并发症应急预案课件

1、术后常见并发症的预防及处理关节脊柱：徐静宜休克 休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，由于有效循环血量锐减，机体失代偿，组织缺血缺氧，神经-体液因子失调的一种临床症候群。其主要特点是：重要脏器组织中的微循环灌流不足，代谢紊乱和全身各系统的机能障碍。简言之，休克就是人们对有效循环血量减少的反应，是组织灌流不足引起的代谢和细胞受损的病理过程。所谓有效循环血量，是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。有效循环血量依赖于：充足的血容量、有效的心搏出量和完善的周围血管张力三个因素。当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺

2、氧而发生休克。在休克的发生和发展中，上述三个因素常都累及，且相互影响。病因 休克是骨科最常见的并发症之一，严重创伤患者，如多发骨折、骨盆骨折、脊柱脊髓损伤，肢体严重的碾伤和毁损伤等，常易发生创伤性休克，发生率可高达20%-50%。创伤性休克不仅仅是有于严重外伤大出血致使有效循环血量迅速减少而引起，他同时还并存剧烈的疼痛，紧张恐惧等多重因素，故创伤性休克的病因和病理比单纯失血性休克复杂得多。创伤性休克持续时间越长，微循环障碍越严重，全身组织的低灌注情况越严重，可继发代谢性酸中毒、重要脏器的功能障碍及凝血机制的障碍，从而引起更加严重的渗血和出血，常须在手术前、手术中和手术后给予及时有针对性的治疗。

3、手术中引起大量出血、术后伤口大量渗血及引流常引起失血性休克。由于四肢手术常可在止血带控制下操作，失血量可明显减少，但一些不能用止血带部位的手术常会引起较多的失血，比如骨盆骨折切开复位内固定术等。而容易引起术后伤口引流较多的手术有全髋关节、全膝关节置换等。临床表现1、神志变化 早期多表现为烦躁不安，呼吸浅快，随着病情的发展，休克的中晚期可出现表情淡漠、意识模糊、反应迟钝，神志昏迷。2、末梢循环及温度 观察口唇和甲床，当微血管血流量减少时可表现为口唇皮肤苍白或淤血、青紫、毛细血管充盈时间延长。肢端皮温降低也是末梢循环障碍的重要体征之一。3、血压与脉搏的变化 收缩压降低是休克诊断明确指标，但在休克代

4、偿期。由于外周血管收缩，阻力增高，收缩压可维持在正常范围内，但同时有脉搏的增快。4、尿量变化 休克一旦发生对肾脏的影响最为显著，表现为尿量的减少，观察尿量可间接了解肾脏灌注量、循环血量及肾小球率过滤的情况。正常每小时平均尿量20-30ml，当尿量极度减少或无尿时，则说明肾血流量减少，此为休克诊断的临床观察指标之一。 急救处置1、注意止血 对有明确大血管损伤者应予及时处理，防止血容量丢失过多，对于不能及时明确血管损伤部位者，可根据情况行局部加压、包扎。2、止痛治疗 对于疼痛严重者，应同时给予止痛措施，如伤肢固定，药物应用等。缓解疼痛不仅有利于减轻恐惧和紧张感，也有利于休克的治疗。因为单纯的恐惧、

5、疼痛等还可诱发心血管对缺血的反应继而变成低血容量性休克，如果此时再有血容量丢失过多因素叠加，则临床症状会进一步加重。3、及时恢复有效血容量 补充血容量是治疗休克的基本措施。对休克严重者，最易发生的错误是输血量不足，不及时和速度不够快。因此，当严重失血时，不但要有充足的输血量，而且速度和时间十分重要。治疗时应首先快速输注等渗盐水、平衡液或葡萄糖液，同时做好输血准备。重度休克可在30min内输入2000ml左右液体以扩容，随即输入血浆以加速恢复组织灌注，然后根据需要输入全血或血浆。一般电解质与胶体可按1:3或1:4的比例输注。急救处置4、血管收缩与舒张药物的应用 常用血管收缩药物有异丙肾上腺素、肾

6、上腺素、间羟胺、去甲肾上腺素等。休克早期不宜使用血管收缩药，因为此时微血管处于痉挛状态，如应用血管收缩药，会使微循环更加瘀滞，加重组织组织缺血、缺氧、休克变化。在血压下降伴有明显冠状动脉和脑动脉血流不足，且不能及时补充血容量时，可适量短期应用血管收缩药物，以保证心、脑血供，然后尽快补充血容量；休克晚期，微血管衰竭呈瘫痪性扩张时亦不宜使用血管收缩药。常用血管舒张药有酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等，用于消除小动脉痉挛，改善微循环及组织缺氧，但血管床容量此时突然加大可导致血压下降，故一定要首先补充血容量。在治疗过程中，这两类药物的应用各有利弊，关键是要正确认识血压与组织灌流的关系，在治疗的不同阶段，

7、灵活运用。5、纠正酸中毒 休克的无氧代谢极易导致酸中毒，因此碱性药物的应用是抗休克的重要措施之一。在抢救治疗时往往无条件进行血气分析及血PH测定，可根据休克的程度和持续时间来掌握用药剂量，但应做到“酸碱适度”，一旦条件允许，立即做血气监测，以指导用药。深静脉血栓 深静脉血栓是指血液非正常地在深静脉内凝结，属于下肢静脉回流障碍性疾病。血栓形成大都发生于制动状态（尤其是骨科大手术）。致病因素有血流缓慢、静脉壁损伤和高凝状态三大因素。血栓形成后，除少数能自行消融或局限于发生部位外，大部分会扩散至整个肢体的深静脉主干，若不能及时诊断和处理，多数会演变为血栓形成后遗症，长时间影响患者的生活质量；还有一些

8、病人可能并发肺栓塞，造成极为严重的后果。2.体征（1）肿胀：患肢肿胀的发展程度，须依据每天用卷带尺精确的测量，并与健侧下肢对照，单纯依据肉眼观察是不可靠的。（2）压痛：静脉血栓部位常有压痛，下肢应检查小腿肌肉，腘窝、内收肌管及腹股沟下方股静脉。（3）Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。小腿深静脉血栓时，Homans征常为阳性。这是由于腓肠肌及比目鱼肌被动伸长时，刺激小腿静脉而引起。（4）浅静脉曲张：深静脉阻塞后由于浅静脉回流增加，引起浅静脉压升高。辅助检查 小腿肌肉静脉丛血栓形成，症状隐晦，且不典型，常难以确诊。髂股静脉血栓形成、混合型及股青肿，具有较为典型的临床表现

9、，一般诊断多无困难。但是为了确定诊断，明确病变范围，可选用下列辅助检查。 多普勒超声血管检查 将探头置于较大静脉的体表，可闻及或描记筋脉血流音，如该部无血流者，可说明静脉栓塞还可直接观察静脉直径及腔内情况，可了解栓塞的大小及其所在部位。治疗1、非手术治疗 适用于周围及超过3d以上的中央型混合型深静脉血栓形成。（1）卧床休息和抬高患肢：一般需卧床休息1-2周，避免活动和用力排便，以避免引起血栓脱落，同时垫高床脚20-25cm,使下肢高于心脏平面，可改善静脉回流，减轻水肿和疼痛。开始下床休息时，须穿弹力袜或弹力绷带，使用时间因栓塞部位而异：小腿肌肉静脉丛血栓形成使用1-2周；腘静脉血栓形成，使用不

10、超过6周；髂股静脉血栓形成，可用3-6个月。（2）溶栓疗法常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶。（3）抗凝治疗：常作为溶栓疗法与手术取栓术的后续治疗，常用的 抗凝药物有肝素等。（4）祛聚疗法：临床常用的有右旋糖酐40、阿司匹林等。临床表现1、症状 肺栓塞的临床表现缺乏特异性，只有极少数患者有明显临床症状。主要表现为胸痛、咯血、呼吸困难、干咳、惊恐等，其程度与急慢性及栓塞范围有一定关系。小支的肺血管栓塞可不引起肺循环功能改变；大块血栓栓塞肺动脉或其主要分支者可引起急性右室扩张、衰竭以至死亡。2.体征 急性肺栓塞常见低热、呼吸急促、心律加快、发绀、颈部静脉曲张、还可有肺部干啰音及肺血管杂音等。辅

11、助检查（1）心电图 多表现右心负荷过重，电轴右偏，肺性P波，完全性或不完全性右束支传导阻滞，T波倒置或ST段压低。(2)动脉血气分析 肺栓塞的血气改变有低氧血症、低碳酸血症。(3)超声心动图 可见到直接征像和间接征像，直接征像如直接看到血栓，间接征像如右室扩张：右室壁运动减弱、室间隔运动异常、肺动脉扩张和三尖瓣反流流速增快等。对于休克及心肺复苏的患者，床旁超声为首选的诊断手段。 (4)D-dimer D-dimer为纤维蛋白降解产物，D-dimer浓度升高，对诊断PE敏感性高，但特异性差。（5）CT及MRI 可显示左右肺动脉及其分支的血栓。SCT被作为肺栓塞的一种初筛手段，或者与肺灌注扫描及超

12、声造影一起进行。（6）肺动脉造影 为目前公认的诊断肺栓塞的金指标，具有较高的敏感性及特异性。治疗（1）抗凝 主要采取抗凝措施，低分子肝素和华法林同时开始使用，国际标准化比例达到2.0-3.0连续2d停用低分子肝素，继续使用华法林。检测血液的情况下服用一段时间华法林以防止血栓的复发。（2）溶栓治疗 肺栓塞的溶栓治疗仅限于有血流动力学不稳定和巨大的髂股DVT，有继发于静脉闭塞肢体坏疽风险的患者。溶栓的禁忌症有活动性出血、近期自发性颅内出血、近期外科大手术、10d内严重创伤、严重高血压、近期血小板减少等。溶栓的药物可选尿激酶，链激酶及基因重组型纤维酶原激活物等。注意 骨科围手术期肺栓塞多急性发作，准

13、确诊断是治疗的关键。肺动脉造影虽然是诊断的“金标准”，但对于急性或重症肺栓塞，紧急状态下，病情重、易猝死，特别是围手术期过多的搬动可能促使更多深静脉血栓脱落，常常不能立即接受各种影像学检查。因此，早期临床诊断有赖于对肺栓塞的认识，综合症状、体征及床边的辅助检查综合分析。由于骨科患者长期卧床、手术、创伤、下肢或盆腔静脉血栓或静脉炎等病史，出现上述临床症状和体征，同时结合心电图、动脉血气分析、胸片X线片、D-二聚体及超声心动图等，即可早期临床诊断。 血浆D-二聚体含量异常增高对诊断肺栓塞的敏感性在90%以上，但外伤、手术也导致D-二聚体升高，故诊断价值有限，小于500单ug/L强烈提示无急性肺栓塞

14、，可以排除PE。床旁超声检查是急诊情况下最重要、最实用的诊断和协助进行治疗决策的工具。可以实时、动态观察左右心室功能和估测血流动力学改变；下肢血管超声检查，可探测到较大的DVT,在疑诊PE的患者中以下肢超声检查作为临床DVT的最初检查；如果不顾病情危重、过分强调完善各项影像学检查，将失去救治机会，造成不可挽回的后果。及时溶栓抗凝已经被广泛接受，并且长期临床证明是安全有效的。石膏固定引起的并发症一、局部血液循环障碍原因：石膏固定过紧，影响静脉回流和动脉供血，造成肢体血液循环障碍，严重者出现肌肉坏死和挛缩，甚至肢体坏疽，临床上有报道因肱骨髁上骨折行管型石膏固定而造成缺血性肌萎缩。术后石膏固定肢体如

15、出现疼痛麻木，皮肤发紫，苍白等，应提高警惕。处理：抬高患肢，保暖，严密观察，如上述症状无缓解，应立即将石膏剖开松解，继续观察伤肢远端血供情况，若伤肢远端血液循环仍有障碍，应立即拆除石膏，完全松解，紧急处理伤肢血供障碍。预防：为防止术后伤肢肿胀，应用有衬垫的石膏固定，石膏管型不宜过紧；必要时伤口放置引流，抬高患肢，防止伤肢过度肿胀，严密观察伤肢远端血供情况。二、神经麻痹原因：因石膏过紧造成神经受压和缺血可造成神经损伤，以腓骨小头处发生率较高。临床表现：受损神经支配的感觉、运动障碍。处理：立即将石膏纵行全层剖开松解。预防：应用有衬垫的石膏固定，神经靠近骨性隆起处如腓总神经在腓骨小头处，应加厚衬垫，

16、麻醉恢复后应立即观察伤肢活动及感觉情况。三、压疮原因：多因包缠石膏时压力不均匀，使石膏凹凸不平或关节处塑性不好所致，也可因石膏尚未凝固定型，就将石膏型放于硬板上，造成变性压迫形成压疮，一般病人有持续性局部疼痛不适，以后石膏局部有臭味及分泌物，即说明有压疮存在。处理：及时开窗检查治疗。预防：石膏内的衬垫应平整，包缠石膏压力要均匀，松紧合适，关节弯曲处屈侧的石膏要充分拉平，关节部骨端膨大处应注意塑性，用手掌托石膏未塑性的患肢，石膏塑性后才能将石膏型放于硬板上。特别注意的是，手术后用止痛泵的病人痛感减轻，易造成压疮形成，术后应加强观察。四、肢体畸形原因：骨科矫形手术后石膏固定一般都应固定在功能位，如

17、果伤肢长期用石膏固定于非功能位，会造成肢体畸形；也可因打石膏时把持伤肢不稳，引起矫形部变位，造成伤肢畸形。处理：更换石膏于功能位，如因某些骨折为了维持骨折复位，将关节固定在某种特殊位，也应在2-3周后石膏改为功能位石膏，术后应尽早摄X线片，如有畸形存在，立即更换石膏。预防：正确掌握各关节的功能位置，严格按功能位打石膏，防止矫形部移位。五、其他并发症1、肌肉挛缩和关节僵硬 石膏固定多需固定邻近关节，限制了关节运动，长时间固定可引起关节僵硬，肌肉萎缩，甚至严重影响关节功能。 应鼓励病人在石膏固定期间加强肌肉的等长收缩，正确掌握石膏固定范围及时间。2、化脓性皮炎 因固定部位皮肤不洁，有擦伤及软组织严重挫伤有水泡形成，破溃后可形成化脓性皮炎。局部可有渗出、疼痛、体温升高等。 应及时开窗、换药、抗感染，有伤口处可开窗，便于观察换药。3、厌氧菌感染 石膏笃固定后可造成一个小的厌氧环境，如有皮肤伤口，有厌氧菌感然的条件，我科曾发生过一例石膏固定后出现破伤风感染。 有伤口处可开窗，便于换药观察。4、深静脉血栓 手术后石膏固定可引起血流缓慢，血液粘稠度增加，易形成深静脉血栓。 术后抬高患肢，活动患肢，必要时进行抗凝治疗。5、石膏综合征 石膏综合征是石膏固定最严重的并发症。因此石膏固定躯干时脊柱不要过伸；脊柱过伸会导致腹腔容量变小，进食后