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文档简介

1、病区管理与护理文件书写质控针灸康复病区：皮大鸿护理文件记录存在的共性问题一、记录涂改 书写不规范，有错别字（笔误），有涂改或者修改过多，尤其是关键字、词的修改。如：数字 1、引流量500ml改为50ml 体温曲线由38改为37 无 “患者主诉头晕”改为“患者主诉头晕” 或者字迹潦草 无法辨认尤以签名突出 二、签字问题如：记录医嘱执行时间与实际执行时间不符。 临时医嘱执行后未签字、未作记录。潜伏了一个延误抢救与治疗不及时的法律责任 医嘱执行者与签名者不符，处理医嘱护士全部代签名。 例：某医疗纠纷中，病人认为某贵重药品没有使用，从而影响疗效。查医嘱，所有医嘱均为主班护士一人签名。如果发生医疗纠纷、

2、医疗事故，可疑医嘱执行人难以查找，是否执行医嘱也无法证实三、主观、客观的判断混淆 “病人血压偏高”为主观判断，应当描述病人血压测量数值。 其他：患者夜间病情平稳、患者生命体征平稳、血常规未见明显异常，都应具体描述情况或者数值。 患者的主观感受，要注明“患者诉”四、盲目执行口头医嘱 盲目执行口头医嘱，补记又不及时准确。 碍于情面，不讲原则，对有疑问医嘱不提出质疑。 出现纠纷护士无法提供有效证据为自己辩护五、病情描述不准确，记录不及时，缺乏连续性记录时间与病情变化时间不区分，病人病情变化的具体时间无从查证。如：19：00记录中描述“患者主诉头晕，现已缓解”，记录中未描述何时主诉头晕，给予什么处理，持续时间。 记录患者体温39，但是否通知医师，有无处理、有无观察，没有记录。 量的概念不具体：病人大量饮水，排除少量粘痰。血压、术日、大便次数、出入量等记录不实-绝对卧床病人，护理记录缺乏对病人皮肤状况、预防褥疮发生所采取的措施进行记录。 好的护理记录可以印证医师病历内容，弥补医师病历的不足。 好的护理病历可以成为护理人员保护自身合法权益的重要证据。 存在问题的护理文件在法庭上作为证据使用时，等同于把医院、医师、护士的问题暴露在法庭审理中，不仅不能证明自己医疗、护理工作中没有过错，反而在法庭上帮助患者或家

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