依据麻醉科质量控制专家共识（2020修订）调查表

1、依据麻醉科质量控制专家共识（2020修订）调查表一、总体调查1、您所在医院麻醉科临床业务范围涉及 多选题 *临床麻醉重症监护治疗疼痛诊疗急救复苏门急诊和住院服务2、质量控制管理组织机构 多选题 *设立麻醉科质量与安全工作小组科主任为质量控制与安全管理的第一责任人专人负责麻醉质控相关报表及文档管理定期开展麻醉质量评估，将麻醉严重并发症的预防措施与控制指标作为科室质量安全管理与评价的重点内容无质量控制管理组织机构3、信息化系统建设 多选题 *建立信息系统并纳入医院信息管理系统对涉及麻醉质量的相关指标建立月和年度统计档案无信息化系统4、应急突发事件管理 多选题 *建立并不断完善麻醉科应急突发事件管理

2、制度，评估并尽可能完善处理突发事件硬件条件加强人员培训和演练，不断优化流程和各类应急预案，持续提高患者安全和麻醉科抵御风险的能力二、人员调查1、科主任职称： 单选题 *主任医师副主任医师主治医师科室人员矩阵文本题 *所在医院名称：_科主任姓名：_麻醉医生： 人_麻醉护士： 人_手术室护士： 人_麻醉医生博士： 人_麻醉医生硕士： 人_麻醉医生本科： 人_麻醉医生专科： 人_麻醉医生其他： 人_2、从事临床麻醉及相关工作的医护人员具有相应的资格证书、执业证书或相关岗位培训的合格证书，且定期考核合格 单选题 *是否3、按照医疗机构的分级实行相关的麻醉科医师资格分级授权管理制度，定期对麻醉科医师执业

3、能力评价和再授权，并有相关记录 单选题 *是否4、麻醉科医师配备 单选题 *三级医院麻醉科医师和手术科室医师比例达到1:3二级及以下医院麻醉科医师和手术科室医师比例不低于1:5专科医院满足医疗服务为原则合理比例不符合麻醉医师配备比例5、麻醉科护士配备 多选题 *麻醉科护士与麻醉医师比例05.：1手术间麻醉护士与实际开放手术间数量比1:1PACU护士与PACU恢复室床位数之比3:1（二级医院2:1）开设AICU的三级医院，护士人数与床位数之比3:1，至少有1名在麻醉科或重症监护岗位工作3年及以上、具有中级及以上职称的护理人员无麻醉科护士6、根据科室规模及工作负荷相应配置科学研究、信息管理、仪器及

4、物资管理维护等专业人员 单选题 *是否7、岗位职责与人员培训 多选题 *建立并履行各级各类人员岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求配备相应的设施、资金和时间用于专业培训制定各级各类人员培训方案不断加强并完善住院医师规范化培训基地的规范化建设基层医院麻醉科采取多种方式持续加强麻醉科医师的培训，不断提高接受大型医院培训的人员比例确保住院医师培训的时间和待遇无医师规范化培训三、设备设施及耗材管理调查1.设备设施管理 多选题 *麻醉科设专人（可兼职）负责麻醉科仪器设备的日常质控、检查、保养、报修和消毒所有仪器设备定期检查，其中麻醉机、监护仪等设备每日麻醉前均检查，保证处于完好状态且随时备用。对设备、

5、设施（如中心供氧、中心负压吸引、麻醉废气等）进行质量检查。制定设备出现突发故障时的应急预案和措施，确保患者安全。无设备设施相应管理2、麻醉耗材管理：建立麻醉耗材管理制度，指定专人管理 单选题 *是否四、麻醉药品管理1、麻醉药品管理 多选题 *麻醉科有确保患者基本安全的药品配备制定麻醉药品管理制度，实行基数管理有医院职能部门的督导、检查、总结、反馈记录，并有改进措施不断加强管制类药品的全程管控完善和提升智能化药品管理体系，由药剂科对围术期用药进行管控建立新药使用管理制度，确保科室新药使用的安全性抢救药品由专人负责，药品定期清查有效期，及时进行补充和更换建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事

6、件立即上报并记录无相应管理五、麻醉科制度与规范建设1、麻醉科制度 多选题 *建立完善的管理制度，保证日常工作安全、有序、高效运行。各项制度装订成册建立科室突发事件处理流程、预案和相关制度，及时有效处理各种突发事件定期审定各项技术操作和临床管理规范并部分更新，如质控中发现问题应及时更新无麻醉科制度2、麻醉科技术规范 多选题 *制定相关操作的技术规范和管理规定建立技术规范的培训制度，并有相关培训记录各级人员遵循技术规范的原则开展相关临床工作不断完善各项技术操作和临床管理规范无麻醉科技术规范3、麻醉科流程 多选题 *建立麻醉科相关工作流程，以提高科室高效运行不断完善和优化各项流程，以适应和满足安全质

7、量和服务的需求无麻醉科流程六、麻醉前质量控制1、麻醉安排，根据麻醉科医师资质、手术种类及分级、麻醉难易程度、患者状况、麻醉科医师的技术水平及业务能力予以合理安排，以确保技术力量的合理配备 单选题 *是否2、麻醉前评估 多选题 *术前对患者情况及手术风险进行评估对患者全身情况和麻醉风险进行分级，拟定麻醉方案，预判麻醉方案和围手术期可能发生的问题和防治方法，并填写术前访视评估记录急诊手术患者根据病情由有资质的麻醉科医师决定术前评估内容和时间非住院手术患者在门诊完成术前评估，并预约手术日期对择期手术疑难病例，手术科室提前请麻醉科会诊或共同进行术前讨论麻醉医师与患者或家属充分沟通，指导患者如何配合麻醉

8、，并告知禁食禁水的时间等麻醉知情同意书由患者或被委托人、麻醉科医师签字后存入病历无麻醉前评估3、上报及讨论制度 多选题 *术前访视患者时，如由住院医师完成或评估时发现患者有特殊疑难情况，应及时向上级医师汇报，以得到指导和帮助发现患者术前准备不充分、需补充或复查必要的检查项目时，麻醉科医师应向手术医师提出建议，推迟或暂停手术，完善术前准备对高危或麻醉处理十分复杂的病例，麻醉科应于术前向医务科(处)报告，必要时由医务科(处)组织相关科室共同进行术前讨论无上报及讨论制度4、麻醉前准备 多选题 *根据手术要求、患者身体状况、本单位设备条件并结合患者意愿，选择合适的麻醉方式，制定麻醉计划，包括意外情况处

9、理预案，并告知风险根据手术要求和麻醉方案对患者进行麻醉前准备工作。所有接受麻醉的患者麻前均应建立有效静脉通路(小儿可以在吸入麻醉下建立静脉通路)配制好的注射用药物应有正确、醒目的标签标注药品名称、浓度等，并集中放好，急救药品应备好另放。麻醉前准备好相关耗材和用品实施麻醉前均常规准备麻醉机、监护仪、氧气和吸氧装置、吸引器及吸痰管建立并切实履行手术安全核査制度、手术风险评估制度与流程七、麻醉过程中质量控制1、麻醉过程中质量控制 多选题 *具有主治医师及以上专业技术职称任职资格的麻醉科医师才能独立实施麻醉，不具备独立从事临床麻醉工作资质的医师应在上级医师的指导下开展相应的工作严格执行诊疗规范和技术操

10、作常规。所实施的医疗技术符合医疗技术临床应用管理办法的规定任何情况下均应确保患者气道通畅和有效通气所有接受全身麻醉的患者均供氧，并持续观察/监测患者氧合情况。全身麻醉下机械通气时，应开启通气断开报警麻醉实施中变更麻醉方式、方法应有科学依据。应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结和分析，并有持续改进措施全程监测脉搏血氧饱和度、心电图、无创或直接动脉血压调节报警设置，并确保有声报警可以被整个手术间区域听到全身麻醉实施呼气末二氧化碳浓度监测积极创造条件，加强体温、麻醉深度、脑氧饱和度、神经肌肉功能等监测麻醉医师全程床旁严密监护患者，关注手术进程，随时与手术医师保持有效沟通建立紧急抢救情况时使用口头

11、医嘱的制度和相关流程切实执行手术中用血的相关制度与流程合理、安全输血，积极开展自体输血建立防范患者坠床的相关制度与措施出现并发症或意外情况，按麻醉前准备的预案采取必要的救治措施，并马上通知上级医师，全力保障患者安全按照病历书写基本规范、WS329-2011、手术安全核査制度要求如实填写麻醉知情同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查表、麻醉记录和麻醉后访视记录等医疗文书临床科研项目中使用的医疗技术应严格执行相关管理制度并履行审批流程严格执行新技术管理规定，预先做好培训，制定发生风险和并发症的处理预案八、麻醉后质量控制1、所有患者麻醉结束后均在适当场所进行恢复 单选题 *是否无麻醉复苏室2、危重患

12、者、生命体征不平稳或术后需要较长时间连续监测生命体征的患者转送至ICU 单选题 *是否无ICU3、PACU管理 多选题 *PACU按照相应要求配备有资质的麻醉科医师和经过专业培训的麻醉科护士，并实行主治医师负责制建立健全PACU各项规章制度；制定患者转入、转出标准与流程由麻醉科医师向PACU人员交班，并对患者入室情况进行共同评估PACU医师和护士继续对患者进行生命体征监测。如需专科医师协助，可根据情况通知手术医师或请专科医师会诊符合离开PACU或离院条件的，由麻醉科相关人员负责送离手术室，日间手术由陪护人员陪同离院记录患者在术后恢复阶段的生命体征、阶段性评估情况以及患者进、出PACU的时间，并

13、作为病历的一部分，与病历一同保存4、患者转入ICU管理 多选题 *由麻醉科医师根据患者情况与手术医师协商决定是否进入ICU转入ICU的患者由麻醉科医师、外科医师、护士等相关人员共同转送。转送途中应连续监测生命体征，并给予呼吸支持，一旦出现意外情况由麻醉科医师和外科医师共同负责处理由麻醉科医师和外科医师分别向ICU医师和护士交班，由ICU医师和护士负责患者的后续治疗无ICU5、术后随访管理 多选题 *麻醉科医师应常规对住院患者进行术后随访术后随访应重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果与不良反应，以及麻醉相关并发症术后出现麻醉并发症应及时有效处理，并执行上报制度填写麻醉术后访视记录，记录生命体征、麻醉恢

14、复情况、镇痛效果和并发症及处理情况6、术后镇痛管理 多选题 *给予手术患者安全、有效的药物和措施以预防和缓解术后疼痛及其相关并发症建立术后镇痛管理相关制度和规范由实施术后镇痛的麻醉科医师或专人进行术后镇痛管理术后镇痛随访重点关注麻醉恢复情况、镇痛效果与不良反应，以及麻醉相关并发症7、麻醉交接管理，主管麻醉的医师将患者的麻醉实施、管理和责任转交给另一位具有同等及以上资质的麻醉科医师时，所有关于患者病史、麻醉方案、麻醉实施情况、患者的特殊情况、用药、现阶段患者状况、计划预案等交接信息均应完整、有效，以确保医疗安全的连续性和有效性。 单选题 *是否8、妥善处理与麻醉相关的医疗安全（不良）事件 多选题 *建立主动报告医疗安全(不良)事件的制度与可执行的工作流程建立网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库麻醉科工作人员对不良事件报告制度知晓率应达到100%持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。对于严重不良事件，需溯源分析并制定相应的防范措施9、院感防控管理 多选题 *严格按照医疗机构院感防控要求制定麻醉科相关制度和流程麻醉医护人员应严格执行手卫生制度严格