诊断实习指导

1、问诊及体格检查实习一 问诊示教及病历书写实习二 一般检查、头颈部正常检查实习三 一般检查、头颈部的异常检查实习四 常胸胸廓及肺肺部体格格检查实习五 常胸胸廓及肺肺部体格格检查实习六 呼吸吸系统疾疾病临床床实习与与讨论实习七 常心心脏、血血管体格格检查实习八 常心心脏的视视、触、叩诊实习九 常心心脏的听听诊、血血管检查查实习十 血管管系统疾疾病临床床实习与与讨论实习十一一 正正常腹部部体格检检查实习十二二 异异常腹部部体征检检查实习十三三 脊脊柱四肢肢及肛门门外生殖殖器检查查实习十四四 消化系系统病人人的问诊诊及查体体实习十五五 正常神神经系统统检查实习十六六 异异常神经经系统检检查实习习十七

2、全全身体格格检查实习一 问诊诊示教及及病历书书写实习目目的一、掌握问问诊的内内容和方方法。二、了解诊诊断学实实习方法法和住院院病历内内容。实习方方法由教教师选择择一病例例问诊示示教，同同学仔细细听取，学习问问诊方法法，并作作记录，整理问问诊内容容，书写写病历（病史部部分），交教师师审阅、修改。实习内内容一、介绍绍病房实实习注意意事项：11遵守守病房规规则、听听从病区区工作人人员的指指导，未未经教师师允许不不得擅自自进入病病区，在在没有掌掌握基本本检查方方法以前前不能检检查病人人。对病病人的态态度既要要严肃，又要和和蔼、热热情，特特别注意意语言对对病人的的影响。 2要要同情、爱护、体贴病病人、避

3、避免因实实习给病病人增加加痛苦。 3要注意意衣帽整整洁，不不穿戴工工作衣帽帽者不能能进病房房实习。作好隔隔离工作作，不要要坐在病病人床上上，实习习结束后后要洗手手。 二二、介绍绍医院组组织形式式和各级级人员工工作职责责。病房工作作由主要要由医师师、护士士来完成成。医师师分为主主任医师、主治医医师、住住院总医医师、住住院医师师和实习习医师五五级。主主任医师在在科主任任领导下下，指导导全部医医疗、教教学、科科研和师师资培养养工作；主治医医师负责责确定病病人的检检查及治治疗方法法；住院院总医师师是在科科主任直直接领导导下督促促检查治治疗计划划的执行行，协助助主治医医师、住住院医师师指导实实习医师完完

4、成实习习工作；住院医医师在主主治医师师的指导导下，具具体完成成病人的的检查治治疗工作作和临床床教学工工作；实实习医师没没有独立立处理病病人的权权力。 护士分分为护士士长、护护士、助助理护士士和实习习护士。负责医医嘱的执执行、病病人的护护理和饮饮食工作作。三、介绍绍病历的的内容及及顺序病历内容容包括入入院记录录、入院院病历、门诊病病历、病病程记录录、交接接班记录录、会诊诊记录、各种辅辅助检查查及治疗疗的记录录（如化化验记录录单、手手术记录录单、治治疗单等等），转转出或转转入记录录，出院院记录或或死亡记记录等。四、示教教问诊方方法对病人应应亲切和和蔼。耐心细致致地听取取病人陈陈述，适适当插问问一些

5、与与病情有有关的问问题。防止先入入为主、片面、主观，勿用暗暗示语言言询问病病人。病人陈述述的内容容应去伪伪存真、去粗取取精加以以整理和和分析，准确、详细地地加以记记录。附问诊内内容及要要求： 姓姓名 性别 年龄 婚否 籍贯 民族 职业业 工作单位位 住住址 入入院日期期 记录录日期 病史叙述述者 可靠程程度等一、主诉诉 是患患者最主主要症状状或体征征及持续时时间，也也是患者者最主要要的痛苦苦和就诊诊最主要要的原因因。主诉诉用一两两句话慨慨括，应应简明扼扼要，如如“反复头头痛一年年”。有多多个主诉诉时，按按时间先先后顺序序书写，如“发热一一月，咳咳嗽5天天”。二、现病病史 是是病史的的主体，应详

6、细细的记录录病人从从发病至至本次就就诊时疾疾病的发发生、发发展、演演变、诊诊治的全全过程，内容包包括：.起起病情况况与患病病时间：起病情情况对诊诊断有鉴鉴别作用用，如脑脑出血一一般在激激动时起起病，而而脑血栓栓常安静静时起病病。有多多个症状状应问出出不同症症状的起起病时间间，按时时间的先先后顺序序加以记记录。 2、主要症症状的特特点：主主要症状状是患者者就诊的的主要原原因，应应重点加加以询问问，包括括主要症症状的出出现部位位、性质质、程度度、持续续时间、缓解方方式等。如腹痛痛病人应应询问腹腹痛的部部位、疼疼痛的性性质、程程度、是是否反射射，持续续的时间间，缓解解的方式式等。 . 病因因与诱因因

7、：如与与发病有有关的气气候变化化、饮食食、环境境、情绪绪、外伤伤、感染染、中毒毒等。 .病情的的发展与与演变：指主要要症状的的发展变变化急新新症状的的出现。如发热热病人出出现咯血血、盗汗汗，提示示可能为为肺结核核。 5.伴随症症状：指指在主要要症状的的基础上上出现的的其他症症状，可可以是阳阳性症状状，也可可以是阴阴性症状状，这些些伴随症症状对疾疾病的鉴鉴别诊断断十分重重要。如如发热病病人伴随随有尿急急、尿频频、尿急急提示为为尿路感感染。 66.诊治治经过：包括到到过的医医疗单位位接受的的检查的的名称、检查结结果、诊诊断情况况、用药药情况。 77.病程程中的一一般情况况 ：记记录患者者患病后后的

8、精神神、饮食食、睡眠眠、大小小便等情情况。 三、既往往史（过过去史）：指患患者本次次患病以以前的健健康情况况何患病病情况。包括： 1既既往健康康情况 22传染染病史：如有无无肝炎、结核、伤寒等等病史。 . 外外伤手术术史：如如有应记记录发生生的时间间、诊治治情况。 44 . 预防接接种史：何时接接种、服服用过什什么疫苗苗。 .食食物药物物过敏史史：如有有无青、链霉素素、磺胺胺药物及及鱼虾等等食物过过敏史。 . 系系统回顾顾：对人人体的每每个系统统逐一进进行询问问，收集集病史资资料，防防止遗漏漏内容。系统回回顾包括括：（1）呼呼吸系统统：有无无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛、呼吸困困难等。（2）循循环系

9、统统：有无无心悸、心前区区痛、胸胸闷、气气促、双双下肢水水肿等。（3）泌泌尿系统统：有无无腰痛、尿频尿尿急尿痛痛、多尿尿、少尿尿、血尿尿、水肿肿等。（4）血血液血液液：有无无皮肤粘粘膜苍白白、黄染染、出血血、瘀斑斑瘀点、肝脾、淋巴结结肿大等等。（5）内内分泌机机代谢系系统：有有无怕热热、多汗汗、乏力力、消瘦瘦、多饮饮、多尿尿、多食食、肥胖胖、闭经经、毛发发脱落、色素沉沉着等。（6）消消化系统统：有无无腹痛、腹泻、返酸、嗳气、黄疸、呕血、黑便等等。（7）神神经精神神系统：有无头头痛、意意识障碍碍、晕厥厥、抽动动、瘫痪痪、昏迷迷等、（8）肌肌肉骨骼骼系统：有无肢肢体麻木木、疼痛痛、痉挛挛、瘫痪痪，

10、有无无关节疼疼痛、运运动障碍碍、骨折折、关节节脱位等等。四、个人人史 1、 社会经经历：包包括出生生地、手手教育程程度、居居住环境境、业余余爱好。 、职业业与工作作条件：包括工工种、劳劳动环境境、对工工业毒物物接触情情况。 、习惯惯与嗜好好：起居居瘀卫生生习惯、饮食规规律，烟烟酒嗜好好、麻醉醉药品、毒品接接触情况况。 、冶游游史：有有无不洁洁性交及及性病史史。 、婚姻姻史：未未婚或已已婚，结结婚年龄龄，配偶偶健康状状况，性性生活情情况，夫夫妻关系系等。 、月经经及生育育史：女女性月经经初潮年年龄、月月经周期期和经期期天数，经血量量和颜色色，有无无痛经与与白带，末次月月经日期期，闭经经日期，绝经

11、年年龄等。记录格式式：初潮年龄龄 行行经期（天） 末次次月经日日期或绝绝经年龄龄。 月月经周期期（天）五、家族族史：父父母、兄兄弟姐妹妹及子女女的健康康和疾病病情况，有无遗遗传有关关的疾病病如血友友病、高高血压、糖尿病病等。课后练练习及思思考题1、问诊诊包括哪哪些内容容？2、问诊诊的方法法与注意意事项？ 徐徐勇实习二 一般般检查、头颈部部正常检检查实习目目的熟悉一般般状态、头、颈颈部检查查的顺序序、方法法和内容容，实习方方法正常检体体示教，同学互互相检查查，看有有关一般般状态、头、颈颈部检查查的录像像。实习内内容一、体温温、呼吸吸、脉搏搏和血压压。体温：掌掌握测体体温方法法及正常常范围，比较口

12、口测法及及腋测法法的数值值并作记记录。（1）方方法：口测法法：将消消毒后的的体温计计置于患患者舌下下，闭唇唇，5分分钟后读读数，但但此法不不能用于于幼儿及及神志不不清者。肛测法法：将体体温计水水银球部部涂油后后轻轻插插入肛门门内约33-4厘厘米，55分钟后后取出观观察，多多用于婴婴幼儿及及神志不不清者。腋测法法：取一一体温计计，于测测量体温温前用手手甩之，使水银银面降到到最低度度，将体体温计的的末端紧紧密挟于于腋窝内内，100分钟后后读数。（2）注注意事项项： 测体温温前患者者应保持持安静，最好卧卧床。腋窝处处的皮肤肤应保持持干燥。体温计计附近勿勿置热水水袋。病人处处于危重重状态而而不能合合作

13、时，最好用用肛测法法。血压： （1）方方法：，可经皮皮穿刺将将导管由由周围动动脉送至至主动脉脉，导管管末端接接监护测测压系统统，直接接测量血血压值；也可采采用血压压计测量量（常用用）。血血压计测测量的具具体方法法及注意意事项是是：半小时时内禁烟烟、禁咖咖啡，安安静环境境下休息息至少55分钟。取仰卧卧位或坐坐位，被被测上肢肢（一般般为右上上肢）裸裸露伸直直并轻度度外展，肘部置置于心脏脏同一水水平。将将气袖均均匀紧贴贴皮肤缠缠于上臂臂，使其其下缘在在肘窝以以上约22-3CCM，气气袖之中中央位于于肱动脉脉表面。检查者者先于肘肘窝处触触知肱动动脉搏动动，再将将听诊器器胸件置置于肘窝窝处肱动动脉上，轻

14、压听听诊器胸胸件与皮皮肤密接接，不可可与袖带带接触，更不可可塞在袖袖带下面面。袖带内内充气，边充气气边听诊诊，待肱肱动脉博博动消失失，再将将汞柱升升高200-300mmHHg后，开始缓缓慢下降降，双眼眼随汞柱柱下降，平视汞汞柱表面面，根据据听诊结结果读出出血压值值。按KKorootkooff分分期法，首先听听到的响响亮拍击击声（第第1期）代表收收缩压，随后这这些声音音被柔和和吹风样样杂音所所代替成成为第22期，在在第3期期当压力力进一步步降低而而动脉血血流量增增加后，拍击声声重新出出现，然然后音调调突然变变得沉闷闷为第44期，最最终声音音消失即即达第55期。第第5期声声音消失失前的血血压值即即

15、舒张压压。某些疾疾病（如如多发性性大动脉脉炎）需需测双上上肢血压压，以作作对比。有些疾疾病（如如动脉缩缩窄、多多发性大大动脉炎炎等），还需测测下肢血血压。测测下肢血血压的方方法与测测上肢血血压相同同，但病病人应采采取俯卧卧位，选选用较宽宽的袖带带，袖带带缚于腘腘窝上方方3-44cm处处，听诊诊器体件件置于腘腘窝处动动脉上，判定收收缩压、舒张压压方法同同上。（2）血血压标准准 理想血压压：1120/80mmmHgg正常血压压：1130/85mmmHgg正常高限限：1330-1139/85-89mmmHgg高血压11级：1140-1599/900-999mmHHg高血压22级：1160-1799/

16、1000-1109mmmHgg高血压33级：1800/1110mmmHg3、呼吸吸、脉搏搏的测定定：（见见相关章章节）二、发育育和营养养：发育育一般以以年龄、智力及及身高、体重的的关系以以及躯干干、四肢肢生长比比历是否否匀称来来衡量、确定营营养状态态必须以以皮肤、毛发皮皮下脂肪肪及肌肉肉等情况况综合判判断，不不能单纯纯以肥瘦瘦为标准准。三、面容容和表情情：面容容是指面面部呈现现的状态态，表情情是指面面部或姿姿态上思思想感情情的表现现。正常常人面色色红润，表情自自如。四、意识识状态：是人对对环境的的知觉状状态。正正常人神神志清楚楚。五、体位位：身体体所处的的状态，正常人人呈自动动体位六、姿势势与

17、步态态：姿势势是指举举止的状状态，步步态是指指走动时时所表现现的姿势势。正常常人躯干干端正，肢体活活动灵活活。七、皮肤肤和粘膜膜：1、颜色色： 与与毛细血血管的分分布、血血液的充充盈度、色素量量的多少少、皮下下脂肪的的厚薄有有关。2、弹性性：正常常人皮肤肤捏起后后放松，皮褶展展开，弹弹性差时时则平复复缓慢。检查部部位应以以上臂内内侧皮肤肤为准。这是因因为上臂臂内侧皮皮下脂肪肪比较恒恒定，受受其它因因素影响响较小。检查方方法是：检查者者以在手手握住病病人的右右腕，将将其上臂臂轻度外外展，右右手拇指指与食指指捏起病病人上臂臂内侧肘肘上3-4cmm处皮肤肤，片刻刻后松手手，观察察皮肤弹弹性。如如皱折

18、平平复缓慢慢，则称称为皮肤肤弹性减减弱。八、浅表表淋巴结结检查：1、按一一定顺序序检查，以免遗遗漏，顺顺序如下下：耳前前、耳后后、乳突突区、枕枕骨下区区、颈后后三角、颈前三三角、颌颌下、颏颏下、锁锁骨上窝窝、腋窝窝、滑车车上、腹腹股沟、腘窝。2、采采取一定定体位，使检查查部位皮皮肤肌肉肉松弛，采用滑滑动触诊诊法。九九、头颅颅：大小小、外形形和运动动情况。十、头部部器官眼（1）检检查眉毛毛：有无无脱落或或异常稀稀疏。（2）眼眼睑：（3）结结膜：观观察睑结结膜，穹穹窿结膜膜与球结结膜三个个部分。（4）巩巩膜：不不透明，呈瓷白白色。（5）角角膜：观观察其透透明度。（6）眼球：注意观观察眼球球的外行行

19、与运动动。眼球运动动的检查查：检查查者置目目标物（棉签或或手指尖尖）于受受检查者者眼前330-440cmm处，嘱嘱受检查查者固定定头部，眼球随随目标方方向移动动，一般般按左左上左下，右右上右下66个方向向进行。（7）瞳瞳孔（形形状、大大小、双双侧是否否等园等等大对光光反射及及调节反反射）。瞳瞳孔对光光反射的的检查方方法：聚聚手电光光圈，先先查左瞳瞳孔，手手电光由由外向内内移动，直接照照射瞳孔孔，用手手隔开两两眼，两两次用手手电光照照射瞳孔孔，观察察对侧瞳瞳孔的反反应。然然后，以以同法检检查右侧侧直接和和间接对对光反射射。调节反射射与辐辏辏反射的的检查方方法：调调节反射射与辐辏辏反射在在检查时时

20、检查者者手指（一般用用示指竖竖立）由由远移至至眼前的的速度是是不同的的，前者者要求检检查者较较迅速由由1m外移移向眼前前球，距距眼球220cmm处。后后者则要要求较慢慢移动。检查时时应各作作一次，便于分分别观察察瞳孔变变化和眼眼球向内内聚合的的情况。（8）、视力：利用视视力表进进行近视视力和远远视力的的检查。2耳：耳廓（外型、大小、位置和和对称性性）外耳耳道（皮皮肤、通通畅情况况）乳突突、听力力等的检检查。鼻：外形形、通气气、鼻窦窦（上颌颌窦、额额窦、筛筛窦）有有无压痛痛。鼻窦检查查方法：鼻鼻窦检查查顺序为为额窦、筛窦、上颌窦窦。检查查者用双双手拇指指分别按按压两侧侧鼻旁窦窦，其余余四指置置于

21、两侧侧固定头头部。具具体方法法（1）额窦：检查者者双手置置于两侧侧颞部，双手拇拇指分别别置于病病人左右右眼眶上上方稍内内，用力力向后按按压。（2）筛筛窦：检检查者双双手置于于颞部耳耳廓部，双手拇拇指分别别置于病病人鼻根根部与眼眼内角处处向内后后方按压压。（33）上颌颌窦：检检查者双双手置于于病人两两侧耳后后，双手手拇指分分别于左左右眼眶眶下缘向向后按压压。4、口：（1）口口唇：健健康人口口唇红润润光泽。（2）粘粘膜：在在自然光光下正常常人口腔腔粘膜呈呈粉红色色（3）牙牙齿：注注意其光光泽与排排列情况况（4）牙牙龈：正正常人呈呈粉红色色，只质质坚韧与与牙颈部部紧密贴贴合。（5）舌舌：注意意舌的运

22、运动、感感觉、与与形态情情况。（6）咽咽：注意意咽部的的解剖分分区及扁扁桃体的的检查。咽部的检检查方法法：被检检查者取取坐位，头略后后仰，口口张大并并发“啊”音，此此时医师用用舌板在在舌的前前2/33与后11/3交交界处快快速下压压，在照照明光下下观察软软腭、腭腭垂、软软腭弓、扁桃体体/咽喉喉壁等。十一、颈颈部：11、外形形及运动动情况：正常人人颈部直直立，两两侧对称称，转动动自如。 2、颈部血血管：正正常人平平卧时颈颈静脉充充盈，坐坐位或者者半坐位位时无颈颈静脉充充盈。3、甲状状腺：甲甲状腺检检查方法法：（1）视视诊：观观查甲状状腺大小小和是否否对称。正常人人甲状腺腺外观不不突出，应嘱病病人

23、作吞吞咽动作作，如甲甲状腺肿肿大至可可看见者者，此时时则可见见甲状腺腺随吞咽咽而上下下移动。（2）触触诊：双手触触诊法：检查者者可位于于病人背背面，触触诊时嘱嘱病人配配合吞咽咽动作，随吞咽咽而上下下移动者者即为甲甲状腺。检查左左叶时，右手示示指及中中指在甲甲状软骨骨下气管管右侧向向左轻推推甲状腺腺右叶，左手示示、中、环三指指触摸甲甲状腺的的轮廓大大小及表表面情况况，有无无压痛及及震颤。用同法法检查右右侧。双双手触诊诊法也可可以病人人前面进进行，检检查者以以左手拇拇指于甲甲状软骨骨下气管管右侧向向左轻推推右叶，右手三三指触摸摸甲状腺腺左右。换手检检查右叶叶。 单手触触诊法：检查者者右手拇拇指置于

24、于环状软软骨下气气管右侧侧，将甲甲状腺轻轻推向左左侧，其其余示、中、环环三指触触摸甲状状腺右叶叶的轮廓廓、大小小及表面面情况。也可用用左手检检查甲状状腺右叶叶。（3）听听诊：将将听诊器器胸件置置放于肿肿大的甲甲状腺上上（重点点为两侧侧的上、下极）进行听听诊，注注意有无无连续性性静脉“嗡鸣”样血管管音。4、气管：气管位位置有无无移动。检查方方法：让让病人取取坐位或或仰卧位位，使颈颈部处于于自然直直立状态态，检查查者将示示指与环环指分别别置于两两侧胸锁锁关节上上，然后后将中指指置于气气管之上上，观察察中指是是否在示示指与环环指中间间。若两两侧距离离不等则则示有气气管移位位。课后练练习和思思考题测量

25、血压压时，如如何确定定水银柱柱的最高高位置？淋巴结巴巴结的检检查顺序序如何？检查瞳孔孔时要注注意哪些些变化？如何检检查？ 鼻副窦检检查包括括哪些，如何检检查？如何进行行甲状腺腺检查？陈 明明实习三 一般般检查、头颈部部的异常常检查实习目目的熟悉一般般状态检检查和头头颈部的的异常体体征辨认认及其临临床意义义。实习方方法看有关体体征的录录像。实习内内容一、体温温、呼吸吸、脉搏搏和血压压。1、测测体温：测定方方法见相相关部分分，熟悉悉常见各各热型（稽留热热、弛张张热、间间歇热及及不规则则热型）2、呼吸吸、脉搏搏的测定定：见相相关部分分。3、测血血压：（1）血血压标准准理想血压压：1120/80mmm

26、Hgg正常血压压：1130/85mmmHgg正常高限限：1330-1139/85-89mmmHgg高血压11级：1140-1599/900-999mmHHg高血压22级：1160-1799/1000-1109mmmHgg高血压33级：1800/1110mmmHg脉压差：30-40mmmHgg（2）血血压变动动的意义义：高血压压 收收缩压1400 mmmHg，和（或或）舒张张压90 mmHHg，称称为高血血压。主主要见于于原发性性高血压压，亦可可见于肾肾脏疾病病、肾上上腺皮质质和髓质质肿瘤、肢端肥肥大症、甲状腺腺功能亢亢进、颅颅内压增增高等引引起的继继发性高高血压。低血压压 血血压低于于90/6

27、0称称mmHHg为低低血压。常见于于休克、急性心心肌梗死死、心力力衰竭、心包填填塞、肺肺梗塞、肾上腺腺皮质功功能减退退等。两上肢肢血压不不对称指指两上肢肢血压相相差大于于10mmmHgg。主要要见于多多发性大大动脉炎炎，先天天性动脉脉畸形、血栓闭闭塞性脉脉管炎等等。上下肢肢血压差差显著异异常，见见于主动动脉缩窄窄、胸腹腹主动脉脉型大动动脉炎、闭塞性性动脉硬硬化、髂髂动脉或或股动脉脉栓塞等等。脉压增增大和减减少 脉压40mmmHgg称为脉脉压增大大。主要要见于主主动脉瓣瓣关闭不不全、动动脉导管管未闭、动静脉脉瘘、甲甲状功能能亢进和和严重贫贫血、老老年主动动脉硬化化。脉压压300 mmmHg称称为

28、脉压压减小。主要见见于主动动脉狭窄窄，心力力衰竭、低血压压、心包包积液、缩窄性性心包炎炎等。二、发育和和营养：发育一一般以年年龄、智智力及身身高、体体重的关关系以及及躯干、四肢生生长比历历是否匀匀称来衡衡量、确确定营养养状态必必须以皮皮肤、毛毛发皮下下脂肪及及肌肉等等情况综综合判断断，不能能单纯以以肥瘦为为标准。常见的的异常发发育：巨巨人症、垂体性性侏儒、呆小病病、佝偻偻病。三、面容容和表情情：急、慢性病病容，贫贫血病容容，肝病病面容，肾病面面容，甲甲亢面容容，粘液液性水肿肿面容，二尖瓣瓣面容，肢端肥肥大症面面容，伤伤寒面容容，苦笑笑面容，满月面面容，面面具面容容。四、意意识状态态：嗜睡睡、意

29、识识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷迷、深昏昏迷）。五五、体位位：常见见的体位位有：被被动体位位，强迫迫仰卧位位，强迫迫俯卧位位，强迫迫侧卧位位，强迫迫坐位，强迫蹲蹲位，强强迫停立立位，辗辗转体位位，角弓弓反张位位。六、步态态与姿势势：常见见的典型型异常步步态：蹒蹒珊步态态，醉酒酒步态，共济失失调步态态，慌张张步态，跨阈步步态，剪剪刀步态态，间歇歇性跛行行。七、皮肤肤和粘膜膜：1、颜颜色：苍苍白、潮潮红、黄黄染、紫紫绀、色色素沉着着或脱失失。2、弹弹性：正正常人皮皮肤捏起起后放松松，皮褶褶展开，弹性差差时则平平复缓慢慢。检查查部位应应以上臂臂内侧皮皮肤为准准。这是是因为上上臂内侧侧皮下脂脂肪比较较恒定

30、，受其它它因素影影响较小小。检查查方法是是：检查查者以在在手握住住病人的的右腕，将其上上臂轻度度外展，右手拇拇指与食食指捏起起病人上上臂内侧侧肘上33-4ccm处皮皮肤，片片刻后松松手，观观察皮肤肤弹性。如皱折折平复缓缓慢，则则称为皮皮肤弹性性减弱。 3、温度4、皮疹：要注意意其形状状、颜色色、压之之是否褪褪色，平平坦或隆隆起、范范围和分分布部位位。常见见的皮疹疹有：斑斑疹，玫玫瑰疹，丘疹，斑丘疹疹，浔麻麻疹。5、皮下出出血点：瘀点、紫癜、瘀斑和和血肿。 6、蜘蜘蛛痣和和毛细血血管扩张张。7、皮皮肤脱屑屑和溃疡疡，瘢痕痕和皮纹纹。 8、水肿：水肿时时以手指指加压组组织局部部发生凹凹陷，称称为压

31、陷陷性水肿肿。9、毛毛发：多多少、光光泽、分分布等。八、浅表表淋巴结结检查：11、触到到淋巴结结时，必必须描记记其部位位、数目目、大小小、硬度度、压痛痛活动度度、有无无粘连以以及皮肤肤有无红红肿、疤疤痛、瘘瘘管等。22、淋巴巴结肿大大的原因因：（1）局局限性淋淋巴结肿肿大见于于：非特特异性淋淋巴结炎炎，淋巴巴结结核核，恶性性肿瘤淋淋巴结转转移等；（2）全全身淋巴巴结肿大大见于急急、慢性性淋巴结结炎，传传染性单单核细胞胞增多症症，淋巴巴瘤，各各型急、慢性白白血病。九、头颅颅：重点点检查头头颅的大大小、外外形和运运动情况况，常见见的头颅颅大小异异常有：小颅，尖颅，方颅，巨颅，长颅。十十、头部部器官

32、1眼（1）眉毛：脱落或或异常稀稀疏。（22）眼睑睑：下垂垂、闭合合障碍、内翻、外翻、倒睫、水肿。（3）结结膜：翻翻转眼睑睑，观察察睑结膜膜，穹窿窿结膜与与球结膜膜的充血血、水肿肿、颗粒粒、滤泡泡、苍白白、出血血点等病病变。（44）巩膜膜：黄染染（见于于食物性性黄染和和肝胆疾疾病性黄黄疸）。（5）角角膜：检查有有无云翳翳、白斑斑、溃疡疡、老年年环、KKayeerseer FFleiischher氏氏环等。（6）眼眼球（运运动、突突出、甲甲亢眼征征、震颤颤、指压压法测眼眼压）。眼球运运动的检检查：检检查者置置目标物物（棉签签或手指指尖）于于受检查查者眼前前30-40ccm处，嘱受检检查者固固定头部

33、部，眼球球随目标标方向移移动，一一般按左左左上左下，右右上右下66个方向向进行。重点应应掌握甲甲亢的除除突眼外外的几个个眼征：Steellwwag征征，Grraeffe征，Mobbiuss征，JJofffroyy征。（7）瞳瞳孔（形形状、大大小、双双侧是否否等园等等大对光光反射及及调节反反射）。疾病时时可出现现瞳孔的的散大、缩小或或双侧大大小不一一，对光光反射减减弱等。2耳耳：耳廓廓（畸形形，局部部的红肿肿、疼痛痛）外耳耳道（溢溢浓）、乳突（红肿、瘘管、压痛）、听力力（正常常、减退退、聋）。3、鼻鼻：外形形异常（酒渣鼻鼻、蛙状状鼻、鞍鞍鼻）、鼻腔粘粘膜（充充血水肿肿、肥厚厚及萎缩缩）鼻血血、鼻

34、翼翼扇动、鼻窦（上颌窦窦、额窦窦、筛窦窦）有无无压痛。44、口：唇（苍苍白、紫紫绀、干干燥、皱皱裂、疱疱疹、口口角糜烂烂），粘粘膜（发发疹、色色素沉着着、出血血、溃疡疡）牙齿齿（龋齿齿、缺齿齿、残根根、义齿齿）牙龈龈（肿胀胀、出血血、溢脓脓、色素素沉着），舌（舌伸出出困难，干燥，乳头肿肿胀，溃溃疡，舌舌体肿大大，地图图舌，裂裂纹舌，草莓舌舌，牛肉肉舌镜面面舌、毛毛舌等）。咽（充血、滤泡增增多、分分泌物）、扁桃桃体（大大小、充充血、分分泌物）。注意扁桃桃体肿大大分三度度：不超超过咽腭腭弓者为为度，超超过咽腭腭弓者为为度，达达到或超超过咽后后壁中线线者为度。十一、颈部：11、外形形及运动动：有无无

35、斜颈、疤痕、运动障障碍。2、颈强直直：被检检查者仰仰卧，去去枕。两两脚平伸伸，检查查者将手手放在被被检查者者的枕部部，向上上托头。正常者者颈部柔柔软，头头部前屈屈，下颌颌几乎可可抵胸上上部。病病态时可可有颈部部抵抗感感乃至强强直，颈颈部不能能屈曲。为脑膜膜刺激征征阳性，见于各各种膜炎炎、蛛网网膜下腔腔出血等等。 3、颈部软软组织有有无包块块，淋巴巴结有无无肿大。44、颈部部血管：颈动脉脉搏动，颈静脉脉搏动（三尖瓣瓣关闭不不全）。颈静脉脉怒胀，血管杂杂音，静静脉营营营音音。5、甲甲状腺：有无肿肿大、肿肿大程度度、硬度度、对称称否、表表面情况况（平滑滑或结节节）、压压痛、有有无震颤颤、血管管杂音和

36、和吞咽动动作的关关系。甲甲状腺肿肿大可分分三度：不能看看见肿大大但能触触及者为为度，能能看见肿肿大又能能触及，但在胸胸锁乳突突肌以内内者为度，超超过胸锁锁乳突肌肌外缘者者为度。引引起甲状状腺肿大大的常见见疾病有有：甲状状腺功能能亢进，单纯性性甲状腺腺肿，甲甲状腺癌癌，慢性性淋巴性性甲状腺腺炎，甲甲状旁腺腺腺瘤。5、气管管：若两两侧距离离不等则则示有气气管移位位。大量量胸腔积积液、积积气、纵纵隔肿瘤瘤等可将将气管推推向健侧侧，而肺肺不张、肺硬化化、胸膜膜粘连可可将气管管拉向患患侧。课后练练习和思思考题一、什么么是稽留留热、弛弛张热？二、淋巴巴结肿大大（局限限或全身身性）有有哪些特特点和原原因？三

37、三、甲状状腺亢进进有哪些些眼征表表现？四、扁扁桃体增增大分几几度？如如何分度度？五、颈部血血管有哪哪些异常常体征？有何临临床意义义？六、甲状腺腺肿大分分几度？如何分分度？七七、举例例说明气气管的偏偏移方向向可判断断病变的的位置和和性质。 陈 明实习四 正常胸胸廓及肺肺部体格格检查实习目目的一、复习习胸部常常用的体体表线及及体表标标志。二、掌握握胸廓及及肺部体体格检查查的内容容和方法法。实习方方法正常查体体示教、同学互互相检查查、看录录像。实习内内容一、辩认认胸部的的骨骼标标志：胸胸骨（柄柄、体、剑突）、胸骨骨角、锁锁骨、肋肋骨、肩肩胛骨、胸椎、练习计计数肋骨骨、肋间间隙（前前、后）及胸椎椎的方

38、法法，认识识腹上角角、肋脊脊角。二、垂直线线标志及及解剖区区域：前前正中线线、锁骨骨中线、腋前线线、腋中中线、腋腋后线、后正中中线、肩肩胛下角角线、确确定肩胛胛上区、肩胛区区、肩胛胛下区及及肩胛间间区。三、肺和胸胸膜的界界限：前前胸部的的肺下界界始于第第6肋骨骨，向两两侧斜行行向下，于锁骨骨中线处处达第66肋间隙隙，至腋腋中线处处达第88肋间隙隙，于肩肩胛线处处位于第第10肋肋骨水平平。右肺肺分上、中、下下三叶，左肺分分上、下下二叶，右肺上上叶和中中叶与下下叶之间间的叶间间隙和左左肺上、下叶之之间的叶叶间隙为为斜裂。两者均均始于后后正中线线第3胸胸椎，向向外下方方斜行，在腋后后线上与与第4肋肋

39、骨相交交，然后后向前下下方延伸伸，止于于第6肋肋骨与肋肋软骨的的连接处处。右肺肺下叶的的前上面面则与中中叶的下下面相接接触。右右肺上叶叶与中叶叶的分界界呈水平平位，称称为水平平裂。始始于腋后后线第44肋骨，终于第第3肋间间隙的胸胸骨右缘缘。四、胸廓廓及肺部部的视诊诊11.胸壁壁：营养养状态、皮肤、骨骼肌肌发育状状况、静静脉，肋肋间隙。22.胸廓廓：比较较前后径径及左右右径大小小。胸廓廓是否对对称，有有无一侧侧或局部部隆起或或凹陷，脊柱有有无前凸凸、后凸凸、侧凸凸等。3.乳房：对称性性、表观观情况、乳头情情况（位位置、大大小、对对称性）。4. 呼吸方方式：呼呼吸运动动稳定而而有节律律，对称称性如

40、何何，以胸胸式呼吸吸还是以以腹式呼呼吸为主主。5. LLittten现现象：检检查方法法及意义义。6. 呼吸频频率：次次数多少少，7. 呼吸节节律：均均匀整齐齐否。五、胸廓廓及肺部部的触诊诊：1. 气管位位置：居居中。2. 胸廓廓扩张度度：前、后胸廓廓扩张度度的检查查手法，并观察察比较两两手的动动度是否否一致。33. 压压痛、皮皮下捻发发感和摩摩擦感：正常情情况下，各肋骨骨，肋间间隙以及及胸骨无无压痛4. 语语音震颤颤：检查查者置双双手掌于于被检查查者胸部部对称位位置，嘱嘱其以同同等强度度发yyi长长音，并并双手作作一次交交叉，左左右对比比。查上上、中、下三部部位（从从内到外外），比比较两侧侧

41、相应部部位语音音震颤（触觉语语颤）的的异同。注意有有无减弱弱、消失失和增强强。5. 女女性乳房房触诊：检查左左乳房时时由外上上部延顺顺时针方方向由浅浅入深触触诊，最最后触诊诊乳头。右乳房房则沿逆逆时针方方向触诊诊。注意意检查手手法、体体会硬度度和弹性性。六、叩诊诊11. 叩叩诊技巧巧：（1） 被检检查者平平卧或端端坐，胸胸壁完全全袒露，两臂自自然下垂垂，肌肉肉松驰，检查背背部时两两臂交叉叉合抱于于前胸。身体稍稍后前倾倾。（2） 一般般采用间间接叩诊诊法（中中指叩诊诊法），左手中中指放在在肋间隙隙上，其其它手指指离开胸胸壁。右右手各指指自然弯弯曲，以以中指叩叩击左手手第二指指骨的前前端，叩叩击方

42、向向应与叩叩诊部位位的表面面垂直。（3） 叩诊顺顺序一般般由上而而下，由由外向内内，左右右对称，先前再再后，并并作左右右、上下下、内外外对比。22. 肺肺界的叩叩诊（1） 肺上上界叩诊诊：检查查者站在在病人背背后，自自斜方肌肌前缘中中点开始始，此处处为清音音。逐渐渐向外，声音由由清变浊浊处作一一标记；再由清清音区向向内叩诊诊，至浊浊音处作作另一标标记。测测量此两两点间的的距离即即为肺尖尖宽度，正常为为5cmm。（2） 肺下界界及肺下下界移动动度的叩叩诊：肺肺下界叩叩诊：右右侧要求求叩三条条线，即即锁骨中中线、腋腋中线和和肩胛下下角线。左侧由由于心浊浊音界的的影响，可只叩叩二条线线，即腋腋中线和

43、和肩胛下下角线。肺下界界移动度度只需叩叩肩胛下下角线。叩诊肺肺下界移移动度的的方法是是：先叩叩出平静静呼吸状状态时的的肩胛下下角线肺肺下界（由清音音叩至出出现浊音音）。板板指不移移动位置置，在原原位翻转转使手指指腹侧向向外，用用笔在该该处作一一标记。让病人人深吸气气，屏住住呼吸片片刻，迅迅速向下下由清音音区叩至至浊音区区，在此此处作标标记。再再嘱病人人作深呼呼气并屏屏住呼吸吸，重新新由下向向上叩出出已上升升的肺下下界，作作标记。测量深深呼气至至深呼气气两个标标记之距距离，即即为肺下下界移动动度。正正常人肺肺下界的的移动范范围为66-8ccm。33. 叩叩诊音（11） 清清音（肺肺野）。（2）

44、浊音（肝脏和和心脏相相对浊音音界）。（3） 实音（肝脏和和心脏绝绝对浊音音界）。 （4） 鼓音音（胃泡泡区）。要要注意影影响叩诊诊音的因因素。七、听诊1. 注意意事项（11） 先先教会被被检查者者正确的的呼吸运运动。嘱嘱被检查查者微张张口作均均匀而较较深的呼呼吸。这这样可减减轻鼻腔腔和喉头头部发出出的声音音。（2） 听诊诊之顺序序同叩诊诊，原则则由上而而下，先先前而后后，左右右对比。（3） 被检查查者平卧卧或端坐坐，肌肉肉放松，诊室宜宜暖，环环境安静静。听诊诊前要检检查听诊诊器有无无故障（阻塞、松动、破裂），注意意耳端弯弯度要与与外耳道道相适应应。胸件件要与被被检查者者的皮肤肤紧密接接触，两两

45、者之间间不应有有体毛衣衣物，皮皮管要避避免与其其它物品品摩擦。2. 正正常呼吸吸音首先应应熟悉四四种正常常呼吸音音的性质质及其分分布区域域。（1） 气管呼呼吸音（2） 支气气管呼吸吸音：支支气管呼呼吸音颇颇象抬舌舌后经口口腔呼气气时所发发出hha的的音响。吸气时时音量较较弱，音音调较低低，时间间较短；呼气时时音量较较强，音音调较高高，时间间较长。正常人人在喉部部、胸骨骨上窝，背部第第六、七七颈椎及及第一、二胸椎椎附近可可听到。（33） 支支气管肺肺泡呼吸吸音：正正常人在在胸骨两两侧1、2肋间间隙，肩肩胛间区区3、44胸椎水水平及肺肺尖前后后部可以以听到。（4） 肺泡呼呼吸音：其音调调相对较较低

46、，吸吸气时音音响较强强，音调调较高，时相较较长。在在正常情情况下，除气管管呼吸音音、支气气管呼吸吸音和支支气管肺肺泡呼吸吸音区域域外，两两侧肺野野均可听听到肺泡泡呼吸音音。课课后练习习和思考考题一、 胸胸骨角有有何临床床意义？二、 斜斜裂和水水平裂的的走向如如何？三、 如如何确定定肺下界界的移动动度? 范范贤明实习五 异常胸胸廓及肺肺部体格格检查实习目目的 复习胸廓廓及肺部部体格检检查的内内容和方方法并发发现异常常体征掌握各种种异常体体征的特特点并了了解其临临床意义义。实习方方法看录像，熟悉各各种异常常体征；由教师师带领学学生进病病房，检检查病人人，学习习异常体体征的检检查方法法及特点点，并了

47、了解其临临床意义义。实习内内容一、视诊诊1. 胸胸壁、胸胸廓与乳乳房：桶桶状胸、扁平胸胸、佝偻偻病胸，胸廓一一侧或局局部塌陷陷，脊柱柱有无前前凸、后后凸、侧侧凸，胸胸壁静脉脉曲张，皮下气气肿，乳乳房大小小及对称称性。乳乳头及皮皮肤回缩缩。2. 呼呼吸运动动：呼吸吸运动每每分钟次次数，节节律深度度的改变变，双侧侧呼吸运运动是否否对称，呼吸困困难的体体位，呼呼吸困难难的类型型，是呼呼气困难难或吸气气困难，吸气时时有无助助间隙、胸骨上上窝、锁锁骨上窝窝的凹陷陷。二、触诊诊1. 胸胸壁局部部有无压压痛，有有无皮下下气肿、捻发感感或握雪雪感，乳乳房的硬硬度、弹弹性，乳乳房包块块的大小小、部位位、外形形、

48、硬度度、压痛痛及活动动度，腋腋窝、锁锁骨上窝窝淋巴结结。2. 双双侧胸廓廓扩张度度是否相相等：双双手掌平平放于胸胸前对称称部位，观察有有无一侧侧胸廓扩扩张度的的增强或或减弱。3. 语语音震颤颤增强及及减弱部部位。4. 有有无胸膜膜摩擦感感。三、叩诊诊：1. 肺肺野内浊浊音、实实音、过过清音、鼓音的的出现及及部位。2. 肺肺尖的宽宽度及肺肺下界有有无变化化。3. 肺肺底活动动度有无无缩小或或一侧肺肺底活动动度减弱弱。四、听诊诊：1. 肺肺泡呼吸吸音的增增强或减减弱，呼呼气音延延长，断断续性呼呼吸音，粗糙性性呼吸音音，肺泡泡呼吸音音两侧是是否相等等。2. 异异常支气气管呼吸吸音及支支气管肺肺泡呼吸

49、吸音的出出现及其其部位。3. 罗罗音（干干性罗音音、湿性性罗音）部位及及数量，胸膜摩摩擦音，注意其其特点及及意义。4. 语语音共振振：强度度及性质质的变化化。课后练练习和思思考题一、何谓谓“三凹征征”？二、何谓谓“潮式呼呼吸”？三、何谓谓管样呼呼吸音？四、简述述干、湿湿性罗音音的特点点及分类类？ 范贤贤明实习六 呼吸吸系统疾疾病临床床实习与与讨论实习目目的一、通过过呼吸系系统病人人的问诊诊及查体体学习呼呼吸系统统的检查查方法并并了解该该类病人人的主要要症状和和体征二、根据据病史、查体、辅助检检查的结结果，初初步认识识呼吸系系统疾病病。实习方方法由3-55位同学学分配一一位病人人进行问问诊及查查

50、体；呼呼吸系统统疾病：常见疾疾病包括括慢支、肺气肿肿、肺心心病、支支气管哮哮喘、肺肺脓肿、渗出性性胸膜炎炎、肺癌癌等。实习内内容一、问诊诊1. 主主诉：为为患者感感受最主主要的痛痛苦或最最明显的的症状或或（和）体征，也就是是本次就就诊最主主要的原原因及其其持续时时间。2. 现现病史：询问时时注意症症状出现现的先后后顺序。（1） 患病的的时间，发病前前驱症状状，有无无受凉史史或过度度疲劳等等。（2） 起病急急、缓。（3） 主要症症状的特特点：畏畏寒、发发热否，发热程程度，是是低热、中度发发热、还还是高热热，发热热时间，发热有有无规律律；咳嗽嗽否，咳咳嗽的性性质，发发生与加加剧的时时间，有有痰否，

51、痰液的的性状、量、粘粘稠度、颜色及及气味，咳嗽、吐痰与与气候变变化及体体位关系系如何；咯血否否、量多多少、颜颜色如何何；胸痛痛否，胸胸痛的部部位、性性质，与与呼吸、咳嗽、体位的的关系；呼吸困困难否、呼吸困困难与活活动、体体位的关关系；有有无潮热热、盗汗汗。（4） 病情的的发展与与演变。（5） 伴随症症状。（6） 诊治经经过。（7） 病程中中的一般般情况：患病后后的精神神、体力力状态，食欲及及食量的的改变，睡眠与与大、小小便的情情况。3. 既既往史中中应询问问：（1） 一般健健康情况况如何。（2） 既往史史有无肺肺炎、肺肺结核、支气管管炎、寄寄生虫病病感染以以及其它它疾病史史。4. 个个人史中中

52、应询问问：（1） 社会经经历：出出生地、居住地地区、教教育程度度。（2） 从事何何种职业业，是否否经常接接触粉尘尘及有刺刺激性化化学药物物，防护护设备如如何，工工作性质质是否易易于经常常受寒受受湿。（3） 吸烟否否，吸烟烟的时间间、量等等。5. 家家庭史中中应询问问：家中中是否有有结核病病或类似似患者。二、查体体1. 一一般检查查：营养养发育状状态、有有无强迫迫体位。2. 头头面部：有无鼻鼻翼扇动动，口唇唇发绀、张口呼呼吸、口口周疱疹疹等。3. 颈颈部：有有无颈静静脉怒张张、搏动动，气管管位置如如何。4. 胸胸部：胸胸廓形状状，有无无塌陷或或桶状胸胸、胸壁壁有无静静脉曲张张。如有有静脉曲曲张，

53、其其血流方方向如何何？有无无胸部压压痛及叩叩痛，有有无皮下下气肿。肺脏：视诊：呼呼吸运动动情况，呼吸频频率、节节律，有有无呼吸吸困难。触诊：双双侧胸廓廓扩张度度是否相相等，语语音震颤颤有何改改变，有有无胸膜膜摩擦感感。叩诊：肺肺野内有有无异常常叩诊音音出现。听诊：双双侧呼吸吸音有何何异常，有无干干湿性罗罗音，语语音共振振情况如如何，有有无胸膜膜摩擦音音。三、讨论根据问诊诊、查体体，结合合有关辅辅助检查查，针对对常见呼呼吸系统统疾病进进行讨论论，使同同学们对对其有初初步的认认识。课后练练习和思思考题一、什么么叫“主诉”？二、“阻阻塞性肺肺气肿”患者的的胸部及及肺部体体格检查查有何异异常？范贤明实

54、习七 正常心心脏、血血管体格格检查实习目目的一、了解解心脏视视诊内容容及血管管视、触触、听检检查方法法二、掌握握心脏视视诊、触触诊、叩叩诊的检检查顺序序、方法法和内容容，要求求能比较较准确地地叩出心心界。三、掌握握第1、2心音音听诊要要点，并并能辨别别第1、2心音音四、熟悉悉心音分分裂、额额外心音音的听诊诊特点五、掌握握血压测测量方法法，了解解其改变变的临床床意义。实习方方法正常心脏脏的视、触、叩叩、听四四诊示教教，同学学互相检检查，观观看相关关录像。听模拟人人心脏的的心音及及额外心心音。实习内内容一、观看看心脏体体格检查查的录像像。二、在教师师指导下下，学生生互相检检查。反反复练习习心脏检检

55、查方法法。11.心脏脏视诊（1）观察体体位、呼呼吸。（2）胸廓外外形、心心前区是是否隆起起与凹陷陷。（3）心心尖搏动动最强点点的位置置、范围围、强度度、速率率和节律律。（4）心心前区其其他部位位有无搏搏动。2.心脏触触诊（1）方法：常用右右手掌、鱼际部部或手指指指腹轻轻放于检检查的部部位。适适当调节节所用压压力以求求得到较较好效果果。（2）内容：心尖搏搏动：注注意其位位置、范范围（以以多少厘厘米直径径表示）、强度度、速率率和节律律。 心前区区其他部部位有无无搏动。心前区区各处是是否有震震颤（猫猫喘），注意其其部位和和时间。决定震震颤是收收缩期或或舒张期期的方法法如下：AA利用用心尖搏搏动：紧紧

56、随心尖尖搏动冲冲击手掌掌之后发发生者为为收缩期期震颤，在其前前发生者者为舒张张期震颤颤。B利利用颈动动脉的搏搏动：紧紧随颈动动脉跳动动后发生生者为舒舒张期震震颤，在在其前发发生者为为舒张期期震颤。CC利用用心音听听诊：紧紧随第一一心音之之后发生生者为收收缩期震震颤，紧紧随第二二心音发发生者为为舒张期期震颤。33.心脏脏叩诊：手法：用间接接轻叩诊诊法，仰仰卧时作作为叩诊诊板指的的左手中中指放在在肋间隙隙，与心心脏边缘缘垂直。坐位时时检查者者左手叩叩诊板指指与心缘缘平行。叩诊的的力度适适中要均均匀。顺序：先左后后右沿肋肋间从外外到内、自下而而上的顺顺序进行行叩诊。左左界叩诊诊：从腋腋前线或或从心尖

57、尖搏动外外2-33cm处处自左向向右叩击击，由清清音变浊浊音时即即为心脏脏左缘。如此向向上逐一一肋间叩叩击，直直至第二二肋间隙隙。连接接叩诊确确定的各各点，就就是心脏脏的左缘缘。 右右界叩：先叩出出肝脏相相对浊音音界后，在其上上方一个个肋间，沿肋间间隙由右右向左叩叩击。叩叩诊音由由清音变变浊音时时，即为为心脏右右缘，如如此向上上逐一肋肋间叩击击，直至至第二肋肋间隙。把这些些点连接接起来就就是心脏脏右缘的的轮廓测定锁锁骨中线线到前正正中线的的距离，一般为为8-110厘米米。正常心心浊音界界：如下下表所示示：右（cm）肋间左（cm）2-32-32-33.5-4.53-45-67-9 （左锁骨骨中线

58、距距前正中中线8-10ccm）4.心心脏听诊诊（1）方方法：被检查查者除可可采取坐坐位或仰仰卧位时时，必要要时可使使之改变变体位以以利于听听清杂音音。如心心尖部杂杂音在左左侧卧位位时较易易听到。有时还还可以请请被检查查者作深深吸气或或深呼气气，或作作定运动动后再进进行听诊诊。听取低低音调的的杂音，如二尖尖瓣狭窄窄的隆隆隆样舒张张期杂音音，应该该用钟型型胸件；听取高高音调的的杂音，如主动动脉瓣关关闭不全全的舒张张期杂音音应该用用膜型胸胸件。心脏四四个瓣膜膜的听诊诊部位如如下：二尖尖瓣区：心尖部部（左侧侧第5肋肋间锁骨骨中线稍稍内侧）。三尖瓣瓣区：胸胸骨体下下端左缘缘，即胸胸骨左缘缘4、55肋间。

59、 主动脉脉瓣区：有两个个听诊区区，即胸胸骨右缘缘第二肋肋间隙和和胸骨左左缘第三三肋间隙隙，后者者通常称称为主动动脉瓣第第二听诊诊区。肺肺动脉瓣瓣区：胸胸骨左缘缘第二肋肋间隙。听诊顺顺序：规规范顺序序是按逆逆时针方方向依次次听诊。二尖瓣瓣听诊区区、肺动动脉瓣听听诊区、主动脉脉瓣听诊诊区、主主动脉瓣瓣第二听听诊区、三尖瓣瓣听诊区区。（2）听诊的的内容：包括心心率、节节律、心心音、额额外心音音、杂音音和心包包摩擦音音等。心率：正常人人心率范范围为660l000次mmin，大多数数为700一800次mmin，3岁以以下儿童童多在1100次次miin以上上。 节律律：正常常成人心心律规整整，青年年和儿童

60、童心律稍稍有不齐齐，吸气气时心率率增快，呼气时时心率减减慢，这这种随呼呼吸出现现的心律律不齐称称为窦性性心律不不齐，一一般无临临床意义义。心音：心音有有四个，按出现现的先后后名为第第一心音音(S11)、第第二心音音(S22)、第第三心音音(S33)和第第四心音音(S44)。通通常只能能听到ss1和SS2：，在某些些健康儿儿童和青青少年也也可听到到S3。S4一一般听不不到。A.注意意区别第第1心音音（S11）和第第2心音音（S22）：S11音调低低而长，以心尖尖部最响响；S22音调较较高而短短，以心心底部最最响；S11与S22的间隔隔（即舒舒张期）比较长长；S1与与心尖搏搏动同时时出现，与颈动动