严重真菌感染的诊断建议解读课件

1、严重真菌感染的诊断建议解读背 景侵袭性真菌病是全球的健康问题，不仅免疫低下和ICU患者，越来越多的慢性疾病也是如此尽管新的抗真菌药物和制剂问世，侵袭性真菌病的患病率和死亡率仍居高不下IFI的高危因素患者病情危重且复杂侵入性监测与治疗手段的广泛应用应用广谱抗菌药物常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肿瘤等基础疾病类固醇激素与免疫抑制剂在临床上的广泛应用器官移植的广泛开展肿瘤化疗/放疗、HIV感染等导致患者免疫功能低下随着诊治水平的不断提高，使重症患者生存时间与住的时间延长。侵袭性念珠菌感染的病死率达30%60%，而念珠菌血症的粗病死率甚至高达40%75%，其中光滑念珠菌和热带念珠菌感染的病死率明显高

2、于白念珠菌等其他念珠菌尽管侵袭性曲霉感染发生率低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因早期识别和诊断真菌病已成为管理和提高疗效的一个主要焦点Lancet Infect Dis 2015 Published Online March 12, 2015内容提要微生物学最佳实践建议组织病理学最佳实践建议放射学最佳实践建议小结微生物学最佳实践建议任何怀疑全身性真菌感染者都必须做血培养呼吸道标本中分离到酵母菌，区分定植和感染是困难的。念珠菌在肺的定植很普遍而感染极少霉菌，痰镜检的敏感性可因标本量的增多而增加，结果的可重复性，在高感染风险的患者通常代表是感染患者分离到的所有曲霉菌株，过敏性支气管

3、肺曲霉病，曲霉球，急性或慢性曲霉菌病，在抗感染治疗初始需进行抗真菌药物（例如，伏立康唑或伊曲康唑）的药敏试验，分离到的菌株应存储6个月，以便以后再进行额外的药敏试验无论血管内装置尖端培养到多少量的真菌，都应鉴定菌种并报告培养和鉴定（二） 呼吸系统标本（一）至少三份痰标本作为呼吸系统真菌检测，除非已得到PCR方法验证推荐BALF用于血液病患者侵袭性真菌病的诊断呼吸道及体液标本，在镜检前，应经过至少10分钟1000g或更大速度离心或细胞离心法浓缩呼吸道标本应液化，尤其是卡氏肺囊虫检测时从呼吸道标本中分离的曲霉菌报告时，应根据病人的风险和侵袭性、慢性或过敏性的可能，进行解释说明。脑脊液标本新型隐球菌

4、的培养及抗原检测免疫功能低下者结节病或癌症患者没有充分原因的葡萄糖、蛋白、白细胞异常患者所有细菌培养平板上应至少培养5天， 30真菌培养基培养21天 真菌血清学和分子检测（一） 没有接受主动预防真菌、具有高风险侵袭性曲霉病的血液系统恶性肿瘤患者，应接受血清半乳甘露醇糖筛选（每周两次），光密度（OD）指数阈值0.5具有较高的阴性预测值，可以排除侵袭性曲霉病侵袭性曲霉菌病高风险患者应进行BALF的半乳甘露醇糖试验 具有高风险侵袭性真菌病的患者，应考虑血清-D-葡聚糖筛选。阴性的结果有很高的阴性预测值，可以排除侵袭性真菌病。 真菌血清学和分子检测（二）具有高风险侵袭性真菌病患者应行血清曲霉菌PCR筛

5、选。阴性的结果有很高的阴性预测值，可以排除侵袭性真菌病。曲霉菌PCR联合另一种抗原检测可提高阳性预测值及侵袭性真菌病的诊断病因不明确的肺空洞患者（有或无曲霉球）应进行曲霉菌血清抗体检测对于疑似变应性支气管肺曲霉菌病患者应该进行总IgE和曲霉菌特异性IgE检测 治疗药物监测 没有需要两性霉素B或棘白菌素的监测说明监测氟康唑的浓度几乎是不必要的通常需要监测伊曲康唑、伏立康唑、泊沙康唑浓度。尤其是伏立康唑浓度监测，在大多数患者是需要的，特别是在儿童，包括更改剂量后的重复监测，静脉转变为口服治疗的监测，长期治疗优化剂量的监测 临床要求和报告 所有检测申请需陈述患者是否有免疫功能低下诊断念珠菌血症，如临

6、床可行，所有的血管内装置需要移除所有新的真菌血症，镜检阳性的无菌组织或体液，半乳甘露聚糖阳性结果，实验室职员应该2小时内打电话或主动联系临床医生特殊染色 如果要评估或者排除真菌或另一感染时应该同时做特殊染色及标准染色 标准染色：组织病理切片的苏木素和伊红（H&E）染色;吉姆萨 或巴氏涂片 三组染色：齐-尼二氏染剂染色抗酸菌；革兰氏染色细菌、真菌及其他微生物镀银染色及过碘酸雪夫氏主要显示真菌 结果的报告真菌形态学（酵母或菌丝）包括以下酵母菌的大小：小、中、大酵母菌是否有隔膜（例如：是分裂而不是出芽）菌丝的结构是否常规宽度，或是膨胀的、不规则的形态H&E染色真菌是否是黄色素沉着，或是无染色、无颜色

7、或者是淡蓝色阳性结果应该立即电话报告给临床医生 白血病、造血干细胞或者实体器官移植的患者 已经有明显的中性粒细胞减少（中性粒细胞500个/ml）有下列任一情形时，都应该在48小时内去做高分辨率（或螺旋）CT，首选多层螺旋CT扫描整个胸部新发的咳嗽，胸痛或者咯血胸片检查提示异常任一部位新培养阳性的曲霉菌或者其他霉菌任何侵入性样本有镜检菌丝的证据经过5天的抗生素，抗真菌药物或者两者合用，仍不能控制体温真菌生物标志物阳性（例如，半乳甘露聚糖，-D葡聚糖） 疑似侵袭性真菌鼻窦感染 所有疑似侵袭性真菌性鼻窦炎患者应该在48小时内做一个非增强CT扫描 疑似播散性真菌感染 播散性真菌感染的患者应行腹部MR或双期CT扫描应对疑似脑和肝脾真菌感染的患者进行低阈值的重复扫描 非艾滋病者疑似卡氏肺孢子虫感染 在非艾滋病有可能卡氏肺孢子虫肺炎的患者，胸部CT扫描结合呼吸道标本卡氏肺囊虫的检测对鉴别诊断很重要小 结临床医生和微生物学家、组织病理学家、放射学医师对最佳实践建议的执行和沟通强调了镜检在