翠霞的查房(2)课件

1、 乳腺科个案查房主持人：黄丽梅查房者：马翠霞参加人员：时间：2012.10.16地点：乳腺科示教室广东省中医院乳腺科护理查房患者基本信息姓名：黄惠莲 住院号：0151710 性别：女年龄：54入院日期：2012年09年24日发病节气：秋分广东省中医院乳腺科护理查房主 诉左乳癌术后近5年，右乳癌术后1年半，发现肝肺转移1月入院症见：患者神清，精神疲倦，面色晦暗，双乳缺如，少许咳嗽，左上肢及双下肢肿胀，纳眠一般，二便调。广东省中医院乳腺科护理查房现 病 史患者4年前因左乳肿物伴局部皮肤溃烂，左腋下肿大融合淋巴结及右腋下淋巴结肿大，于2007年12月22日在我院行左乳肿物切除术，病理示：左乳浸润性导

2、管癌，侵犯皮肤，ER(50%阳性)，PR（40%阳性），cerb-2（+），临床分期cT4N3M0，行6周期TAC方案化疗，疗效为PR。于2008年5月7日行左乳单纯切除术+双腋下淋巴结清扫术，病理示：左乳浸润性导管癌，部分区域为粘液癌，中度恶化，左腋下淋巴结（6/7），右腋下淋巴结（0/17）， ER(30%阳性)，PR（-），cerb-2（-），术后追加1次TAC方案化疗，化疗后继行放疗，同时服用他莫昔芬10mg Bid，2010年3月4日钼靶示右乳病变进展提示右乳癌，2010.3.18入住我科，查体发现左胸壁结节并皮肤潮红，考虑为左乳癌局部复发，行左胸壁结节切检示低分化腺癌，局部具有微乳

3、头状癌形态。予全身治疗，药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+依西美坦）， 2010年患者复查钼靶示右乳病变较前明显进展，广东省中医院乳腺科护理查房现病史于2011.1.7行右乳肿物切除术+右乳单纯切除术，术后病理示右乳腺浸润性微乳头癌伴小灶粘液癌， ER(40%阳性)，PR（20%阳性），cerb-2（-），术后行4周期NP方案化疗，后行内分泌治疗，予药物去势+芳香化酶抑制剂治疗（诺雷德+瑞宁得），2011年6月发现左胸壁肿物，逐渐增大，8月改用卡培他滨口服5疗程，后患者出现双手手指脱皮，足趾皮肤开裂而停服。12月行左胸壁肿物活检，病理符合乳腺浸润性导管癌， ER(30%阳性)，PR（20%

4、阳性），cerb-2（-），出院后行放疗，今年3月再次出现左胸壁结节，5月开始服用卡培他滨，胸壁结节逐渐消退，7月底开始出现咳嗽，予止咳对症治疗后未见好转，8月7日行胸片示双肺多发转移瘤，并纵膈淋巴转移，双侧少量胸腔积液。同时咳嗽逐渐加重，不能平卧，于8月21日完成5周期卡培他滨化疗后改服复方环磷酰胺片及甲氨蝶呤片，服药后出现左上肢及双下肢肿胀，在我院住院发现双肺转移瘤及肝内多发转移瘤，双侧胸腔积液，给予双侧胸腔穿刺引流积液，并于8月28、9月6日行双侧胸腔DDP灌注化疗，后咳嗽症状改善。现为求系统治疗，由门诊拟“双乳癌术后肝肺转移“收入院。广东省中医院乳腺科护理查房既往史：2004因子宫肌瘤

5、行全子宫切除术。过敏史：无其它情况:月经初潮15岁，既往月经规律，痛经（+），血块（+）， 2004年行全子宫切除术。已婚育，G3P1A2，初产24岁，哺乳11个月，妹妹有乳腺癌病史，现健在，2005年配偶去世，心情抑郁，性格内向，否认吸烟饮酒史。辅助检查 HER2/neu:阴性（积分1+）；Ki67：20%阳性；EMA:癌巢外缘阳性。（右乳腺体）镜下乳头及内上、内下、外上、外下象限可见癌细胞巢，细胞巢排列为乳头状，周围有裂隙；细胞核异型性明显，可见核分裂。（右乳腺体）乳头（真皮层）可见癌累及。乳腺内上、内下、外上、外下象限均可见癌侵犯。基底切缘、内侧切缘、外侧切缘、上切缘、下切缘均未见癌累及

6、。 2011年12月30日 左胸壁肿物病理：送检皮肤组织，真皮可见浸润性癌，结合病史，符合浸润性导管癌。免疫组化：雌激素受体:30%弱阳性；孕激素受体:20%阳性；HER2/neu:阴性（积分1+）；Ki67：30%阳性；CK7(+),CK20(-),GCDFP15(-)。 2011年08月 CA125:2552.0U/mL,CA15-3:288.7 U/Ml,CEA:10.55 ng/mL，TPA:30.794 ng/mL。CT平扫+增强：1、双肺多发转移瘤；双侧胸壁转移瘤，其中右胸壁病灶侵犯胸骨体；纵隔、两侧肺门多发淋巴结转移，腹膜后多发小淋巴结；2、双侧胸腔积液（中大量）；3、肝内多发转

7、移瘤；中度脂肪肝；4、颅脑CT平扫及增强未见明显转移性病灶存在，注意复查。广东省中医院乳腺科护理查房广东省中医院乳腺科护理查房入院诊断中医诊断：乳癌（岩）（气血两虚）西医诊断：乳腺恶性肿瘤 恶性肿瘤（双乳 癌并肝肺转移）广东省中医院乳腺科护理查房诊疗经过患者入院后完善相关检查进一步了解病情，9.25开始行GP方案化疗，（健择1800mg，d1、d8，顺铂30mg d3-5）。9.27诉咳嗽明显，偶见点状血丝，予一级护理，书面病重，行双侧胸腔穿刺引流，症状缓解。10.1出现3度骨髓抑制，予升白治疗。10.9欣粒生升白治疗，双侧胸腔DDP灌注化疗，10.10拔除右侧胸腔引流管，血小板低，予连续多日

8、白介素-11（巨和粒）促进血小板生成。1、胸腔引流置管操作方法： 经B超定位后，根据其病情取坐位或半卧位。常规消毒皮肤，戴无菌手套，铺洞巾，以2%利多卡因做浸润麻醉。左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，与胸壁成直角缓慢进针，当注射器内有积液流出时再进针0.30.5cm，以保证穿刺针端口进入胸腔内。以左手固定穿刺针，右手将导丝经穿刺针内进入胸腔，拔出穿刺针，再将导管套在导丝上向前推进入胸腔至15cm，退出导丝留置导管，连接引流管及引流袋。最后用3M透明敷贴固定导管。知识点一：胸腔置管引流灌注化疗的护理2、胸腔灌注化疗方法药物 根据患者情况制定化疗方案，一般采用阿霉素、顺铂、平阳霉素等，单用或联合应

9、用，生物制剂一般采用高聚金葡素。给药前应尽可能引流至胸腔积液尽可能流尽，再注入药物,以保证疗效。注入前30min按医嘱应用格拉司琼等药物预防胃肠道反应。给药后注药后立即关闭引流管。鼓励并协助患者依左侧、右侧、半卧位等顺序变换体位,嘱患者变换体位时动作轻、柔、慢,每种体位持续510min,约24h,使药物均匀分布到整个胸腔,与胸膜广泛接触,提高疗效。一般夹管24h后再放管排液。如为多次重复给药,或药物毒副作用较大,则可适当缩短夹管时间。如胸腔积液仍较多,可行再次腔内注药治疗,直至胸腔积液基本控制。3、术前护理心理护理 医护人员在置管前向病人及家属讲解胸腔引流的重要性，对所用的材料，用途及置管的优

10、点作详细的介绍，减轻病人的紧张心理，使其以良好的心态主动配合治疗。术前准备 指导患者穿刺过程中避免咳嗽及转动身体等，穿刺用物按使用顺序排列好,使术者方便拿取。以屏风遮挡患者,暴露穿刺部位。协助患者取正确体位以利于穿刺。4、术中配合操作中动作准确、轻柔，并以温和的语言与患者交流。穿刺过程中, 安慰患者勿紧张,术中注意保暖。协助穿刺前定位、消毒。导管置入成功后协助用透明贴膜固定,并连接一次性引流袋，形成密闭的引流系统。同时严密观察患者的呼吸、脉搏、表情和脸色变化,认真听取患者主诉。若患者出现头晕、面色苍白、呼吸困难、出汗、心悸、剧烈胸痛、咳嗽等症状,立即停止穿刺,配合医生作相应处理。6、术后护理(

11、3) 不适，对症处理发热疼痛恶心呕吐，纳差知识点二：GP方案化疗方法及用药：吉西他滨 1000mg/m2，D1,D8天静脉点滴 顺 铂 80mg/m2，分3天静脉点滴 吉西他滨-双氟去氧胞苷，健择，Gemzar适应症：用于胰腺癌和非小细胞肺癌的一线治疗，乳腺癌。主要毒性反应：流感样症状和骨髓抑制（中性粒细胞和血小板抑制较常见），水肿及周围性水肿，腹泻，口腔毒性及呼吸困难。 用法：静脉滴注3060min。晚期转移性乳腺癌选用一线化疗方案辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF,CAF,AC方案。辅助治疗未用过蒽环类和/或紫杉类化疗的患者或虽用过但临床判定未耐药或治疗失败者,首选AT方

12、案。蒽环类辅助治疗失败者，首选健择联合紫杉醇方案和卡培他滨联合多西紫杉醇方案。紫杉类辅助治疗失败的患者，目前尚无标准治疗方案，可以考虑的药物有Cape、NVB、健择和铂类，采取单药或联合化疗。单药序贯化疗？联合化疗？知识点三：穴位学习大椎肺俞脾俞肾俞大椎 【功用】清热解表、截虐止痫【主治】颈项强直，角弓反张，肩颈疼痛，肺胀胁满，咳嗽喘急；疟疾，风疹，癫狂，小儿惊风，黄疸。颈肩部肌肉痉挛，落枕，感冒，疟疾，小儿麻痹后遗症，小儿舞蹈病。【定位】俯伏坐位。当后正中线上，第七颈椎棘突下凹陷中。【取法】俯伏或正坐低头，于第七颈椎棘突下凹陷处取穴。肺俞【作用】：解表宣肺，清热理气 。 【主治】：发热，咳嗽，咳血，气喘，胸痛，骨蒸潮热，盗汗，鼻塞。毛发脱落，痘，疹，疮，癣。 【定位】：当第三胸椎棘突下，旁开1.5寸【取法】俯卧位，在背部，在第三胸椎棘突下，身柱（督脉）旁开1.5寸处取穴 脾俞【作用】：健脾和胃，利湿升清【主治】：腹胀，黄疸，呕吐，泄泻，痢疾，便血。水肿。背痛。 【定位】：在背部，当第十一胸椎棘突下，旁开