。将“一键式”家庭医生服务体系建设纳入政府为民办实工程。对80岁以上户籍老人，“一键式”家庭医生服务体系建设资金以政府购买服务的形式纳入年度预算。（三）广泛宣传，营造氛围。运用多种媒体、多种方式开展“一键式”家庭医生式服务体系建设宣传工作，总结好的经验，推广好的做法，提高

19、“一键式”家庭医生式服务体系建设的社会知晓率。一键式”家庭医生式服务系统。 ，动员广大居民积极参与“一键式”服务体系，构建及时沟通、有效互动的医患关系，构建以家庭医生式服务为主的医疗卫生工作格局。（四）规范管理，加强考核。政府严格按照政府采购相关规定采购“一键式”家庭医生式服务。同时，规范“一键式”家庭医生式服务“免费资格”认定程序，优化家庭医生式服务流程，加强“一键式”家庭建设日常管理医生式服务体系，建立定期考核机制，确保政府购买服务质量。（五）加强核查，从严纪律。区领导小组办公室组织有关部门和单位建立“一键式”家庭医生服务体系建设工作核查机制。重点核查智能服务终端的申报、审核、安装、验收，

20、从严从严。对违规违纪行为，将根据后果轻重，向区委、区政府报告，并进行相应处理。附：海淀区老年“一键式”智能服务终端集中安装实施方案海淀区卫生局2014年3月31日附录海淀区老年“一键式”智能服务终端集中安装实施方案根据卫生局、财政局等七部门印发关于印发海淀区“一键式”家庭医生服务体系建设工作方案的通知文件精神， 2014年，海淀区区将安装“一键式”智能服务终端（以下简称“智能服务终端”），享受便捷、贴心的家庭医生式服务。为确保此次任务顺利完成，制定了这个方案。一、免安装条件及原则一、海淀区户籍人口。2.住在海淀区。3.至少80岁（1934年12月31日之前出生）。4. 每户安装1台。2、加强组

21、织领导成立街道、城镇老年智能服务终端集中安装工作领导小组。组长为镇政府、街道办事处卫生工作组长。成员由各居（村）委会主任、社区卫生服务中心主任、独立站站长组成。领导小组办公室可设在区社区卫生服务中心，负责日常工作。职责分工如下：（一）镇政府、街道办事处：负责指导居（村）委会成立专门工作组，确定所辖各居（村）委会的联系人并向区级汇报领导小组办公室，牵头制定“镇”一键式“家庭医生式服务体系建设工作方案”，并组织实施；组织开展老年智能服务终端安装宣传工作；指导居（村）委会完成对申请人“免费资格”的初审；组织协调居（村）委会按时完成智能服务终端的安装调试和正常使用验收工作。（二）社区卫生服务机构：参与

22、制定本地区“一键式”家庭医生式服务体系建设工作方案，组织开展家庭医生式服务；做好机构家庭医生型服务团队的技能培训，按照手册进行入网。为目标提供标准化服务；充分利用机构“一键式”家庭医生式服务系统工作平台，进一步夯实家庭医生式服务，做好政策宣传解读、工作量等信息统计和报告工作。由街道镇领导小组办公室设立的社区卫生服务中心负责对申请人的“免费资格”进行审核，并组织辖区内社区卫生服务机构和居（村）委会联合进行做智能服务终端的安装、调试和投资。使用的验收工作。（三）居（村）委会：参照街道、镇级，各居（村）委会成立工作组，由家庭医生式的服务小组参加，并确定联系人，向街道办事处报告。街道和镇领导小组；行政

23、村老年智能服务终端集中安装实施实施方案；向社区卫生服务机构提供辖区内80岁以上老人名单，标注空巢老人、孤寡老人；标的物申请对智能服务终端安装进行初审，会同社区卫生服务机构做好智能服务终端的安装调试和投入使用验收工作。3. 工作流程(1) 动员各街道、镇领导小组办公室应当在区级启动会议后7个工作日内召开启动会议。参与单位包括当地社区卫生服务机构、居委会（村）委会等相关单位。贯彻落实海淀区“一键式”家庭医生服务体系建设工作方案精神，落实有关部门职责。(2) 培训领导小组办公室积极组织辖区内社区卫生服务机构、居（村）委会等相关单位开展学习培训。卫生行政部门和科技公司分别按照海淀区“一键式”家庭医生服

24、务体系建设管理手册和海淀区“一键式”家庭医生服务体系服务手册，进一步制定各项工作制度。提供规范化、规范化培训，明确辖区“一键式”家庭医生服务体系建设中相关部门各级人员的任务分配和服务标准。（三）宣传各居（村）委会工作组负责宣传解读“一键式”家庭医生服务体系建设的相关政策，并公布咨询电话和联系人（居（村）委会）。居（村）委会的突出地位。会议和社区卫生服务机构各1人）；采用多种形式的宣传方式，确保宣传覆盖率达到100% 。（四）免费服务人口调查核实（村）委员会对辖区内80岁以上老年人的户籍和生活情况进行调查核实，汇总符合免费条件的老年人基本情况后，向街道办事处报告。镇领导小组。(5) 申请符合免费

25、申请条件的老年人（或代表）持户口簿复印件和家庭医生服务协议向居住地居（村）委会申请，并填写“一键”家庭医生服务在线申请表。申请人未与社区卫生服务机构签订家庭医生式服务协议的，需同时到居（村）委会重新签订。（六）初审各居（村）委会负责对申请人的“免费资格”进行初审，申请人经居（村）委会签字盖章后“通过”初审。申请人提交的有关材料由各居（村）委会收集，报街道、镇领导小组办公室设立的社区卫生服务中心。(7) 审查由街道镇领导小组办公室设立的社区卫生服务中心负责对申请人的“免费资格”进行审查，申请人经社区卫生服务中心签字盖章后“通过”审查。申请人提交的相关材料，一份保存在社区卫生服务中心，一份交给科技

26、公司，其余两份交回居（村）委会提交。(8) 数据录入科技公司负责“一键式”家庭医生式服务申请表的录入，生成“一键式”家庭医生式服务呼叫系统和999急救中心系统的信息库。(9) 安装调试1 、集中安装。各居（村）委会工作组与科技公司密切配合，严格执行“能装、能调试、能用”的标准，以集中讲解、分发的方式完成智能服务终端的安装调试； 7个工作日内，居（村）委会、社区卫生服务机构共同完成智能服务终端安装、调试、接入的确认工作。2.分布式安装。各居（村）委会提供行动不便老人、孤寡老人名单后，科技公司安装人员在居（村）委会工作组的协助或陪同下，完成安装和安装。调试他们的智能服务安装，即调试，即可使用”；在

27、安装调试现场填写“一键式”智能服务终端分布式安装表，技术公司安装人员上交交居（村）委会工作组办公室，组办公室留存备查。(10) 验收10个工作日。经社区卫生服务机构、居（村）委会核对后，形成汇总清单。区级领导小组办公室从名单中抽取1-2%进行验收确认。验收结果将作为向技术公司付款的依据。四、工作步骤为确保老年智能服务终端集中安装顺利完成，全区分三批进行。羊房店、北下关、花园路、青龙桥、清河、永定路6条街道；万寿路、甘家口、中关村、北太坪庄、香山、西三旗、燕园、清华园、温泉、上庄、苏家坨、海淀（镇）、东升等13个街镇；北碚王、四季青、八里庄、紫竹园、学院路、海淀、马连洼、天村路、上地、曙光等10

28、个街镇。5、工作要求（一）高度重视，精心组织各单位要充分认识海淀区集中安装“一键式”老年智能服务终端的重要性，明确岗位职责，精心组织，确保各环节、各阶段工作组织实施到位，确保该地区的老人。 “一键式”老年家庭医生服务达到了预期目标。（二）分级联动，充分合作单位要加强海淀区老年“一键式”智能服务终端集中安装工作的组织推进。各级工作组密切配合，确定联络人员，加强部门协作，建立畅通的工作机制，确保海淀区“一键式”老年智能服务终端集中安装工作有序开展.（3）抓节点，层层实现各街道镇将结合当地实际，按照先易后难、分层实施的原则，稳步推进“一键式”老年智能服务终端集中安装。其中，第一批6月底前完成，第二批

29、不迟于9月底完成，第三批不迟于11月底完成。第二、三批街道镇的开工时间可以比较灵活，要看街道镇的筹备情况和区领导小组办公室的统筹协调。（四）加强监督，定期考核单位要加强对集中安装“一键式”老年智能服务终端的日常监管，用已找到的好经验、好做法指导日常工作；对存在的一些问题和不足，继续强化责任，积极寻求解决办法。区领导小组办公室建立了全方面的“一键式”家庭医生式老年服务和老年人免费上网的定期考核机制，确保政府购买的服务质量。附： 1 .区级领导班子联络人名单及街道对应表二、“一键式”老年智能服务终端安装流程三、“一键式”家庭医生服务体系建设街镇领导小组4. “一键式”家庭医生服务在线申请表5 、“

30、一键式”智能服务终端安装调试记录表6. “一键式”智能服务终端分布式安装列表7 、“一键式”智能服务终端安装调试回访表8. “一键式”智能服务终端社区安装验收汇总表9. “一键式”智能服务终端搬迁申请表10. “一键式”家庭医生服务退出申请表11. “一键式”家庭医生服务系统退出统计表附件1：区级领导班子联络表及街道对应表序列号街道联络联系电话邮件1羊房店马长英 HYPERLINK mailto: 2北下关郭宗振 HYPERLINK mailto: 3花园路王群伟 HYPERLINK mailto: 4青龙桥李子陈 HYPERLINK mailto: 5清除河张万春 HYPERLINK mai

31、lto: 6永定路马长英 HYPERLINK mailto: 7万寿路马长英 HYPERLINK mailto: 8甘家口郭宗振 HYPERLINK mailto: 9中关村王群伟 HYPERLINK mailto: 10北太坪庄李子陈 HYPERLINK mailto: 11香山张万春 HYPERLINK mailto: 12西三旗马长英 HYPERLINK mailto: 13燕园郭宗振 HYPERLINK mailto: 14清华园王群伟 HYPERLINK mailto: 15温泉李子陈 HYPERLINK mailto: 16上庄张万春 HYPERLINK mailto: 17苏家坨

32、马长英 HYPERLINK mailto: 18海淀镇郭宗振 HYPERLINK mailto: 19东升王群伟 HYPERLINK mailto: 20西北王李子陈 HYPERLINK mailto: 二十一四季青张万春 HYPERLINK mailto: 二十二巴厘岛村马长英 HYPERLINK mailto: 23紫竹庭院郭宗振 HYPERLINK mailto: 24学院路王群伟 HYPERLINK mailto: 25海淀李子陈 HYPERLINK mailto: 26马连洼张万春 HYPERLINK mailto: 27田村路马长英 HYPERLINK mailto: 28上地郭宗

33、振 HYPERLINK mailto: 29黎明王群伟 HYPERLINK mailto: 附件二：“一键式”老年智能服务终端安装流程三级动员 居民申请 居（村）委会初审、登记初审 社区卫生服机构复审未通过审核，可自费安装通过审核，免费安装 签约、预约安装 安装智能服务终端验收回访附件3 ：“一键式”家庭医生服务体系建设街镇领导小组街道办事处（盖章）集团办公地点：接触：成员姓名单元职称联系方式组长副区长副区长副区长副区长副区长副区长队员队员队员队员队员队员队员队员队员队员注：本表由各街道、镇领导小组在区级启动会议后7个工作日内填写并加盖公章，并报区级“一键式”家庭医生服务体系建设领导小组办公室

34、， HYPERLINK mailto:邮箱为 邮箱： ；传真： 88364020 。附件4 ：“一键式”家庭医生服务在线申请表填写要求：字迹工整，请勿使用繁体中文。填写日期： 201月天家庭住址：（写下楼号、单元、房间号）家庭电话：（固定电话号码）地址特征：（注明家庭住址附近明显的建筑标志，如果没有，不填）申请人姓名出生日期过敏史：是没有任何1.2.3 .性别身份号码既往病史： 心脏病高血压糖尿病其他申请人姓名出生日期过敏史：是没有任何1.2.3 .性别身份号码既往病史： 心脏病高血压糖尿病其他紧急联系人姓名关系手机固定电话已阅读上网通知是的_没有亲自或（代理人签名）：*用户不填写以下内容*居

35、（村）委会审查意见社区卫生服务机构审查意见审核结果：通过 失败合同医生医生电话审稿人：年月亮日戳审核结果：通过 失败审稿人：年月亮日戳寻呼机号码说明：本登记表一式四份。第一页由社区卫生服务中心保管，第二页由科技公司保管。第三页由居委会保管，第四页由用户保管。此表最多只能填写两个申请人的信息。如果家里有三个或三个以上的人，请获取一份新的表格来填写。附件5 ：“一键式”智能服务终端安装调试记录表序列号寻呼机号码用户名出生日期家庭电话（座机号码）家庭地址拿起（安装）正常使用评论是的不居民签名是的不居民签名居委会（村）委员会确认：签名：年月亮日（邮票）社区卫生服务确认：签名：年月亮日（邮票）居（村）委会名称：接触：联系电话：注：本登记表用于“一键式”智能服务终端的集中安装调试统计，由各居委会（村）委、社区卫生服务机构共同填写。附件6 ：“一键式”智能