医疗质量控制与管理(全面实用)课件

1、 医疗质量控制与管理医疗质量是医院永恒的主题医疗质量是医院工作的核心 医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量才会产生良好的经济效益和社会效益。为了保证医疗活动正常、安全的进行，提高医疗质量、避免医疗纠纷，精神科全体医护人员必须树立“以病人为中心，以质量为核心”的思想，严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。建立医疗质量管理质控平台与网络质量管理办公室医疗质量质控组织护理质量质控组织药事管理委员会及质控组织控感 质量质控组织医技质量控制组织科教质量管理控制组织医保、农合质量管理控制组织物价审核质量控制组织医德医风质量控制组织医疗伦理、法制质量控制组织医疗指标质量控制组织工作业绩质量考核组织门诊

2、工作质量管理控制组织职能科室质量管理控制组织设定质量目标追求零缺陷缺陷 不良事件是不可避免的缺陷 不良事件是可以控制的设定质量目标主线以实现质量目标为主线，促进医院医疗质量的全面提升；以公平、公正、公开原则，形成良性的制约和激励机制，使医院质量管理水平上台阶；以发挥中医药特色优势标准为考评重点，突出中医特色。 设定质量目标的依据 三级医院评审标准、卫生行业法律、法规，工作制度、岗位职责。 安徽省三级医院评审标准实施细则 搞好医院全面质量管理工作，提升医院整体服务水平和服务质量。质量控制 质前控制：任何质量管理都离不开质量标准，它是质量控制应遵循的规范和指南。医疗质量标准是讲究跟进的。医院应及时

3、根据上级部门颁布的质量管理要求，及时修定医院的各项质量评价标准，以保证其时效性。中华人民共和国执业医师法中华人民共和国中医药条例中华人民共和国护士管理条例突发公共卫生事件应急条例中华人民共和国传染病防治法中华人民共和国献血法中华人民共和国药品管理法医疗毒性药品管理办法艾滋病防治法消毒技术规范 消毒管理办法侵权责任法 医疗废物管理条例医疗核心制度 病历书写规范医院工作制度 诊疗技术操作规范在一家著名酒店里，一位员工接到一位台湾客人的电话，说自己不慎在酒店里中落一包国家的泥土，这包故土对他来说非常珍贵，请工作人员一 定要帮他找到。这位员工翻遍了酒店里所有的垃圾袋，最后找到了那包泥土。一位老太太给酒

4、店打来电话，要找一缕头发，这是她死去的丈夫的，由于一时疏忽，落在酒店。该酒店的服务员也是翻遍了整个垃圾箱，才找到这缕头发。案例分享：制度比敬业更重要毫无疑问，这两位客人自然非常感激。吴甘霖之所以讲这两个故事，意在突出员工的敬业精神。每次讲到这里，会赢得学员的称赞和掌声。可是有次他在一家著名的酒店做培训时，又讲了这两个案例，并问:你们的酒店发生过类似的事情吗？你们是怎样做的？员工们个个摇头说酒店不会发生这样的事的，因为他们若干年前在发生过客人遗落物品的事件后，客户部经理为了避免类似事情的发生，就呈文酒店高层，大意是：凡是客人离开酒店后，服务员若发现客人落下东西，哪怕是一张纸片，都不许扔掉，需按类

5、别编码保存好，存放时间少则一周，多则一年。这样的制度一出台，客人落下的东西自然很方便找到。案例分享：制度比敬业更重要 同样是对待客人遗落物品的问题，却给了这位讲师，也给我们很好的启示： 第一，只有制度化，才有规范化和专业化。执行只有在制度的保障下才能到位和高效。第二，当问题出现时，员工所想到的是现在如何解决它。而做为一名管理者，应该想的是如何彻底解决它，杜绝类似事情再次发生。这时候就要有制度上的保证。 所以，许多时候，制度第一，敬业第二。案例分享：制度比敬业更重要质量控制 环节控制：（质量管理的重要环节） 医疗质量管理是讲究细节的。 医院各级质量控制平台 一是督导检查医院各级各岗的质量管理组织

6、职责的落实情况。做到每月一检查、检查有记录、结果有通报。质量控制 环节控制： 二是积极参与环节质量控制，定期进行业务查房、行政查房、质量查房、空管时段查房、药事查房、护理查房、三级医师查房 做到发现问题及时反馈、限期整改、缺陷跟踪。质量控制 终末质控： 以检查归档病案和工作记录为主线，各种文字资料是整个医疗活动和医院各项工作的运行轨迹。 医疗质量是讲究可追溯性的。质量控制 终末质控： 各级医疗质量控制组织对每月归档病案质量和各职能科室工作记录、检查记录进行检查分析，并做出统计。将结果汇总并以电子版形式在院周会上反馈。对存在的问题进行追溯和跟踪。通过全程质量控制，实现全面质量的持续改进。增强全员

7、质量意识，对各级检查中发现的问题首先考虑的是：我们哪点做不好？问题出在哪里？如何设法解决？建立和谐的 质量控制关系和谐帮助团结协作三 全 3.全部工作的质量控制 ： 广覆盖，努力提高医院工作质量和效率，使医院的整体服务水平再上新台阶。 质量控制措施标准化的质量管理 质量控制常态化 完整质量控制链条四大支柱 质量教育贯彻始终 质量控制措施人的因素第一原则 预防为主原则 质量第一原则 系统整体管理原则 五项原则 数据说话原则 质量控制方法质量控制措施质 量医 院 质 量 评 价 体 系结 语医疗质量是医院永恒的主题发挥各级质控组织的职能作用形成良好的质量控制链人人参与质量管理Thank You !

8、三级综合医院医疗质量管理与控制指标解读 讨论提纲医疗质量概念医疗质量指标筛选标准医疗质量评价指标的形成过程评审标准中的主要医疗质量评价指标医疗质量评价指标与医疗质量持续改进医疗质量评价指标的数据来源What, How and Value医疗质量概念医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及“医疗服务与现有专业知识的一致程度”。 Safety and Quality Improvement Framework 安全与质量改进框架Dimensions of quality 质量维度安全Safety 有效Effectiveness 适宜Appropriateness

9、可接受性Acceptability 可及性Accessibility 效率Efficiency 所有服务系统都应该为患者提供安全的服务患者得到的诊疗服务应该达到预期的效果在恰当的时间、恰当的地点，为病人提供以循证医学研究成果为依据的或合理的诊疗服务通过患者参与，使医疗服务满足消费者的期望根据需要，平等地向所有人提供卫生服务在确保医疗质量和安全的前提下，实现资源成本最小化医疗质量指标筛选标准Selection Criteria for Quality Indicators 指标的重要性（Importance of the Indicator）A.临床意义（clinical significanc

10、e）：该指标是否直接反映或影响患者的诊疗结果。B.政策重要性（Policy importance）: 该指标是否反映了患者、政府和社会所关注的问题。C.干预的敏感性（Susceptibility to intervention）: 该指标的变化是否与医疗服务管理直接相关，改善医疗服务管理能否正面影响该指标的变化。医疗质量指标筛选标准Selection Criteria for Quality Indicators 指标的科学性 Scientific Soundness of the IndicatorA.表面效度（Face validity）B.结构效度（Structure validity）

11、C.内容效度（Content validity）指标的可行性（Feasibility of the Indicator）A.统计该指标所需的数据是否可得。B.该指标所提供信息的价值是否大于搜集、统计和报告该指标所付出的成本。 医疗质量指标筛选标准Selection Criteria for Quality Indicators 举例：手术部位感染率指标的重要性（Importance of the Indicator）A.临床意义：研究表明，手术部位感染将增加病人的痛苦，可能导致患者伤口裂开、重新手术、延长住院时间、败血症、甚至死亡。B.政策重要性：研究表明，减少手术部位感染对于缩短住院时间、降

12、低医疗费用具有十分重要的作用。C.干预敏感性：研究表明，通过改善手术前、手术中和手术后的医疗护理服务，特别是正确洗手、严格消毒和正确使用抗菌药物，可以有效预防和减少手术部位感染的发生率。医疗质量指标筛选标准Selection Criteria for Quality Indicators 举例：手术部位感染率指标的科学性（Scientific Soundness of the Indicator）D.效度检验证实，该指标反映了临床医疗服务的一个重要方面，是评价临床医疗质量的一个重要指标。指标的可行性（Feasibility of the Indicator）E.该指标所提供信息的价值大于搜集、

13、统计和报告该指标所付出的成本。指标形成过程（问题的提出）国内评价医疗质量的传统指标 例如：“三级医疗机构综合质量管理控制指标” 国际权威机构评价医疗质量的临床指标 例如： 美国卫生与公共服务部卫生服务与质量研究所质量指标指标形成过程医疗质量与患者安全临床指标体系是在文献检索、专家咨询、指标可行性研究和对北京、广东、山东、江苏、浙江、河北、新疆等地35所综合性医院医疗质量与患者安全临床指标监测与评价应用研究的基础上形成的，其具体过程如下：参照指标（指标来源）世界卫生组织“医疗质量评价工具”中提出的医疗质量与安全临床指标。 美国绩效科学中心提出的“国际医疗质量指标体系”。 参照指标（指标来源）经济

14、合作与发展组织提出的“医疗质量指标”与“患者安全指标” 美国卫生服务与质量研究所提出“医疗质量指标” 参照指标（指标来源）美国医疗机构评审联合委员会“医院评审国际标准”。 JCAHO美国医疗机构评审联合委员会国际部提出“医疗质量与患者安全评价标准” JCI参照指标（指标来源）美国医疗机构评审联合委员会“医院评审国际标准” JCAHO美国医疗机构评审联合委员会国际部提出的“医疗质量与患者安全评价标准” JCI参照指标（指标来源）美国护士协会提出“急症性医疗机构护理质量指标”。 ANA澳大利亚卫生服务标准委员会提出的“卫生服务质量和安全认证标准”。 ACHS参照指标（指标来源）澳大利亚医疗质量与患

15、者安全委员会提出的“医疗质量与安全临床指标”。 ACSQ美国麻醉医师协会提出的“麻醉质量与安全临床指标” ASA指标形成过程（国内专家论证）2001年-2009年，课题组先后邀请北京、天津、上海、江苏、浙江、广东、山东、陕西、湖南、湖北、四川、辽宁等省市69个医疗及相关单位的165名专家对“国际医疗质量与患者安全临床指标体系”中各项指标的重要性（该指标对于持续改进我国医院的医疗质量与患者安全是否重要）进行了论证。参加论证的专家包括大学或科研机构长期从事质量管理并有所建树的专家、医院院长或医疗主管院长、医院医疗质量管理相关科室主管人员和卫生行政主管部门的负责人。参加论证的专家中具有高级职称的专家

16、比例为86%。指标形成过程（国内专家论证）采用“名义群体法”（Nominal Group Technique）完成了国内专家对“国际医疗质量与患者安全临床指标体系”中各项指标重要性的论证工作。国内专家认为评价我国医院医疗质量与患者安全最重要的临床指标为：1.住院死亡类指标（Inpatient Mortality Indicators）2.非计划重返类指标（Unscheduled Return Indicators）3.“负性事件”类指标（Adverse Event Indicators）。指标形成过程（可行性研究）2001年，课题组完成了“国际医疗质量与患者安全临床指标可行性研究”。该研究确定

17、了监测“国际医疗质量与患者安全临床指标”所需数据及数据来源。2002年-2004年课题组完成“利用住院病案首页现有数据监测国际医疗质量与患者安全临床指标的可行性研究”。该研究表明，利用住院病案首页现有数据监测国际医疗质量与患者安全主要临床指标完全可行。修改住院病案；完善医院信息系统的数据采集功能。指标形成过程（应用研究）2004年-2011年，课题组将得到国内专家论证的“医疗质量与患者安全临床指标”用于国内100家综合性医院（三级医院和二级医院）的医疗质量与患者安全监测工作。例如，2009年，利用医院住院病案首页对北京大学人民医院2004年-2008年（5年）医疗质量与患者安全的变化趋势进行了

18、系统分析和基准比较，在此基础上撰写的“医疗质量监测报告”已提交相关领导。指标形成过程（应用研究）例如，2010年，利用广东省中医院的住院病案首页，对该医院2005年-2009年（5年）医疗质量与患者安全的变化趋势进行了系统分析和基准比较，在此基础上撰写的“医疗质量监测报告”已提交该医院领导。 例如，2011年，利用北京市38家三级医院的住院病案首页，对这些医院2006年-2010年（5年）医疗质量与患者安全的变化趋势进行了系统分析和基准比较，报告已完成。医疗质量评价指标简要说明住院死亡类指标重点疾病住院死亡率重点手术住院死亡率（PCI相差140倍）说明：住院死亡率（In-hospital Mo

19、rtality Rates）重点疾病（相差17倍）与重点手术（相差30倍）住院死亡率是评价医疗质量最重要的指标之一。医疗质量评价指标简要说明重返类指标重点疾病与重点手术再入院率重点手术非预期再手术率说明：住院患者出院31天内因相同或相关疾病非计划再住院发生率。患者手术后非计划重返手术室再次手术发生率。该指标是评价医疗质量最重要的指标之一。医疗质量评价指标简要说明患者安全类指标美国医学研究所（The Institute of Medicine）将患者安全定义为“避免因医疗服务或医疗差错导致的意外损伤（非故意损伤）”。医疗质量评价指标简要说明患者安全类指标1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.医院

20、内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3.择期手术后并发症发生率。（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）医疗质量评价指标简要说明患者安全类指标4.产伤发生率。5.因用药错误导致患者死亡发生率。6.输血输液反应发生率。7.手术过程中异物遗留发生率。8.医源性气胸发生率。9.医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。医疗质量评价指标简要说明医院感染控制质量监测指标（一）呼吸机相关肺部感染。（二）留置导尿管所致泌尿系感染。（三）血管导管所致血行感染。（四）手术部位感染%（按手术风险分类）。医疗质量评价指标简要说明医院获得性肺炎（Hos

21、pital Acquired Pneumonia）北京市某三级甲等综合性教学医院2008年呼吸重症监护室（RICU）医院获得性肺炎发生率为29.3%，2009年为30.4%（新建筑、新设施和新设备）。防控措施半卧位、人工气道管理、合理使用抗菌药物、正确洗手.等等。效果？原因：都没有做到位（“依从性”）。医疗质量评价指标简要说明患者安全类指标研究证实，及时发现和积极治疗可减少并发症导致的患者死亡。发生并发症后的死亡，也被称为“抢救失败”，是追踪在住院期间并发肺炎、静脉血栓、败血症、急性肾功能衰竭、消化道出血、应激性溃疡、休克或心脏骤停后死亡患者的重要质量指标。质量管理指标方法工具模式数据医疗质量与患者安全 临床指标采用“基准比较”的方法 评价医疗质量医疗质量监测分析系统 软件工具定期监测、根因分析、行动计划、行动、正面强化住院病案首页现有数据医疗质量临床指标的作用改进医疗质量的哲学与方法“根因分析” （RCA, Root Cause Analysis）所谓“