创伤管理新概念(简化版)课件

1、严重创伤管理新概念首都医科大学北京朝阳医院SICU李文雄创伤的流行病学在美国每年大约有150,000创伤病人死亡每14个创伤病人中有一个病人死亡创伤是全美第三大致死因素，与创伤相关的死亡率（62/100,000）仅低于心脏病和癌症创伤是年龄小于45岁群体中的首要杀手在5-34岁年龄阶段导致患者死亡的原因中，创伤超过了其它致死原因的总和 创伤的流行病学2003年我国交通事故伤为494174人，死亡104372人近5年我国交通事故死亡人数每年增加10%WHO预测：到2020年，创伤将成为全球第3大疾病创伤Prehospital EMS systemsBLS(basic life support)A

2、LS+EMTsALS: advanced life supportEMTs:emergency medical techniciansDoc-ALS(ALS+physicians)Prehospital EMS systems in different countries BLS ALS Doc-ALSAustria +Greece +Germany +Iran: +Mexico +New Zealand + Netherland +The United States +The United Kingdom + +Canada + +没有证据显示某种 EMS system的优越性创伤Preho

3、spital care现场处理（on-site）边治边走（treat and go）开放静脉通道：2-14mins液体治疗（ALS vs BLS）补充了较多的液体需要更多的输血病死率没有差别气管插管Prehospital time(golden Hour)病死率创伤院前救治时间严重创伤救治程序PreparationPrimary survey and resuscitation MonitoringUrinary and nasogastric tube insertionRadiographySecondary survey（ special investigations） CT scann

4、ing angiographyOngoing reevaluationDefinitive care The initial assessment of a patient with major trauma are by the American College of Surgeons (ACS) in their Advanced Trauma Life Support (ATLS) Polytrauma Primary survey(ATLS) Assessment of vital functions and resuscitation “FAST”/AP chest and pelv

5、ic X-rays Stable Unstable Secondary survey Damage control Head-to-toe assessment Life-saving surgery Multislice polytrauma CT scan Unstable Reassessment(ATLS) Stable Delayed primary surgery Intensive care Surgical management of non- Restoration of the physio- Immediately life-threatening injuries lo

6、gical “endpoints of Soft- tissue debridement resuscitation” External flxation of fractures Proposed algorithm for the initial assessment and management of polytrauma patientsFAST:Focused abdominal sonography for trauma Primary survey Its basis is the ABCDE system. The primary survey aims to identify

7、 and immediately treat life-threatening injuriesAirway with control of the cervical spineInspection of upper airways,recognition of upper airway obstructionBreathing and ventilationClinical recognition of tension pneumothorax,massive hemothroax,rib fracture,flail chest,subcutaneous emphysema Circula

8、tion and hemorrhage control Recognize clinical signs of shockRecognize external and internal hemorrhageDisability:brief neurologic evaluation GCS score ( 8,intubation)and pupil evaluationExposure with environmental controlCompletely undress the patients and “log-roll” for posterior injuriesSecondary

9、 survey病史可以用AMPLE 表示 A = history of patients allergies M = patients medication history P = Past medical, surgical and social history L = Time of last meal E = Full description of events leading to injury, scene findings, notable interventions, and recordings en route to the hospital在第二次调查期间，再次使用 ABC

10、DE系统评价患者，按需要制定和更新诊疗计划 ReevaluationTBI严重创伤患者常发生闭合性脑损伤TBI是创伤的主要死因和致残因素，治疗费用高保守的估计：闭合性脑损伤的发生率为200/100,000 病人，病死率达30%欧洲和美国分别有6,200,000和 5,300,000患者遗留TBI相关性残疾ReevaluationTBI院前评估避免缺氧、低血压和高碳酸血症以防继发性脑损伤院内评估创伤史、体检、姿势和瞳孔的反应及其它检查创伤史从病人、目击者、院前急救人员获得损伤的机制也很重要使用GCS评分、病人的姿势和瞳孔的反应评价脑外伤的严重程度ReevaluationTBI脑外伤的手术适应症中

11、线移位脑挫伤或脑出血致颅内结构移位伴有坏死性异物痕迹的脑贯通伤存在神经功能受损的异物颅骨明显受压 1 cm的颅骨骨折 TBI保证脑组织充分的灌注CPP过高，血管收缩药剂量过大，会加重脑水肿，ICP增加推荐将Hct维持在30-35%为宜低血容量和低渗透压对TBI是有害的TBI低温治疗低温很可能减少神经性残疾，每6人中有1个可改善神经功能性预后AHA将低温治疗写入CPR指南血温维持在32-35 为宜，血温32 导致凝血功能紊乱和免疫抑制冰毯机降温起效慢，一般需要6小时开始低温治疗要尽可能早48h内的短期低温治疗无效果低温治疗至少维持5-10天TBI重组因子 VIIa 重组因子 VIIa 在 ICH

12、 后数小时内即刻使用可能会防止颅内血肿进一步扩大，III期临床试验正在进行中TBI脑室引流通过脑室造口引流术将导管置入一侧脑室，既能进行脑室引流，同时可以进行ICP监测TBIbrain tissue probes监测脑组织氧分压并维持其在10-20mmHg以上实时监测Goal-derectedtherapy 正在研究中TBIICU治疗发热高血糖贫血低钠血症谵妄TBIICU治疗与常规治疗TBIICU治疗与常规治疗damage control体腔减压张力性气胸创伤性血气胸心包填塞硬膜外血肿damage control需要立即手术控制的主要内出血大量的血胸腹腔内出血骨盆环破裂伴有大量腹膜后血肿贯通性

13、和钝性血管损伤Timimg and priorities of operative intervention in polytrauma patients depending on the physiological statusPhysiological status operative procedures timing Compromised vital functions life-saving surgeryStable vital functions delayed primary surgery day 1Highly unstable/in extrimis damage co

14、ntrol surgeryHyperinflammation “ second look” only day 2-4“Window of opportunity” scheduled definitive surgery day 5-10Immunosuppression no surgeryRecovery secondary reconstuctive surgery after 3 weeksdelayed primary surgery手术的目的是拯救损伤的、处于危险中的肢体和关节，脊髓减压和优化患者在ICU的治疗减压非立即威胁生命的压力舱：脊髓腔狭窄的不稳定性锥体骨折、硬膜下血肿、骨

15、筋膜室综合征空腔脏器损伤需剖腹探察者血管损伤需要行血管成形术者清除污染的软组织和处理开放性骨折/关节损伤需要内固定的不稳定性锥体骨折行外固定术delayed primary surgery尽可能缩短手术治疗的时间，以避免医源性 “second hit” “second hit” 恶化患者的预后，特别是同时存在着脑外伤的病人Intensive care and scheduled definitive surgery创伤患者从急诊室或手术室转到ICU后，需要密切注意患者的气道、呼吸和循环气管插管、外周和中心静脉导管在运输途中是否脱出评价患者的血容量状态评价患者的神经系统功能彻底暴露患者，评价患者

16、的外在损伤迅速除外潜在的或医源性损伤Intensive care and scheduled definitive surgery ICU的复苏终点稳定的血液动力学状态，无需血管活性和正性肌力药物无低温，无高碳酸血症血乳酸 2mmol/L正常凝血状态正常体温尿量 1ml/kg/hIntensive care and scheduled definitive surgeryICU期间存在下一个“手术机会生理窗” （days 5-10）,不要错过手术时机在免疫抑制期间，不要进行手术治疗，否则，更容易发展为sepsis and multiple organ failureIntensive care

17、 （Sedation and analgesia）疼痛导致内源性儿茶酚胺活性增加、心肌缺血、高凝、高代谢状态、睡眠剥夺、焦虑和谵妄适当的镇静和镇痛使创伤患者舒适而便于管理镇静和镇痛可以减轻患者的全身炎症反应对于中重度脑外伤或伴有脑外伤的患者，应防止患者躁动而出现ICP升高的不利状况一般在伤后一周内持续使用镇静和镇痛药物，以降低氧耗充分的镇静防碍了临床对患者意识状态的观察，因此，临床主要通过监测ICP的变化和定期的脑部CT扫描来判断患者的脑部原发疾病进展状况。伤后7天左右，开始逐步降低镇静药物的剂量Intensive care （Sedation and analgesia）Intensive care（nutrition and gut support）尽早进行肠内营养支持，注意补充微量