医疗质量与病人安全管理课件

1、医疗质量与病人安全管理2015年县域医院管理专题培训班课程2015年10月29日2015年国际卫生保健质量大会2015年10月4-7日第32届ISQua国际卫生保健质量大会，于卡塔尔首都多哈召开。ISQua成立于1985年，是世界首屈一指的独立非政府组织，致力促进全球医疗机构的优质服务，旨在通过教育、研究、协作及传递以实证为本的知识，推动改善全球医疗质量及安全。现时会员逾70多个国家。2015年11月25-27日在南京召开【首届两岸四地医院评价与国际品质促进研讨会】，国际ISQua、美国JCI、德国KTQ、澳大利亚ACHS出席大会。2报告大纲3医疗服务卫生四大领域满足医疗服务可近性的需求设立公

2、立医疗服务机构、医疗保险、预防保健与健康卫教、公共卫生考量医疗成本与资源的有限性设备、人力、科技、医保财务收支平衡追求医疗服务品质提升戴明品质管理、医院评鉴、JCIA医院文化建设重视效率经济化 成本效益、成本效果、实证科学GDP美国17.5%、德国11.5%、台湾6.5%品质的意涵品字三个口，代表众人说法、質字斤斤以贝（钱），品质代表价廉物美。品质服务经验：生产事业品质经验1970-1990年代的日本；2005年华为国际化-提高质量，降低成本，改善服务。服务事业品质经验海底捞-服务满意的累积变成忠诚顾客。医疗事业品质经验长庚医院-改变台湾医疗历史、造福台湾民众、2008年起连续8年服务满意度第

3、一、同时创造了巨额利润。医院质量管理-1 狭义角度 指医疗服务的及时性、有效性、和安全性，称诊疗质量；诊断是否正确、迅速、全面；治疗是否及时、有效、彻底；住院时间是长是短；有无由医疗而给病人增加痛苦、损害等4个方面 。1998美国国家医学研究院（Institute of Medicine）为对个人及民众的健康服务程度提升至可能的要求结果，而且必需符合目前的医疗专业知识水平 广义角度 不仅涵盖诊疗质量的内容，还强调病人的满意度、医疗工作效率(平均住院日、待术天数）、医疗经济效果（投入产出兰系、人均费用、药占比、抗生素使用比例）以及服务、教学、科研等医疗范畴 。 医院品质改善EX.ISO、5S、临

4、床路径TQM、品管圈、品质指标 外部评估EX.医院评审、质控检查8医院质量管理-2 法规要求EX.法律及政策规定安全的医疗环境确立查对制度，识别患者身份 确立特殊情况下医务人员间有效沟通的程序、步骤 确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 特殊药物的管理，提高用药安全 临床危急值报告制度 防范并减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 防范并减少患者压疮发生 妥善处理医疗安全（不良事件）患者参与医疗安全 病人家庭医师护理师营养师放射师社工个管师呼吸治疗师复健治疗师检验师一般病房门诊加护病房药师急诊手术各专科“以病人为中心”的优质服务医院质

5、量管理主要基础工作医疗品质管理原则：顾客导向、流程管理、全员参与、持续改善。逹到标准化、信息化及质量教育管理院级质控工作内容拟定年度科室质控工作计划。依医疗及管理工作重点及共通项目，选定临床面、管理面及病人安全目标相关指标，作为全院性监测指标，并对异常指标运用管理工具检讨改善。病人安全相关工作，主要包括年度病人安全目标的查核及病人安全相关不良事件的上报、分析、改善。对于患者抱怨事件、医疗事故及医疗纠纷事件的检讨改善及教育训练。品质推动专案的计划与执行：通过指标或病人安全事件中暴露的问题，拟定品质推动专案，从而起到品质提升的目的。对科室质控工作开展情况进行查核。医疗质量与病人安全教育训练：实现举

6、办专题教育训练、在线学习课程多元化学习管道，进行管理工具运用的宣导和培训。科室质控工作内容项次项目1核心制度落实2科室不良事件记录和后续原因分析、改善方式和科内宣导记录3科室内发生的医疗投诉、医疗事故或医疗纠纷相关事件的原因分析、改善方式和科内宣导记录4住院中病历同意书签署情况5科室各医师危急值处理情况进行查核分析6新技术、新项目开展情况及成功率指标分析7手术相关质量管理8医院感染相关质控9麻醉科室质控记录本特殊内容10医技科室质量管理特殊记录11科室相关医管局绩效考核指标12与北京市质控中心的联系指标管理意义评量照护的品质必须有具体可测的指标，一种量化的工具。指标是一种工具指标的数据是间接测

7、量，并不直接反映质量指标之间可以相互应用及检视指标的最终意义不在数值大小，而在于如何运用于质量的提升、在于促成行为的改变。质量指标的运用原则了解您要收集之指标的对象；确定收集及输入正确的数据，分析、解读指标的结果，运用于临床质量改善住院死亡类指标医院感染类指标手术并发症类指标患者安全类指标医院运行管理类指标重返类指标医疗机构合理用药指标三级综合医院医疗质量管理与控制指标 医疗质量监控指标全院共通性指标病人重返率急诊急诊72小时重返急诊率住诊住诊14天再入院率出院后三日内再入院率重症48小时重返加护病房率手术非计划性重返手术室病人安全用药 已发药调剂错误件数感染 医疗照护相关感染率服务效率门诊门

8、诊备药时间15分钟比率急诊紧急特殊X光报告2小时逾时率急诊心肌酶检验报告时间60分钟比率缺血性脑中风病人接受静脉血栓溶解剂治疗时间60分钟比率急诊转住院暂留2日以上案件比率住诊住加护病房超过14天之比率住院中已超30天比率手术门诊手术病人等候手术超过2小时之比率急诊病患等候手术时间超过60分钟比率住院手术当日取消件数同意书签署完成率病人为中心的流程与质量优化212服务动线流程设计人流均衡原则： 结合就诊量均衡分布科室， 将人流量多的科室向低楼层放置， 将大内大外所属科室相对分开设置，有序控制患者流量。动线便利原则：将辅助检查室结合病种就近设置，如心功能室设在心内科模块、肺功能室设在呼吸胸外模块

9、、内镜检查室设在消化内科模块；电梯设置：全楼布置自动扶梯、垂直电梯，诊区至交通设施距离控制在20米；紧急电梯设置：设置急诊直达开刀房专用电梯，提供急诊手术用；特殊专科空间独立-儿科、急诊。门口入口：-交通动线，大门人口朝向北。领药服务流程设计普遍现状 ：缴费后等候领药过长我院特色：实时打印药袋，实时调配审剂，缩短病患候药时间处方信息从医生工作站自动传送至药房药房流水线配置，提升配药效率前置与柜台双重核对、给药前病患身份双重辨识基本实现患者取药零等待门诊诊间处方医嘱药师调剂药师前置处方判读药品审核处方药品审核病患双重辨识用药指导门诊服务特色门诊预约诊疗服务：诊室预约、柜台挂号、人工电话、电脑语音

10、和网路预约提供取号座候式挂号缴费服务实行复诊病人先看诊后缴费机制每次看诊，仅医师、护理人员、病患于一诊间指定医师诊疗制:诊指定医师、门住诊治疗同一医师医师处方按病患实际需要天数给药 住院服务中心一站式服务设立住院服务中心，协助病人在住院前完成必要的检查项目，缩短病人住院时间；病患接获住院通知后，至住院中心办理入院手续、完成采血、留尿、量血压和心电图等常规检查后，由住院中心人员引导至病房。于住院中心一次完成入院手续和入院基本检查，免除来回奔波之苦；病房服务特色优质病房环境，人性化服务设施和便捷空间设置为病患提供最安全、舒适的就医环境。住院病患接获通知后，首先至住院柜台办理手续，接着至住院服务中心

11、报到并完成下列常规检查后，由住院中心人员带领至病房。由护理长安排给组长负责，再由其分配工作、指导、计划及评价。每位护士负责其被分配病人之全责护理。含核对及执行医嘱、执行所有护理处置，执行护理过程，记录。全院配置电动病床普通病房提供陪护椅租借护理工作车人文服务特色义诊服务的推展地下餐饮街工会活动联谊活动员工娱乐 开创志工业务31服务流程优化管理的重点合理化制度化表单化信息化建立制度、标准时，管理流程推动方向当环境、需求、条件改变或发生异常时，管理流程推动方向32医务管理合理化发展流程医疗核心制度与规范333患者安全的法规、政策建设情况我国最早涉及患者安全的文件规定：医院工作制度、医院工作人员岗位

12、职责：1982年4月7日出台，1992年、2013年分别修订。在相当长的时期内对全国各级医院规范管理，提高医院管理科学化、制度化、规范化水平起到了极大的促进作用。2013版：共计138项工作制度，其中直接与医疗安全有关的近110项 医疗质量管理制度 查房制度 手术核查制度 重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 围手术期管理制度 .2005年卫生部在全国范围内开展“医院管理年活动”，提出医疗质量和医疗安全的12项核心制度，至2007年为14项。 患者安全医疗安全医疗核心制度依国家卫计委规定，制定医院十四项核心作业制度，保障我院医疗管理质量与病患安全。项次规章名称项次规章名称1首诊负责制8三级医师查

13、房制度2查对制度9临床用血审核制度3会诊制度10危重病人抢救制度4值班与交接班制度11疑难危重病例讨论制度5分级护理制度12死亡病例讨论制度6手术分级制度13病历书写基本规范与管理制度7术前讨论制度14新技术、新项目准入管理制度36首诊负责制病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与治疗处理，及抢救应承担责任；首诊科室和医师对接诊患者以下医疗工作负责:对非本科疾病病患首诊医师协助转科对诊断不明确的病患首诊医师联系会诊对危重病患抢救，首诊科室和医师先抢救并及时报告复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所

14、有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救不得推诿，不得擅自离去。37医疗安全的重要一环：凡医护技人员对病人做临床处置治疗、输血、手术、发药、检查前依规定核对医嘱、病人基本资料及身份，供应室人员于准备相关物料前依规定查对临床查对避免张冠李戴的低级错误查对制度 案例-1：少看一眼，麻烦三年案件经过：一位80多岁高龄的患者，确诊患有粒细胞缺乏等多种疾病，病情危重，需要输入O型红细胞悬浮液。护士甲某将红细胞悬液取回后，在治疗室向当班配液护士乙某进行了详细交代并与病人信息进行了查对后离开。错误一瞬间发生：此时，负责输液的护士丙某来到治疗室取患者红细胞悬液，护士乙某错将当日患者同病房的另一病人需要输入

15、的B型红细胞悬液递给了护士丙某，并交代这是给80岁患者的。护士丙某立即到达患者床旁，在未进行查对的情况下，误将B型红细胞悬液输入了已处于昏迷状态的O型患者体内。发现经过：患者家属在探视时发现了血型错误的情况，此时已尽输完，当班医生立即停止了输血，并采取了相应的措施。处理结果：医学鉴定为一级医疗事故，医院次要责任。医院对相关护士做了严肃处理；监督部门对医院作出警告处理。后果：患者家属不服，反复上访，坚决要求卫生局按照医疗事故处理条例给予医院停业整顿处理，并状告市卫生局行政不作为。看看这个案例手术安全查核阶段麻醉诱导前（Sign in）划刀前暂停（Time out）送出手术室前（Sign out）

16、启动者麻醉医师负责手术医师巡回护师确认项目病人姓名及出生年月日、诊断、手术方式、手术部位手术部位正确标示血氧饱和浓度仪已安装且功能正常麻醉医师已确认病人应注意之特殊状况病人姓名及出生年月日手术方式手术部位手术关键影像已陈列预防性抗生素已注射器械、材料完成灭菌及仪器设备功能正常手术方式、部位手术器材、材料(纱布、针头等)清点数量正确手术检体正确标记病人麻醉恢复与术后照顾的注意事项备注：过程中任何步骤如有疑虑或数据不符，应立即暂停作业，通知该主治医师或专科主任或开刀房主任确认无误后才可进行处置依现行手术信息化作业记录即可侵入性处置安全查核阶段报到时确认 （Sign in）执行前暂停确认（Time

17、out）执行后确认 （Sign out）启动者技术师或护师执行处置医师技术师或护师确认项目受检者基本数据处置同意书处置部位病人处置项目处置部位器械设备检体器械设备提供处置后注意事项备注：过程中任何步骤如有疑虑或数据不符，应立即暂停作业，通知该主治医师或专科主任确认无误后才可进行处置非于手术室进行侵入性处置列表表列项目之执行单位记录方式：检查治疗单位：记录于检查记录单非检查治疗单位(如病房、加护病房、急诊、门诊)：记录于侵入性处置安全查检表会诊制度-1会诊类别：科内、科间、急诊、院内、邀请院外、受邀院外会诊；41科内会诊会诊分类院间会诊院内会诊科间会诊会诊医师资格医院内部会诊作业：具有主治医师职

18、称级（含）以上高危孕产妇的会诊：具有相关专业副主任医师（含）以上职称院外会诊作业：均须副主任医师级（含）以上医师由经治医师提出，应邀医师一般要在48小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。急诊会诊:被邀请的人员，必须在10分钟内到达。科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 科间会诊会诊制度-2 由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，必要时医务科要派人参加。 院内会诊 本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师以上人员前往会诊。会诊

19、由申请科主任主持。必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。限制条件：(1)会诊邀请超出医院诊疗科目或者医院不具备相应资质的 (2)医院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的 (3)会诊邀请超出被邀请医师执业范围的（如传染病）院间会诊会诊制度-344医师值班值班与交接班制度45手术分级一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的手术；二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的手术 择期手术患者，需要全身麻醉（含基础麻醉）

20、或者需要输血时，其手术级别相应提升一级手术授权与再授权：结合主治医师职务行使权实现手术部位标记制度：手术、侵入性处置部位标示执行作业规范；手术专用标示笔：无毒、非油性的龙胆紫；G6PD者改采优碘溶液标示（避免急性溶血反应）；手术安全核查制度：查对制度手术分级制度手术部位标示执行重点凡能区分左右侧病灶皆应于该侧手术部位进行双重标示：四象限标示法：以人体中线及肚脐为中心，分四象限，于四肢之大拇指（趾），以1*1cm的空心圆标示；近端标示法：于手术划刀部位5公分内(皮肤消毒铺单后仍然可以看见)，以箭头标志（）指向预手术划刀部位脊椎部位手术标示：应标明手术部位、段落(第几节第几节)后依箭头标志（）指向

21、手术处特殊部位困难标示或无法区分左右侧者则不做标示，如肛门、单一脏器，则于手术同意书上手术部位注明。近端标示法四象限标示法脊椎部位标示法牙形图实心圈标示检查室空心圈标示侵入性处置部位标示执行重点医师于处置部位5公分内以画空心圈之方式进行标示（皮肤消毒铺单后仍然可以看见）牙科侵入性处置标示：以实心圈之方式于牙位图上进行标示不需标示之情况：针对特殊部位困难标示或无法区分左右侧者则不做标示，如肛门、单一脏器器官。若病人从评估到执行处置未离开检查/治疗台，可免进行标示三级医师副主任以上医师 主治医师 住院医师A.重点巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；B.审查各种检查化验报

22、告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；C.检查当天医嘱执行情况；D.给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；E.对急、危重病人，随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师协助检查病人；F.检查病人饮食情况；G.主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。住院医师查房每日至少2次A.对所管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案、手术方式及进一步之检查措施，了解病情变化并进行疗效评定；B.特别对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；C.听取并指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；D.对于疑难危急病例或特殊病例，应及时向上级医师汇报并安排查房。E.检查住

23、院医师病历书写质量，纠正其中的错误和不准确的记录；F.倾听病人的陈述、了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；G.检查医嘱执行情况及治疗效果；H.决定会诊、转科、出院问题。ATTENDING医师查房每日至少1次主任（副主任）医师查房每周至少1次A.重点解决疑难病例；B.审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；C.指导重大手术及特殊检查治疗；D.查核医嘱、病历和其它医疗文件书写质量、护理质量；E.听取医师、护士对诊疗、护理及管理的意见，提出解决问题的方法、建议，提高管理水平；F.利用典型与特殊病例进行教学，提高医疗水平。三级医师查房制度4849抢救执行人员正常上班时间由经治Attending医师

24、负责。非正常上班时间、如经治医师正执行手术时，由科主任安排具有主治医师专业技术职务或以上人员主持抢救通知经治医师书面告知病危并签署知情同意书。对危重病人，医护人员密切观察病情变化，发现病人有生命危急时，立即通知经治医师或值班医师。抢救过程中需请他科会诊者，依会诊作业准则及时邀请相关科室参加。 各科室接到抢救急会诊通知，由科主任安排具有主治医师专业技术职务资格及以上人员在10分钟内到达现场参加抢救工作。危重病人抢救制度50适用范围（逐步纳入信息系统管理）入院7天不能确诊之病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗

25、效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。全科每周进行1次疑难病例讨论：讨论须由科主任或副主任主持，相关医护人员参加，经治医师必须参加疑难危重病例讨论制度51讨论时限死亡病例均应在病人死亡后一周内进行讨论尸检病例待病理报告后一周内完成特殊死亡病例根据实际情况及时讨论讨论会组成讨论由科主任或医疗组长主持必要时由医疗行政部门组织科室或医疗组全体医师、护士长和责任护士及相关人员参加 讨论资料准备及记录由经管医师汇报病情、诊疗与抢救经过及死因诊断，本组上级医师予以补充参加讨论人员对诊疗意见、死亡原因、抢救措施

26、进行详尽分析讨论记录由主管Attending医师签字后归入病历存档死亡病例讨论制度制度52输血治疗同意书签署：医患双方输血申请：合理用血、杜絻浪费、滥用血液，确保用血质量安全。门诊、择期手术患者，经治医师应动员患者自身储血、自体输血、亲属献血。临床用血审核制度53范围：新技术、新项目是指首次在我院开展的诊疗技术项目新技术、新项目准入管理制度54审批流程准入实施批准后医疗新技术项目，实行科室主任负责制经治医师应向患者或其委托人征得同意，并在“知情同意书”上签字后方可实施 新技术、新项目在临床应用过程中出现问题的，经治医师应当立即停止该项目，并启动应急预案，科室主任立即向医政组报告 新技术、新项目

27、准入管理制度第三方评价促进医疗质量提升554医院评鉴目的定义：评鉴是健康照护机构自我评值和接受外部同侪审查的过程。根据既定的评鉴标准来精确评值自我的表现，并订出执行追踪方案，以持续改进健康照护制度（ ISQua ，1999 ）。目的辅导医院建立永续经营的管理制度，提升医院竞争力;建立以病人为中心的基础，促进医院质量改善；提供病人适当品质责任，民众就医选择参考；奠定分级医疗基础，建构完整的三级医疗网与转介系统；病人安全与风险管理与成效；医疗保险给付。56国际医院评鉴制度发展国际健康照护质量协会（ISQua）；亚洲健康照护质量协会（ASQua）；1918年，美国国际医疗卫生机构认证联合委员会（Jo

28、int Commission on Accreditation of Healthcare Organizations；JCAHO)：核心标准主要涉及到病人及其家属的基本权利、为患者提供安全的医疗设施，并减少患者医疗过程的风险。1959年，加拿大健康照护评鉴协会（Canadian Council on Healthcare Standards)1974年，澳大利亚卫生服务标准委员会（the Australia Council on Healthcare Standards；ACHS):强调了可测量性的服务质量指标、高效的组织体系和程序化建设的重要性，保证了高质量卫生服务。1980年，台湾地区财

29、团法人医疗质量策进委员会；中国医院评鉴制度发展中国卫福部：三级综合医院评审标准共7章73节378条636标准与监测指标。第一章至第六章各章节的条款分布：名称节条款核心条款（）第一章 坚持医院公益性631334第二章 医院服务833385第三章 患者安全1025264第四章 医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章 护理管理与质量持 续改进530532第六章 医院管理11601076合计6734263648三级医院评审方式与标准评分说明的制定遵循PDCA循环原理，通过质量管理计划的制定及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。PDCA品质部骤Plan1.明定责任2.设订范围3.

30、照护标准4.订定指标5.评值阈值Do执行改善计划Check核查改善的效果Act修订制度及持续改善计划三级医院评审通过要求项目类别第一章至第六章标准条款其中，48条核心条目C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%项目第七章不良事件报告数第三节单病种质量指标第四节重症医学指第五节全理用药指标第六节感染控制指标甲等前60百分位 20 例/年乙等前80百分位 10 例/年2012年起暂缓实施，目前参考国际医院评修订中。JCI评鉴标准-1Session ：Patient-Centered Stan

31、dardACC：Access to Care and Continuity of Care (可进行及连续性的医疗照护服务)PFR：Patient and Family Rights (病人及家属权益)AOP：Assessment of Patients (病人评估)COP：Care of Patients (病人之医疗照护)PFE：Patient and Family Education (病人及家属教育)JCI位于美国芝加哥，是国际医疗质量评鉴最具公信力的单位。依据评鉴标准对美国以外的医疗卫生机构进行认证，设定11大项，368项条文，1033项评鉴项目。JCI评鉴标准-2Session ：

32、Health Care Organization Mgnt StdsQPS:Quality Improvement and Patient Safety (质量改善与病人安全)PCI:Prevention and Control of Infections (院内感染的预防与控制)GLD:Governance, Leadership and Direction (医院领导者的领导与决策)FMS :Facility Management and Safety (设施管理与安全)SQE :Staff Qualification and Education (员工资格与教育)MOI :Managem

33、ent of Information (信息管理)JCI评鉴之特色及精神JCI是以病人安全为核心理念；重视病人及家属的就医权益、安全隐私；重视医疗团队间之连续性照护服务质量；JCI评鉴是以病人就医流程来进行；重视说、写、做一致性。评鉴方式Tracer Methodology实地访查：采Individual &System Tracer方式，从当日实际住院病人名单中挑选 病人开始做Tracer。面谈(interview)：评鉴委员走访医院过程，对医院领导者、各医疗专业人员、行政人员、病人或家属等进行提问。Document Review：全英文的文件及JCI评鉴标准之需求文件病历审查: JCIA

34、CLOSED PATIENT RECORD REVIEW FORM台湾医院评鉴历程台湾评鉴与医疗照护体关系台湾医院评鉴制度的特色确保病人在安全的环境中得到照护；导引医院提供以病人为中心的专业医疗照护与服务；确保医院经营管理符合卫生医疗政策与法令；确保有风险管理机制及紧急灾害应变能力；确保适当的人力资源管理及在职训练；评量各类医事人员的医疗作业流程与成效；社区发展与医院合作；作为医保给付的依据；持续性监测与追踪访查落实；评鉴效期4年，每次实地评鉴1天-2.5天；评鉴结果对社会大众公布。医院评鉴良性循环医院评鉴-政策效益因应事件、议题、环境：SARS/MERS、工安火灾、员工职业伤害、病人壅塞等候

35、；作业指引、实证、病安、品管导入：医院住院须知、知情同意书、临床照护、用药安全、感染管制、抗菌用药使用；查本原因分析（RCA）、危害分析（HFMEA）品质、安全查核、认证结果引用；感染管制查核、食品安全HACCP、药品材料采购GMP/QSD、消防机关公共安全检查；政府政策、补助计划：电子病历、手部卫生、处方笺个形码、远距医疗；卫生政策引导：安宁缓和医疗推广、分级诊疗、无障碍亲善就医环、器官捐赠劝募、整合性门诊、社区健康促进。医院评鉴-医院效益检视医院经营管理及临床作业执行标准，确保适当水平的医疗质量；提升医院结构面质量、医疗过程面安全、医疗照护结果面的成效；建置各类医事人员教学标准、加强专业人

36、员教学训练；对急重难症质量提升；提升用药安全；重视质量持续改进与病人安全文化；引导医院发展病人为中心的服务、维护病人权利、隐私与安全；提升医院知名度与竞争力；鼓励医院发展特色、专长、追求卓越。病人安全与自主通报715患者安全的概念美国医学研究所（Institute of Medicine,IOM)：患者安全就是使患者免于意外伤害，保证患者安全就是要求医疗组织建立规范的系统和程序，使发生差错的可能性降到最低，最大限度地阻止差错发生；美国国家患者安全基金会（National Patient Safety Foundation,NPsF) ：患者安全指在医疗护理过程中，预防医疗护理差错的发生，消除或

37、减轻差错对患者所造成的伤害。WHO定义：患者安全是指在医疗过程中采取必要措施，避免或预防患者的不良后果或伤害，包括预防差错、偏误和意外。研究患者安全的目的在于使患者免于医疗服务过程中意外而导致不必要伤害。差错 伤害医疗行为病人安全与医疗疏失To Err Is Human Institute of Medicine, 1999在美国，每年有44,000至98,000个病人因为医疗疏失而死于医院内，比死于车祸、乳癌或AIDS的人还多(估计国家医疗成本之损失可达美金170至290亿美金元) 打错针 新生儿1死6脱险位于某市北城妇幼医院，发生重大医疗疏失；护士黄OO疑因将肌肉松弛剂误认为型肝炎疫苗，为

38、新生婴儿施打药剂，造成七名婴儿生命垂危，经院方紧急抢救并转送其它大医院急救，其中妇人罗OO的女婴经抢救无效宣告死亡，其它六名婴儿虽脱离危险，仍须继续观察。Organization and processes- DeficienciesPrior conditions - basic causes& contributory factors“Unsafe” acts - active failures (SRK errors)MultipleDefencesPatient SafetyIncident奶酪理论 ：医疗不良事件或医疗疏失是由一连串的失误所造成 大部分的医疗不良事件并非因个人的疏忽或

39、缺乏训练，75%的医疗问题来自系统的失误病人安全事件是可以避免医品与病人安全架构体系医护患反馈缺失事件WHO/JCI病人安全目标病安自主通报（院内网）指标异常结果病人安全查核体系1、病人辨识2、手术安全3、同意书签署4、医院感染5、高危用药病人安全基本原则与目标预防措施：品质第一步-做到无伤害(Do no harm)病人安全要从体系做起要有具体计划，确实执行医疗作业制度之核心要素以实证为改善基础是组织文化与医疗人员之责任病人安全目标：研订医院病人安全目标建置病人安全通报系统定期全院病人安全周(月)活动我院12项病人安全目标20062015年2016年2017年2007目标1：病人辨识目标2：有

40、效沟通目标3：手术安全目标4：手卫生，院感控制目标5：病人安全异常通报目标6：用药安全目标目标7：防范减少跌倒、坠床目标8：鼓励病人及家属参与目标9：管路安全目标10：防范与减少压疮目标11：住院病人自杀防治目标12：火灾预防与应变依据WHO、JCI、三级评审标准目标1：正确地辨识病人姓名+出生年月日目标2：促进有效沟通同意书、电话口头医嘱 Written downread backconfirmed目标3：改善高警讯用药的安全性信息系统14项高警讯药品标示目标4：确保手术部位正确、操作以及病人正确确实执行Time out目标5：减少医疗相关感染之风险洗手五时机目标6：减少病人跌倒导致伤害的风

41、险住院病人跌倒高风险3分 2015年病人安全管理重点辨识病人身分至少须使用二种以上之资料。优先以病人姓名及出生年月日 (注意：勿用床号)辨识病人凭证：10种遇无法沟通病人，得向陪病者确认或以病人之手圈、身分证件凭证、身体特征或其他辨识标记进行辨识发现不符或疑似不符合情形，应经再确认正确后，始得继续进行医疗照护正确地辨识病人身分证医保卡户口本出生证明驾驶证护照病历医嘱单同意书手圈电话口头医嘱使用原则：当病人病况需要立即处置，且当时医师无法立即开立医嘱住院医师(含)级以上医师且须24小时内曾亲自诊察过病人应于当班内完成书面医嘱之核签接受讯息者对传递内容有任何不清楚的地方，应直接向发出讯息者及时提问

42、与澄清促进有效的沟通电话口头医嘱作业流程WrittendownReadback Confirmed否护理师以黑色原子笔将医嘱内容记录于医嘱单电话口头医嘱记录字段中（Written down）医师交付电话口头医嘱医师于当班内完成医嘱核签护理师将医嘱内容回读复诵（Read back）与医师重新确认医嘱内容医师确认医嘱内容正确（Confirmed）是 医师在现场，但病人处于紧急状态，必须立即给予处置时：ReadbackConfirmed适用范围：执行侵入性处置（含手术、侵入性检查与侵入性治疗）前。凡于医疗行为中，采用切割、移除或更动人体组织，或将医疗器材置入人体来从事诊断或治疗。政策：一次仅能执行一

43、位病人于处置执行前，应落实侵入性处置安全查检作业凡涉及左右区别、多器官、多部位（肢体或指节）或多节（脊椎）者，应由执行侵入性处置者事先于处置部位明确标示。如病人意识清楚，应请病人参与处置部位之标示标示工具蓝色马克笔G6PD者改采优碘溶液标示确保病人手术与处置部位正确于病人入院即评估其跌倒之风险，必要时提供预防跌倒卫教指导，跌倒评估方式如下： 减少病人跌倒导致伤害的风险(1/3) 住院门诊住/急诊病人一般门诊病人门诊接受化疗病人接受侵入性检查病人跌倒高危险因子评估表（3分）-符合其中一项(含)以上：1.年龄大于65岁2.目前所服用药物（抗焦虑或镇静安眠药 或抗精神忧郁药）3.行动需使用辅具-住/

44、急诊病人接受侵入性检查，若病人已配戴蓝色手圈，则不需重新进行跌倒评估，注意病人跌倒预防措施即可。 评估工具病人类型减少病人跌倒导致伤害的风险 (2/3)项目评分内容名称年龄065岁165岁意识0清醒1意识障碍(如：饮酒、用药、疾病等引起之意识障碍)呼吸0正常1使用氧气活动力0正常1肢体障碍/步态不平衡/使用辅具等状况用药情形0无服用跌倒风险药物1使用跌倒风险药物跌倒经验01年内无跌倒经验11年内有跌倒经验身体状况0无头昏或虚弱感1有头昏或虚弱感项目评分内容名称年龄03岁13岁性别0女生1男生体能状况0无虚弱感1有虚弱感(如脱水、贫血、晕眩等)活动力0可自行走路不需协助1婴儿期翻身幼儿期学步/肢

45、体障碍/使用辅具/躁动(含步态平衡相关状况)用药情形0无服用跌倒风险药物1服用影响意识药物/UD药单有“跌”字跌倒经验01年内无跌倒经验11年内有跌倒经验大於18歲(含)病人 小於18歲(不含)病人 病人经评估为跌倒高风险时，应执行之措施应个别预防跌倒卫教指导住诊、急诊病人配戴蓝色手圈， 床头 挂高危险性跌倒标示门诊化学治疗室于床头或点滴架上悬挂高危险性跌倒标示病人检查及治疗时，进行口头及书面交班住院及留观病人跌倒再评估之时机病情变化时增加或改变抗焦虑或镇静安眠药或抗精神忧郁药等服用时接受手术后住院天数超过7日者定期监测所实行之相关措施的成效，检讨拟定防止病人跌倒之改善计划，并避免因实施预防跌

46、倒措施而造成病人非预期之伤害 减少病人跌倒导致伤害的风险(3/3) 病人安全通报作业规定本院病人安全自主通报处理作业准则: 为建构医疗安全环境在非惩罚性、保密及奖励前提下，针对会影响病人安全之问题进行分析、检讨及改善。凡可能影响病人安全之医疗及其他相关服务，包括不良事件、警讯事件、异常事件、无伤害事件、接近错误事件等未造成病人直接伤害者，依本作业准则于病人安全自主通报系统通报。若所反应事件已造成病人伤害者，则应另循质量管理办法之异常事件提报流程处理之规定办理。自主通报案件经审理确认涉及病人安全改善者，我院则予通报人奖励金人民币20-50元。医疗异常事件分类无伤害事件（no harm event

47、）未遂事件（near miss）医疗错误（medical error）医疗不良事件（medical adverse event）无法避免的（unavoidable-non-preventable）可预防性（preventable-avoidable）医疗过失（medical negligence）警讯事件（sentinel event）警讯事件(Sentinel event)定义通报流程个案非导因于原有的疾病本身所造成的死亡(如：病人自杀)非自然病程中永久性的功能丧失婴儿失窃手术(部位、流程、病人辨识)错误输血或使用不兼容的血品导致溶血反应事件应于1小时内口头报告至科系主管，72小时内以事件处

48、理提案表完成书面之呈报至科系主管、 及医政组组织委员会讨论警讯事件需进行根本原因分析(RCA)：依事件性质由医评会或医品委员会，召集与事件相关人员组成检讨小组，深入检讨所有发生的事件，并进改善措施及全员教育医疗不良事件(Medical adverse event)定义通报流程伤害事件非导因于原有疾病本身，而是因为医疗行为造成病人身体受到伤害、住院时间延长，或在离院时仍带有某种程度的障碍单位须于24小时内口头报告至部(科)主管，72小时内完成事件处理提案表书面报告资呈报权责单位医疗不良事件权责单位所有确认的输血反应输血管理委员会严重药物不良反应、药物错误药事管理委员会手术前、后主要诊断有明显差异

49、病理管理委员会手术和麻醉过程中的不良事件手术室管理委员会管路滑落、住院重度跌倒事件护理部护品会医疗照护相关感染群突发感染管制委员会人体试验严重不良事件临床试验中心未遂事件(Near miss) 经由于实时的介入行动，而使其原本可能导致意外、伤害或疾病的事件或情况并未真正发生，发现者或执行者应采在线通报，信息化完成前，可以由院内公告下载“病人安全通报表”上报医政组。国家卫计委/院内院外交办相关单位确认事件医疗质量审议委员会案件审议院长设立监测指标抽查与稽核本院员工（可不具名）保密免责；立案者奖励50元。院内网络首页或住院医嘱连结安全通报进入病人安全通报系统医政组汇整案件医疗事故、医疗纠纷、患者抱

50、怨（医政组负责）护理相关不良事件（护理部负责）药品不良反应事件（药剂科负责）仪器不良品事件（仪器科负责）医疗护理药品仪器全院通报口径：病人安全自主通报系统自主通报范围自己发生事件之自我申报；所见他人发生之错误；现行作业流程、仪器设备、环境设施或系统；会影响病人安全之事件。病人安全通报系统由院内网络首页上方点选病人安全进入病人安全通报系统。病人安全通报系统 选择事件类别请依事件内容选择适当之事件发生类别，并逐项勾选与事件相关之字段内容。*药物事件*跌倒事件*手术事件*输血事件*医疗照护事件*管路事件*麻醉事件*院内不预期 心跳停止事件*检查/检验/ 病理切片事件*其他事件通报事件内容填报通报事件

51、资料：发生日期/时间发生地点事件发生后受影响的对象事件发生后对健康的影响程度错误发生阶段错误可能发生的原因事件经过叙述说明事件发生后的处理防止再次发生的预防措施通报者资料：通报者职务类别通报者年资是否具名通报可接收回复的e-mail为使案件能正确、实时的处理，请于通报时完整提供事件的相关数据（如：人、事、时、地、物）其他通报人员请选择具名通报或不具名通报，即使是具名通报，系统会主动隐藏通报人资料， 在处理过程中无法得知通报人数据，请安心通报。病人安全通报案例分析病人安全通报事件：重复开立长效降血钙药物造成病人血钙值快速下降事件背景：病人因有高血钙之情形（13.2mg/dl），于门诊已由医师开立

52、降血钙药物（Zometa），但病人隔日因身体不适至急诊就医，其血钙值仍高（12.1mg/dl），故由急诊医师开立降血钙药物（Pamidronate），事后病人血钙值快速下降至5mg/dl以下。召开跨部门检讨会议，以RCA分析事件原因及检讨研拟改善措施重复开立降血钙药物事件检讨-1重复开立降血钙药物造成病人血钙值快速下降沟通因素教育训练因素设备资源因素开立药嘱前未检视病人先前病历及用药史发现重复给药未立即通报反应予相关医疗团队寻求支持病房不熟悉低血钙之处置方式医师对于电子病历设置之用药汇总系统功能不熟悉门急住医嘱用药信息比对未包含作用时间长之ST用药（已使用过之药品）相同药理之降血钙药物同时作用

53、重复开立降血钙药物事件检讨-2改善措施如下：新增门急住医嘱ST开立长效型药品比对及管制作业提供降钙药与低血钙处理建议说明专科将低血钙处理注意事项列入病房工作手册案例列入专科教育训练及医护联合讨论会提供病人长效型用药卫教数据及使用登记卡将安排全院性用药安全专题演讲自主通报目的本院全员通报可营造病人安全文化与环境。病安通报可找出现行作业中潜在之危害，如有医师、护理人员等更多医疗人员参与主动通报，则可提供更多临床医疗作业面之警讯与检讨机制，防范可能发生的错误及危险，提供病人更安全的就医环境。全员持续参与通报及协助倡导推行。质量管理工具的应用986经典故事一根小小的柱子，一截细细的链子，拴得住一头千斤

54、重的大象，荒谬吗？可这荒谬的场景在印度和泰国随处可见。那些驯象人，在大象还是小象的时候，就用一条铁链将它绑在水泥柱或钢柱上，无论小象怎幺挣扎都无法挣脱。小象渐渐地习惯了不挣扎，直到长成了大象，可以轻而易举地挣脱链子时，也不挣扎。驯虎人本来也像驯象人一样成功，他让小虎从小吃素，直到小虎长大。老虎不知肉味，自然不会伤人。驯虎人的致命错误在于他摔了交之后让老虎舔净他流在地上的血，老虎一舔不可收，终于将驯虎人吃了。小象是被链子绑住，而大象则是被习惯绑住。虎曾经被习惯绑住，而驯虎人则死于习惯(他已经习惯于他的老虎不吃人)。质量管理的方法项目质量改善计划临床路径统计制程管制 (SPC)品管圈（QCC）PD

55、CA (Plan/Do/Check/Act) 医疗失效模式分析(HFMEA)质量保证质量控制全面质量管理持续质量改进101质量管理问题问题问题 改善 改善 改善监控回馈监控回馈监控回馈Better品质Good水往低处流The Quality Floor：Preventing unwanted change for todays patient102品质改善品质GoodBetter监控与回馈问题改善M & EM & EOAAOExample: 6% 院内感染率2%院内感染率4%院内感染率改善与突破The Quality Staircase: Creating desired change for

56、 future patients品质全面改进/持续改进 PDCA循环管理，不断确认及修正，阶梯式上升，循环前进。 。每个科室都有自己的PDCA循环，形成医院大循环中的小循环。 过程 结果 结构 品质 P D C A 质量轴 时间轴 持续改进 。直方圖Histogram柏拉圖圖形 Pareto Charts特性要因圖Cause & Effect Diagrams檢核表 Check Sheets散佈圖 Scatter Diagrams流程圖Flowcharts管制圖 Control Charts质量测量的基本品質管理工具: Q7親合圖 affinity diagram關聯圖interrelatio

57、nship digraph樹狀圖 tree diagram優先順序法 prioritization grid過程決策計畫圖process decision program chart活動網路圖 activity network diagram矩陣圖 matrix diagram品質管理的七個新工具(N7)问题确认原因分析方案决定执行方案成果评估回顾改善直方图*散布图*管制图*趋势图柏拉图*查核表*甘特图要径法对策评估表雷达图量性数值质性讨论五个为什么层别法*流程图PDCA循环设计思考脑力激荡名目团体焦点团体鱼骨图*顾客旅程地图要因对策相关表*为质量管理基本七种手法问题解决流程与质量管理工具Ac

58、tionQC storyStep 1问题定义/改善主题与目标设定Step 2现况分析Step 3真因分析 与验证Step 4对策拟定 与实施Step 5:效果确认 &再发防止Step 6水平展开Step 7标准化与 认知Step 8残留与 潜在问题PlanDoCheckQCCQITCIP1.主题选定判定合适的改善步骤2.活动计划拟定3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨2.活动计划拟定3.课题明确化4.目标设定5.方策拟定6.最适策追究7.最适策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进(有效果时)问题解决型改 善 步 骤课题达成型改 善 步 骤(没有效果时)(没

59、有效果时)QCC活动的步骤 计划Plan确认Check处置Action计划Plan确认Check计划Plan处置Action确认Check计划Plan实施Do54龙 爷问题思考逻辑问题已发生(现状导向)未发生(未来导向)事实 对策原因 创意激发方案针对已发生的问题我们可以量测到现状，我们称之为量化事实，以量化的事实为基础来找出发生问题的原因，再针对原因下对策。未发生的问题我们比较难取得量化数据，所以要靠不断的发想来激发出想法进而找出最佳的解决方案。因此是以创意为依归的解决方式。问题解决型课题达成型医院项目改善项目服务流程改善医疗人力精简或重置降低医疗错误率存货减少、呆料降低医疗品质提升顾客满意

60、度提升59龙 爷问题的结构问题结构如同冰山现象(可感觉可衡量)严重时是否要进行紧急处置一次因(近因)治标二次因N次因(根因)治本冰山是长久的时间由下而上累积而成初步问题分析细步问题分析因此问题的结构是由现象，一次因(近因)，N次因(根因)组合而成。针对现象和一次因的分析是初步的问题分析。针对二次因以上的分析则是细部的问题分析。人、事、 时、 地、 物、如何WHAT什么事情WHEN何时发生WHO与谁有关WHERE在何处发生HOW MANYHOW MUCH发生的程度/造成的损失WHY问题描述是否须紧急处置?紧急处置是短暂的止血措施，实施时效短，不是长期的矫正措施目标设定=What + When +