手术室2016年护理质量考核手册

1、兴化妇幼保健计划生育服务中心FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30护理质量考核手册科 室 手术室护士长姓名杨燕年 度 2016兴化妇幼保健计划生育服务中心兴化妇幼保健计划生育服务中心FYHLSC01制/修订日期：2015-12-30第 页共177页一、科室质量控制小组制度二、科室质量管理小组职责三、护理质控小组名单及工作计划四、科室质量检查项目及要求五、护理质量考核标准六、月护理质量评价指标七、全年护理质量评价指标八、全年护理质量总结九、护理质量与安全会议记录十、月护理质量分析与持续改进记录 十一、大科护理质量检查情况反馈 十二、护理部质量检查持续改进记录 十三、夜查房情况反馈科室

2、质量控制小组工作制度1、 质量控制小组在护士长领导下对全科的护理质量进行管理监督、指导、检查，开展每月质 控。2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应该认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、 对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录。3、 对科室护理诊疗活动的各个环节进行指导和监控，、考核、评价，在检查中及时指出护理 的薄弱环节及隐患，提出整改措施报护士长。4、质控小组成员定期召开会议，总结前期工作，讨论并布置下月工作重点及工作内容等。科室质量管理小组职责1、在护士长指导下负责科室护理质量和安全教育。具体组织实施本科室护理质量计划制定、检查。2、 根据护理质量管理委员会统一制定的各

3、项工作制度、质量考核标准等定期对科室护理质量 进行监控。3、科室护理质量管理小组负责每月对所在病区的分级护理病人、护理文件书写、急救物品、 病区管理、消毒隔离等情况进行检查。4、 每月召开质控会议， 分析所在病区护理质量中存在的问题，提出整改意见，以不断提高科 室护理质量和水平。5、 对科室发生的护理不良事件进行分析、讨论，提出改进意见和制定防范措施并上报护理质 量管理委员。科室质控小组名单及工作计划科室质控小组人员名单：组长：组员：工作计划:科室质量检查项目及要求序号项目合格分检查方法备注1病区管理90每月查2分级护理90每月查每月查10位患者/ 孕产妇3消毒隔离90每月查4护理文件90每月

4、查每月查10份病历、评估单、交接单5交接班90每月查6急救物品90每月查7母乳喂养90每月查每月查10孕产妇8围手术期护理90产：隔月查10位 产妇妇：每月查10位申卄患、者9输血安全90必要时本表格内容按照大科质检 表项目填写，表格科自行调 整（合格分及检查 要求由大科制 定）说明：科室质量控制管理方法1 成立科室护理质量控制小组，按照质量检查目标严格进行质量管理。科室质量控制小组每周检查，每月覆盖所有的质量考核项目。并对上月的重点问题进行 追踪反馈。 对存在问题，科室成员在质量与安全会议进行讨论，利用投票法选出2-3个本月重点改善 问题。每月召开一次病区质量与安全会议。 科护士长每月对病区

5、质量进行追踪评价，次月15号之前完成审核、追溯后签名。该手册必须由护士长书写。护理质量考核标准月份质控内容一月份围手术期护理质量，急救药品物品，消毒隔离二月份围手术期护理质量，交接班，消毒隔离三月份围手术期护理质量，护理文书书写，急救药品物品四月份围手术期护理质量，急救药品物品，消毒隔离五月份围手术期护理质量，交接班，消毒隔离六月份围手术期护理质量，护理文书书写，消毒隔离七月份围手术期护理质量，消毒隔离，交接班八月份围手术期护理质量，消毒隔离，急救药品物品九月份围手术期护理质量，急救药品物品，护理文书书写，消毒隔离十月份围手术期护理质量，消毒隔离，交接班十一月份围手术期护理质量，护理文书书写，

6、消毒隔离十二月份围手术期护理质量，急救药品物品，交接班，消毒隔离手术室洗手护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备25分操作者衣、帽、口罩整洁规范根据手术，备齐尢菌包、一次性手术 物品，查对所有手术用物是否齐全、正 确，在有效期内根据手术通知单核对病人基本信息、 腕带标识、手术名称、手术部位、皮试 结果、各项检验报告25洗手 穿衣 戴手 套10分提前15-20分钟外科洗手，步骤、时 间符合规范穿手术衣方法正确：面对无菌区，手 提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提 住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣， 使内侧面面对自己。将手术衣向上轻轻 抛起，双手顺势插入袖

7、中，两臂前伸， 不可咼举过肩，也不可向左右侧散开， 以免触碰污染。松开腰带，将腰带一端 交于巡回护士，原地旋转，将左右两端 系于腰前。戴、脱手套方法正确：未戴手套的手 不能触及手套的下面，带手套的手不能 触及手套的反面10准备 器械25分铺设器械台动作干脆、利索、熟练无菌器械台铺设平整，保持干燥器械放置有序，整齐，清晰数目有序，数目清楚，核对认真协助医生消毒，铺巾，方法正确25术中 配合20分熟悉手术步骤，传递器械物品主动， 迅速，正确保持无菌器械台及手术区整洁干燥及时收回用过的器械物品， 擦干血迹， 不堆积于切口周围严格执仃无菌操作器械物品的传递，收回做到心中有数关闭体腔前、后清点数目准确无

8、误20术后 整理10分协助医师包扎伤口清理污衣物，协助整理手术间标本留置正确器械，物品的清洗整理过程符合要求10整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室巡回护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备 25分手术前一天下午进行术前访视，了解 病情操作者衣、帽、口罩整洁规范严格核对病人，清点随病人带来的物 品，了解病人的各项检查，特别是阳性 检查结果，检查各项特殊物品准备执行 情况，如术前带药、抗生素皮试结果、 手术野皮肤的准备、手术同意书的签字 情况、手术安全核查记录建立有效输液通道在无菌区域外为病人做特殊物品准 备，

9、检查手术所需的仪器设备、高频电 刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌 肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆 体位的物资遵医嘱于手术开始前 30分钟静脉输入 抗生素协助麻醉，麻醉后置导尿管根据手术需要摆置体位，安全稳妥地 约束病人25术中 配合50分与洗手护士清点台上用物，并记录于 手术清点记录单上为手术台上提供消毒液、无菌盐水、 一次性物品协助手术人员穿手术衣，调节灯光， 连接咼频电刀、吸引器保持手术间环境整洁、安静，控制参 观人员，减少人员流动，预防感染观察病情，监督无菌操作执行（1）生命体征（2）输血输液（3）出入 量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6） 台上用物供应（7）配合抢救（8）监督

10、 无菌操作不擅自离开岗位关闭体腔前后清点用物完善手术清点记录和术中医嘱单做好标本的留送工作50术后 整理15分协助包扎伤口协助病人过床病理标签整理手术间环境补充一次性用物关闭手术间电源完成手术收费工作核对标本15整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室急救药品、物品管理质量考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分总体 要求 25分物品做到五固定（定数量品种、定点放 置、疋人保管、疋期消毒火菌、疋期检查 维修），二及时（及时检查维修、及时领取 补充），抢救器材性能良好， 抢救药品标签 清楚，无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品

11、完好率 100 %物品放置整齐、清洁抢救车管理：每班按基数卡清点药品、 器械做好记录，分管护士及护士长每周总 检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物 相符25供氧 装置 25分备用物品齐全，处于完好状态。中心供 氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一 次性吸氧管），氧气瓶吸氧备一次性吸氧 管、纱布、胶布、玻璃接头。对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志简易呼吸器完好，各部位连接处于备用 状态，用后清洗、晾干、消毒备用25吸引 装置25分备用物品齐全、处于完好状态吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用 说明，玻璃接口置胶皮套管中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有 中心吸引使用说明书吸引瓶、管用后

12、消毒、清洗、晾干备用25抢救 车25分抢救药品及器材根据专科特点备用（必 须经科主任同意）抢救车有物品清点卡及登记本，卡物相 符，班班交接25医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间:序 号评定标准标准分扣分标准扣 分1科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度， 并落实到位8制度每缺一项扣2分，消毒 管理无责任人扣2分2参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器 械消毒及个人防护知识5提问不清楚扣2分3布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间 有实际屏障，标志明确6现场查看，分区不合理扣4分， 措施不到位扣2分/项4拖鞋应每日清洗消毒， 接送病人的平车定期 消毒

13、，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。 接送隔离病人专车专用，用后严格消毒4一项不合要求扣1分5每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消 毒，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、 无积灰5一处不合要求扣1分6手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线等 严禁用戊二醛浸泡6实地查看，一项不符扣2分7无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日期 及有效时限依次排列，无过期包8发现无菌物品过期扣 2分/包，未专柜放置扣1分8无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时间 不应超过24小时6未注明打开时间扣 2分，过期 扣2分9麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用 品应一用一消毒5询冋与实地查看，一项不符扣1分10现场抽查大、

14、中、小手术器械包各1件（骨科包、产科包等），观察器械包的大小、外 包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡等 是否符合要求8现场查看，一项不符扣2分11连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管 道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保 存5不冲洗、不消毒各扣1分/项12严格限制手术室内人员，有皮肤感染者不 得参加手术室工作。严格限制手术室内人员 数量5实地查看，违反规定扣1分/次13配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合 内镜清洗消毒技术操作规范8现场查看，一项不合要求扣2分14医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋， 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣5实地检查，发现违规一例扣1分15严格执行医务人

15、员手卫生规范6考核医护人员各一人，一人不合格扣2分16医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专 用黄色袋中，损伤性医疗废物置于锐器置利 器盒中，外加黄色塑料袋6医疗废物不分类扣2分,锐器 处置不规范扣2分医疗废物装放不超过容器的3/4 ,标识封口2装放不规范扣1分，无标识扣1分，履行医疗废物交接签字手续2登记不规范扣2分科室护理质控月记录表科室：时间:项目检查人/次平均 得分合格 人/次数合格率项目检查人/次平均得 分合格 人/次数合格率基础护理医院感染特一级护理科室管理护理安全急救物品满意度文件书写备注：检查情况（包括好的方面和存在的不足）：好的方面：存在的冋题：改进措施及效果：护士长和质控人

16、员签名：月份护理质量控制重点优质护理服务工作质量评分表手术室洗手护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备25分操作者衣、帽、口罩整洁规范根据手术，备齐尢菌包、一次性手术 物品，查对所有手术用物是否齐全、正 确，在有效期内根据手术通知单核对病人基本信息、 腕带标识、手术名称、手术部位、皮试 结果、各项检验报告25洗手 穿衣 戴手 套10分提前15-20分钟外科洗手，步骤、时 间符合规范穿手术衣方法正确：面对无菌区，手 提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提 住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣， 使内侧面面对自己。将手术衣向上轻轻 抛起，双手顺势插入袖中，两臂前

17、伸， 不可咼举过肩，也不可向左右侧散开， 以免触碰污染。松开腰带，将腰带一端 交于巡回护士，原地旋转，将左右两端 系于腰前。戴、脱手套方法正确：未戴手套的手 不能触及手套的下面，带手套的手不能 触及手套的反面10准备 器械25分铺设器械台动作干脆、利索、熟练无菌器械台铺设平整，保持干燥器械放置有序，整齐，清晰数目有序，数目清楚，核对认真协助医生消毒，铺巾，方法正确25术中 配合20分熟悉手术步骤，传递器械物品主动， 迅速，正确保持无菌器械台及手术区整洁干燥及时收回用过的器械物品， 擦干血迹， 不堆积于切口周围严格执仃无菌操作器械物品的传递，收回做到心中有数关闭体腔前、后清点数目准确无误20术后

18、 整理10分协助医师包扎伤口清理污衣物，协助整理手术间标本留置正确器械，物品的清洗整理过程符合要求10整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室巡回护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备 25分手术前一天下午进行术前访视，了解 病情操作者衣、帽、口罩整洁规范严格核对病人，清点随病人带来的物 品，了解病人的各项检查，特别是阳性 检查结果，检查各项特殊物品准备执行 情况，如术前带药、抗生素皮试结果、 手术野皮肤的准备、手术同意书的签字 情况、手术安全核查记录建立有效输液通道在无菌区域外为病人做特殊物品准 备，检查手术所

19、需的仪器设备、高频电 刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌 肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆 体位的物资遵医嘱于手术开始前 30分钟静脉输入 抗生素协助麻醉，麻醉后置导尿管根据手术需要摆置体位，安全稳妥地 约束病人25术中 配合50分与洗手护士清点台上用物，并记录于 手术清点记录单上为手术台上提供消毒液、无菌盐水、 一次性物品协助手术人员穿手术衣，调节灯光， 连接咼频电刀、吸引器保持手术间环境整洁、安静，控制参 观人员，减少人员流动，预防感染观察病情，监督无菌操作执行（1）生命体征（2）输血输液（3）出入 量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6） 台上用物供应（7）配合抢救（8）监督 无菌操作

20、不擅自离开岗位关闭体腔前后清点用物完善手术清点记录和术中医嘱单做好标本的留送工作50术后 整理15分协助包扎伤口协助病人过床病理标签整理手术间环境补充一次性用物关闭手术间电源完成手术收费工作核对标本15整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室交接班质量考核标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分制度 执行30分手术室交接班原则为：交不清不交， 接不清不接，对手术已近尾声，关切口 的阶段，原则上不交班。如确需交接， 应当面点清台上台下所有药品、器械、 物品等，方可交接。交班者必须将本班工作交接完成后方可下班。接班者需提前15分钟到岗，将

21、一切工作接清楚。在接班后发生的问题 应由接班者负责。书写交接班记录时字迹工整、清晰、 简明扼要，无执业资格的护士书写的交 班记录须有带教老师用红笔修改并签 名。白班、夜班下班前均进行口头及书面 交班。30物品 交接20分手术室常用毒麻限剧类药品、急救药 品、抢救物品、无菌物品交接记录本， 每班交接班时清点并登记签名。交接班中如发现器械物品交代不清， 立即查问，接班时发现问题由交班者负 责，接班后发现问题由接班者负责。20病人交接50分当日择期手术病人由夜班护士根据手 术通知单核对病人、药品、物品等，无 误后接至术前等待室。手术结束后，根据病人麻醉方式及病 情与复苏室护士交接。复苏室护士送病人至

22、病房，与病房护 士当面交接清楚。50注：凡有一项不符合扣 1分，迟到或早退扣 5分，未按时交接扣 2分。医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间:序 号评定标准标准分扣分标准扣 分1科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度， 并落实到位8制度每缺一项扣2分，消毒 管理无责任人扣2分2参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器 械消毒及个人防护知识5提问不清楚扣2分3布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间 有实际屏障，标志明确6现场查看，分区不合理扣4分， 措施不到位扣2分/项4拖鞋应每日清洗消毒， 接送病人的平车定期 消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。 接

23、送隔离病人专车专用，用后严格消毒4一项不合要求扣1分5每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消 毒，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、 无积灰5一处不合要求扣1分6手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线等 严禁用戊二醛浸泡6实地查看，一项不符扣2分7无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日期 及有效时限依次排列，无过期包8发现无菌物品过期扣 2分/包，未专柜放置扣1分8无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时间 不应超过24小时6未注明打开时间扣 2分，过期 扣2分9麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用 品应一用一消毒5询冋与实地查看，一项不符扣1分10现场抽查大、中、小手术器械包各1件（骨科包、产科包

24、等），观察器械包的大小、外 包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡等 是否符合要求8现场查看，一项不符扣2分11连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管 道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保 存5不冲洗、不消毒各扣1分/项12严格限制手术室内人员，有皮肤感染者不 得参加手术室工作。严格限制手术室内人员 数量5实地查看，违反规定扣1分/次13配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合 内镜清洗消毒技术操作规范8现场查看，一项不合要求扣2分14医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋， 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣5实地检查，发现违规一例扣1分15严格执行医务人员手卫生规范6考核医护人员各一人，一人

25、不合格扣2分16医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专 用黄色袋中，损伤性医疗废物置于锐器置利 器盒中，外加黄色塑料袋6医疗废物不分类扣2分,锐器 处置不规范扣2分医疗废物装放不超过容器的3/4 ,标识封口2装放不规范扣1分，无标识扣1分，履行医疗废物交接签字手续2登记不规范扣2分科室护理质控月记录表科室：时间:项目检查人/次平均 得分合格 人/次数合格率项目检查人/次平均得 分合格 人/次数合格率基础护理医院感染特一级护理科室管理护理安全急救物品满意度文件书写备注：检查情况（包括好的方面和存在的不足）： 好的方面：存在的冋题：改进措施及效果：护士长和质控人员签名：月份护理质量控制重点优质护理

26、服务工作质量评分表手术室洗手护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备25分操作者衣、帽、口罩整洁规范根据手术，备齐尢菌包、一次性手术 物品，查对所有手术用物是否齐全、正 确，在有效期内根据手术通知单核对病人基本信息、 腕带标识、手术名称、手术部位、皮试 结果、各项检验报告25洗手 穿衣 戴手 套10分提前15-20分钟外科洗手，步骤、时 间符合规范穿手术衣方法正确：面对无菌区，手 提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提 住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣， 使内侧面面对自己。将手术衣向上轻轻 抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸， 不可咼举过肩，也不可向左右侧散

27、开， 以免触碰污染。松开腰带，将腰带一端 交于巡回护士，原地旋转，将左右两端 系于腰前。戴、脱手套方法正确：未戴手套的手 不能触及手套的下面，带手套的手不能 触及手套的反面10准备 器械25分铺设器械台动作干脆、利索、熟练无菌器械台铺设平整，保持干燥器械放置有序，整齐，清晰数目有序，数目清楚，核对认真协助医生消毒，铺巾，方法正确25术中 配合20分熟悉手术步骤，传递器械物品主动， 迅速，正确保持无菌器械台及手术区整洁干燥及时收回用过的器械物品， 擦干血迹， 不堆积于切口周围严格执仃无菌操作器械物品的传递，收回做到心中有数关闭体腔前、后清点数目准确无误20术后 整理10分协助医师包扎伤口清理污衣

28、物，协助整理手术间标本留置正确器械，物品的清洗整理过程符合要求10整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室巡回护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备 25分手术前一天下午进行术前访视，了解 病情操作者衣、帽、口罩整洁规范严格核对病人，清点随病人带来的物 品，了解病人的各项检查，特别是阳性 检查结果，检查各项特殊物品准备执行 情况，如术前带药、抗生素皮试结果、 手术野皮肤的准备、手术同意书的签字 情况、手术安全核查记录建立有效输液通道在无菌区域外为病人做特殊物品准 备，检查手术所需的仪器设备、高频电 刀、吸引器性能

29、等，将负极板粘贴于肌 肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆 体位的物资遵医嘱于手术开始前 30分钟静脉输入 抗生素协助麻醉，麻醉后置导尿管根据手术需要摆置体位，安全稳妥地 约束病人25术中 配合50分与洗手护士清点台上用物，并记录于 手术清点记录单上为手术台上提供消毒液、无菌盐水、 一次性物品协助手术人员穿手术衣，调节灯光， 连接咼频电刀、吸引器保持手术间环境整洁、安静，控制参 观人员，减少人员流动，预防感染观察病情，监督无菌操作执行（1）生命体征（2）输血输液（3）出入 量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6） 台上用物供应（7）配合抢救（8）监督 无菌操作不擅自离开岗位关闭体腔前后清点用物完

30、善手术清点记录和术中医嘱单做好标本的留送工作50术后 整理15分协助包扎伤口协助病人过床病理标签整理手术间环境补充一次性用物关闭手术间电源完成手术收费工作核对标本15整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室护理文书书写质量考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分书写 要求10页面整洁、无破损字迹清楚可辨、无涂改使用医学术语按护理文书书写内容及要求用蓝黑 笔书写楣栏填写完整记录内容客观、真实、及时、准确，完 整书写错误按规范要求修改方法修改，每 页不超过三处10手术 清点 单30分1 .手术开始前清点记录准确、及时，数目相符关闭体

31、腔前、后清点记录准确、及时， 数目相符术中使用置入物，将条形码贴于清点 备用栏签全名，字迹清楚30病人 交接 记录20分手术开始前清点记录准确、及时，数 目相符关闭体腔前、后清点记录准确、及时， 数目相符术中使用置入物，将条形码贴于清点 备用栏签全名，字迹清楚20医嘱 单20分执行临时医嘱，需有执业资格的护士签 名、签时间签全名，字迹清楚20婴儿 记录 单20分按时按要求完成各项婴儿护理记录，能准确反映婴儿出生时的真实情况签全名，字迹清楚20注：凡有一项不符合扣 1分，出现异常情况未及时记录扣5分/例手术室急救药品、物品管理质量考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得

32、分总体 要求 25分物品做到五固定（定数量品种、定点放 置、疋人保管、疋期消毒火菌、疋期检查 维修），二及时（及时检查维修、及时领取 补充），抢救器材性能良好， 抢救药品标签 清楚，无破损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率 100 %物品放置整齐、清洁抢救车管理：每班按基数卡清点药品、 器械做好记录，分管护士及护士长每周总 检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物 相符25供氧 装置 25分备用物品齐全，处于完好状态。中心供 氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一 次性吸氧管），氧气瓶吸氧备一次性吸氧 管、纱布、胶布、玻璃接头。对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志简易呼吸器完好，各部

33、位连接处于备用 状态，用后清洗、晾干、消毒备用25吸引 装置25分备用物品齐全、处于完好状态吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用 说明，玻璃接口置胶皮套管中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内有 中心吸引使用说明书吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用25抢救 车25分抢救药品及器材根据专科特点备用（必 须经科主任同意）抢救车有物品清点卡及登记本，卡物相 符，班班交接25科室护理质控月记录表科室：时间:项目检查人/次平均 得分合格 人/次数合格率项目检查人/次平均得 分合格 人/次数合格率基础护理医院感染特一级护理科室管理护理安全急救物品满意度文件书写备注：检查情况（包括好的方面和存在的不足）： 好的方

34、面：存在的冋题：改进措施及效果：护士长和质控人员签名：月份护理质量控制重点优质护理服务工作质量评分表手术室洗手护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备25分操作者衣、帽、口罩整洁规范根据手术，备齐尢菌包、一次性手术 物品，查对所有手术用物是否齐全、正 确，在有效期内根据手术通知单核对病人基本信息、 腕带标识、手术名称、手术部位、皮试 结果、各项检验报告25洗手 穿衣 戴手 套10分提前15-20分钟外科洗手，步骤、时 间符合规范穿手术衣方法正确：面对无菌区，手 提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提 住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣， 使内侧面面对自己。将

35、手术衣向上轻轻 抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸， 不可咼举过肩，也不可向左右侧散开， 以免触碰污染。松开腰带，将腰带一端 交于巡回护士，原地旋转，将左右两端 系于腰前。戴、脱手套方法正确：未戴手套的手 不能触及手套的下面，带手套的手不能 触及手套的反面10准备 器械25分铺设器械台动作干脆、利索、熟练无菌器械台铺设平整，保持干燥器械放置有序，整齐，清晰数目有序，数目清楚，核对认真协助医生消毒，铺巾，方法正确25术中 配合20分熟悉手术步骤，传递器械物品主动， 迅速，正确保持无菌器械台及手术区整洁干燥及时收回用过的器械物品， 擦干血迹， 不堆积于切口周围严格执仃无菌操作器械物品的传递，收回做到

36、心中有数关闭体腔前、后清点数目准确无误20术后 整理10分协助医师包扎伤口清理污衣物，协助整理手术间标本留置正确器械，物品的清洗整理过程符合要求10整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室巡回护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备 25分手术前一天下午进行术前访视，了解 病情操作者衣、帽、口罩整洁规范严格核对病人，清点随病人带来的物 品，了解病人的各项检查，特别是阳性 检查结果，检查各项特殊物品准备执行 情况，如术前带药、抗生素皮试结果、 手术野皮肤的准备、手术同意书的签字 情况、手术安全核查记录建立有效输液通道

37、在无菌区域外为病人做特殊物品准 备，检查手术所需的仪器设备、高频电 刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌 肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆 体位的物资遵医嘱于手术开始前 30分钟静脉输入 抗生素协助麻醉，麻醉后置导尿管根据手术需要摆置体位，安全稳妥地 约束病人25术中 配合50分与洗手护士清点台上用物，并记录于 手术清点记录单上为手术台上提供消毒液、无菌盐水、 一次性物品协助手术人员穿手术衣，调节灯光， 连接咼频电刀、吸引器保持手术间环境整洁、安静，控制参 观人员，减少人员流动，预防感染观察病情，监督无菌操作执行（1）生命体征（2）输血输液（3）出入 量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6）

38、台上用物供应（7）配合抢救（8）监督 无菌操作不擅自离开岗位关闭体腔前后清点用物完善手术清点记录和术中医嘱单做好标本的留送工作50术后 整理15分协助包扎伤口协助病人过床病理标签整理手术间环境补充一次性用物关闭手术间电源完成手术收费工作核对标本15整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室急救药品、物品管理质量考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分总体 要求 25分物品做到五固定（定数量品种、定点放 置、疋人保管、疋期消毒火菌、疋期检查 维修），二及时（及时检查维修、及时领取 补充），抢救器材性能良好， 抢救药品标签 清楚，无破

39、损、变质、过期失效现象，保持急救物品完好率 100 %物品放置整齐、清洁抢救车管理：每班按基数卡清点药品、 器械做好记录，分管护士及护士长每周总 检查一次，另起一行，用红笔记录，帐物 相符25供氧 装置 25分备用物品齐全，处于完好状态。中心供 氧备氧气装置一套（流量表、湿化瓶、一 次性吸氧管），氧气瓶吸氧备一次性吸氧 管、纱布、胶布、玻璃接头。对未用或已用空的氧气瓶注明“满”或“空”的标志简易呼吸器完好，各部位连接处于备用 状态，用后清洗、晾干、消毒备用25吸引 装置25分备用物品齐全、处于完好状态吸痰器吸引：表面清洁无积灰，有使用 说明，玻璃接口置胶皮套管中心吸引：（分体式吸引瓶）：病区内

40、有 中心吸引使用说明书吸引瓶、管用后消毒、清洗、晾干备用25抢救 车25分抢救药品及器材根据专科特点备用（必 须经科主任同意）抢救车有物品清点卡及登记本，卡物相 符，班班交接25医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间:序 号评定标准标准分扣分标准1科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度， 并落实到位8制度每缺一项扣2分，消毒 管理无责任人扣2分2参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器 械消毒及个人防护知识5提问不清楚扣2分3布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间 有实际屏障，标志明确6现场查看，分区不合理扣4分， 措施不到位扣2分/项4拖鞋应每日清洗消

41、毒， 接送病人的平车定期 消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。 接送隔离病人专车专用，用后严格消毒4一项不合要求扣1分5每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消 毒，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、 无积灰5一处不合要求扣1分6手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线等 严禁用戊二醛浸泡6实地查看，一项不符扣2分7无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日期 及有效时限依次排列，无过期包8发现无菌物品过期扣 2分/包，未专柜放置扣1分8无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时间 不应超过24小时6未注明打开时间扣 2分，过期 扣2分9麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用 品应一用一消毒5询冋与实地查看，

42、一项不符扣1分10现场抽查大、中、小手术器械包各1件（骨科包、产科包等），观察器械包的大小、外 包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡等 是否符合要求8现场查看，一项不符扣2分11连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管 道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保 存5不冲洗、不消毒各扣1分/项12严格限制手术室内人员，有皮肤感染者不 得参加手术室工作。严格限制手术室内人员 数量5实地查看，违反规定扣1分/次13配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合 内镜清洗消毒技术操作规范8现场查看，一项不合要求扣2分14医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋， 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣5实地检查，发现违

43、规一例扣1分15严格执行医务人员手卫生规范6考核医护人员各一人，一人不合格扣2分16医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专 用黄色袋中，损伤性医疗废物置于锐器置利 器盒中，外加黄色塑料袋6医疗废物不分类扣2分,锐器 处置不规范扣2分医疗废物装放不超过容器的3/4 ,标识封口2装放不规范扣1分，无标识扣1分，履行医疗废物交接签字手续2登记不规范扣2分科室护理质控月记录表科室：时间:项目检查人/次平均 得分合格 人/次数合格率项目检查人/次平均得 分合格 人/次数合格率基础护理医院感染特一级护理科室管理护理安全急救物品满意度文件书写备注：检查情况（包括好的方面和存在的不足）： 好的方面：存在的冋题

44、：改进措施及效果：护士长和质控人员签名：月份护理质量控制重点优质护理服务工作质量评分表手术室洗手护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备25分操作者衣、帽、口罩整洁规范根据手术，备齐尢菌包、一次性手术 物品，查对所有手术用物是否齐全、正 确，在有效期内根据手术通知单核对病人基本信息、 腕带标识、手术名称、手术部位、皮试 结果、各项检验报告25洗手 穿衣 戴手 套10分提前15-20分钟外科洗手，步骤、时 间符合规范穿手术衣方法正确：面对无菌区，手 提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提 住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣， 使内侧面面对自己。将手术衣向上轻轻

45、 抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸， 不可咼举过肩，也不可向左右侧散开， 以免触碰污染。松开腰带，将腰带一端 交于巡回护士，原地旋转，将左右两端 系于腰前。戴、脱手套方法正确：未戴手套的手 不能触及手套的下面，带手套的手不能 触及手套的反面10准备 器械25分铺设器械台动作干脆、利索、熟练无菌器械台铺设平整，保持干燥器械放置有序，整齐，清晰数目有序，数目清楚，核对认真协助医生消毒，铺巾，方法正确25术中 配合20分熟悉手术步骤，传递器械物品主动， 迅速，正确保持无菌器械台及手术区整洁干燥及时收回用过的器械物品， 擦干血迹， 不堆积于切口周围严格执仃无菌操作器械物品的传递，收回做到心中有数关闭体

46、腔前、后清点数目准确无误20术后 整理10分协助医师包扎伤口清理污衣物，协助整理手术间标本留置正确器械，物品的清洗整理过程符合要求10整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室巡回护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备 25分手术前一天下午进行术前访视，了解 病情操作者衣、帽、口罩整洁规范严格核对病人，清点随病人带来的物 品，了解病人的各项检查，特别是阳性 检查结果，检查各项特殊物品准备执行 情况，如术前带药、抗生素皮试结果、 手术野皮肤的准备、手术同意书的签字 情况、手术安全核查记录建立有效输液通道在无菌区域外为

47、病人做特殊物品准 备，检查手术所需的仪器设备、高频电 刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌 肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆 体位的物资遵医嘱于手术开始前 30分钟静脉输入 抗生素协助麻醉，麻醉后置导尿管根据手术需要摆置体位，安全稳妥地 约束病人25术中 配合50分与洗手护士清点台上用物，并记录于 手术清点记录单上为手术台上提供消毒液、无菌盐水、 一次性物品协助手术人员穿手术衣，调节灯光， 连接咼频电刀、吸引器保持手术间环境整洁、安静，控制参 观人员，减少人员流动，预防感染观察病情，监督无菌操作执行（1）生命体征（2）输血输液（3）出入 量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6） 台上用物供应（

48、7）配合抢救（8）监督 无菌操作不擅自离开岗位关闭体腔前后清点用物完善手术清点记录和术中医嘱单做好标本的留送工作50术后 整理15分协助包扎伤口协助病人过床病理标签整理手术间环境补充一次性用物关闭手术间电源完成手术收费工作核对标本15整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室交接班质量考核标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分制度 执行30分手术室交接班原则为：交不清不交， 接不清不接，对手术已近尾声，关切口 的阶段，原则上不交班。如确需交接， 应当面点清台上台下所有药品、器械、 物品等，方可交接。交班者必须将本班工作交接完成后方可下班

49、。接班者需提前15分钟到岗，将 一切工作接清楚。在接班后发生的问题 应由接班者负责。书写交接班记录时字迹工整、清晰、 简明扼要，无执业资格的护士书写的交 班记录须有带教老师用红笔修改并签 名。白班、夜班下班前均进行口头及书面 交班。30物品 交接20分手术室常用毒麻限剧类药品、急救药 品、抢救物品、无菌物品交接记录本， 每班交接班时清点并登记签名。交接班中如发现器械物品交代不清， 立即查问，接班时发现问题由交班者负 责，接班后发现问题由接班者负责。20病人交接50分当日择期手术病人由夜班护士根据手 术通知单核对病人、药品、物品等，无 误后接至术前等待室。手术结束后，根据病人麻醉方式及病 情与复

50、苏室护士交接。复苏室护士送病人至病房，与病房护 士当面交接清楚。50注：凡有一项不符合扣 1分，迟到或早退扣 5分，未按时交接扣 2分。医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间:序 号评定标准标准分扣分标准扣 分1科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度， 并落实到位8制度每缺一项扣2分，消毒 管理无责任人扣2分2参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器 械消毒及个人防护知识5提问不清楚扣2分3布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间 有实际屏障，标志明确6现场查看，分区不合理扣4分， 措施不到位扣2分/项4拖鞋应每日清洗消毒， 接送病人的平车定期 消毒，车轮

51、每次清洁，车上物品保持清洁。 接送隔离病人专车专用，用后严格消毒4一项不合要求扣1分5每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消 毒，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、 无积灰5一处不合要求扣1分6手术器械一用一灭菌，缝针、刀片、缝线等 严禁用戊二醛浸泡6实地查看，一项不符扣2分7无菌物品标识规范，专柜放置，按灭菌日期 及有效时限依次排列，无过期包8发现无菌物品过期扣 2分/包，未专柜放置扣1分8无菌纱布、无菌棉球，一经打开，保存时间 不应超过24小时6未注明打开时间扣 2分，过期 扣2分9麻醉用品应定期清洁、消毒，接触病人的用 品应一用一消毒5询冋与实地查看，一项不符扣1分10现场抽查大、中、小

52、手术器械包各1件（骨科包、产科包等），观察器械包的大小、外 包装、包内所有器械的清洗质量、包内卡等 是否符合要求8现场查看，一项不符扣2分11连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管 道，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保 存5不冲洗、不消毒各扣1分/项12严格限制手术室内人员，有皮肤感染者不 得参加手术室工作。严格限制手术室内人员 数量5实地查看，违反规定扣1分/次13配备内镜专用清洗池，内镜清洗消毒符合 内镜清洗消毒技术操作规范8现场查看，一项不合要求扣2分14医务人员进入手术室时，严格更衣、换鞋， 戴帽子、口罩；离开手术室必须更换外出衣5实地检查，发现违规一例扣1分15严格执行医务人员手卫

53、生规范6考核医护人员各一人，一人不合格扣2分16医疗废物分类收集，感染性医疗废物置于专 用黄色袋中，损伤性医疗废物置于锐器置利 器盒中，外加黄色塑料袋6医疗废物不分类扣2分,锐器 处置不规范扣2分医疗废物装放不超过容器的3/4 ,标识封口2装放不规范扣1分，无标识扣1分，履行医疗废物交接签字手续2登记不规范扣2分科室护理质控月记录表科室：时间:项目检查人/次平均 得分合格 人/次数合格率项目检查人/次平均得 分合格 人/次数合格率基础护理医院感染特一级护理科室管理护理安全急救物品满意度文件书写备注：检查情况（包括好的方面和存在的不足）： 好的方面：存在的冋题：改进措施及效果：护士长和质控人员签

54、名：月份护理质量控制重点优质护理服务工作质量评分表手术室洗手护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备25分操作者衣、帽、口罩整洁规范根据手术，备齐尢菌包、一次性手术 物品，查对所有手术用物是否齐全、正 确，在有效期内根据手术通知单核对病人基本信息、 腕带标识、手术名称、手术部位、皮试 结果、各项检验报告25洗手 穿衣 戴手 套10分提前15-20分钟外科洗手，步骤、时 间符合规范穿手术衣方法正确：面对无菌区，手 提衣领，抖开，使手术衣下垂，两手提 住衣领两角，衣袖向前，展开手术衣， 使内侧面面对自己。将手术衣向上轻轻 抛起，双手顺势插入袖中，两臂前伸，

55、 不可咼举过肩，也不可向左右侧散开， 以免触碰污染。松开腰带，将腰带一端 交于巡回护士，原地旋转，将左右两端 系于腰前。戴、脱手套方法正确：未戴手套的手 不能触及手套的下面，带手套的手不能 触及手套的反面10准备 器械25分铺设器械台动作干脆、利索、熟练无菌器械台铺设平整，保持干燥器械放置有序，整齐，清晰数目有序，数目清楚，核对认真协助医生消毒，铺巾，方法正确25术中 配合20分熟悉手术步骤，传递器械物品主动， 迅速，正确保持无菌器械台及手术区整洁干燥及时收回用过的器械物品， 擦干血迹， 不堆积于切口周围严格执仃无菌操作器械物品的传递，收回做到心中有数关闭体腔前、后清点数目准确无误20术后 整

56、理10分协助医师包扎伤口清理污衣物，协助整理手术间标本留置正确器械，物品的清洗整理过程符合要求10整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室巡回护士考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分术前 准备 25分手术前一天下午进行术前访视，了解 病情操作者衣、帽、口罩整洁规范严格核对病人，清点随病人带来的物 品，了解病人的各项检查，特别是阳性 检查结果，检查各项特殊物品准备执行 情况，如术前带药、抗生素皮试结果、 手术野皮肤的准备、手术同意书的签字 情况、手术安全核查记录建立有效输液通道在无菌区域外为病人做特殊物品准 备，检查手术所需的

57、仪器设备、高频电 刀、吸引器性能等，将负极板粘贴于肌 肉丰富处，尽量靠近手术部位，备好摆 体位的物资遵医嘱于手术开始前 30分钟静脉输入 抗生素协助麻醉，麻醉后置导尿管根据手术需要摆置体位，安全稳妥地 约束病人25术中 配合50分与洗手护士清点台上用物，并记录于 手术清点记录单上为手术台上提供消毒液、无菌盐水、 一次性物品协助手术人员穿手术衣，调节灯光， 连接咼频电刀、吸引器保持手术间环境整洁、安静，控制参 观人员，减少人员流动，预防感染观察病情，监督无菌操作执行（1）生命体征（2）输血输液（3）出入 量（4）仪器使用（5）身体受压情况（6） 台上用物供应（7）配合抢救（8）监督 无菌操作不擅

58、自离开岗位关闭体腔前后清点用物完善手术清点记录和术中医嘱单做好标本的留送工作50术后 整理15分协助包扎伤口协助病人过床病理标签整理手术间环境补充一次性用物关闭手术间电源完成手术收费工作核对标本15整体10分优：有条理，敏捷，干净利落良：有条理，较慢般：基本符合要求10手术室护理文书书写质量考核评分标准检查人：检查成绩:项目基本要求标准 分值日期扣分原因得分书写 要求10页面整洁、无破损字迹清楚可辨、无涂改使用医学术语按护理文书书写内容及要求用蓝黑 笔书写楣栏填写完整记录内容客观、真实、及时、准确，完 整书写错误按规范要求修改方法修改，每 页不超过三处10手术 清点 单30分1 .手术开始前清

59、点记录准确、及时，数目相符关闭体腔前、后清点记录准确、及时， 数目相符术中使用置入物，将条形码贴于清点 备用栏签全名，字迹清楚30病人 交接 记录20分手术开始前清点记录准确、及时，数 目相符关闭体腔前、后清点记录准确、及时， 数目相符术中使用置入物，将条形码贴于清点 备用栏签全名，字迹清楚20医嘱 单20分执行临时医嘱，需有执业资格的护士签 名、签时间签全名，字迹清楚20婴儿 记录 单20分按时按要求完成各项婴儿护理记录，能准确反映婴儿出生时的真实情况签全名，字迹清楚20注：凡有一项不符合扣 1分，出现异常情况未及时记录扣5分/例医院手术室感染管理质量督查表检查人：检查时间:序 号评定标准标

60、准分扣分标准扣 分1科内有医院感染管理制度、消毒隔离制度， 并落实到位8制度每缺一项扣2分，消毒 管理无责任人扣2分2参与手术及器械消毒的工作人员应掌握器 械消毒及个人防护知识5提问不清楚扣2分3布局合理，建筑符合功能流程和洁污分开的 要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间 有实际屏障，标志明确6现场查看，分区不合理扣4分， 措施不到位扣2分/项4拖鞋应每日清洗消毒， 接送病人的平车定期 消毒，车轮每次清洁，车上物品保持清洁。 接送隔离病人专车专用，用后严格消毒4一项不合要求扣1分5每周有固定卫生日，手术间每日清洗或消 毒，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑、 无积灰5一处不合要求扣1分6手术