腹腔间隔室综合征高腹内压综合症

1、腹腔间隔室综合征高腹内压综合症腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第1页概述1984年，Kron等第一次提出了ACS这一名词年临床调查研究表明，IAP12mmHg占58.8%， 表现为ACS占8.2%国外文件报道ACS死亡率高达29%62% IAH是ICU患者病死率独立影响原因，与器官功效衰竭及ICU滞留时间息息相关。腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第2页WHATS ACS(腹腔间隔室综合症)室隔综合症：是指在一个有限解剖空间内压力增高后影响其组织器官血液循环，进而对其功效及活性造成威胁各种原因引发腹腔压力出现连续升高而且mmHg(伴或不伴有腹腔灌注压60mmHg)，同时合并有IAH相关新器官功效障碍

2、/衰竭腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第3页4 1、概念 腹腔灌注压(APP：平均动脉压-腹内压 APP60 mmHg及以上含有良好预后判断价值。腹内高压(intra-abdominal hypertension ,IAH) ： 指连续或重复IAP病理性升高(12mmHg) （世界腹腔间隔室综合征协会WSACS .03）腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第4页5 2、病因腹腔内容物体积增加。腹膜后体积增加：炎症、出血或水肿。腹部外来挤压：烧伤焦痂、加压关腹或腹壁缺损和巨大切口疝修复。毛细血管渗透/液体复苏：酸中毒、凝血功效障碍、大量液体复苏 （5L/24h)腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第5页腹压增

3、高心：CVP和PCWP增加，CO降低肺：膈肌上移，胸内压增高引发气压伤、高碳酸血症和低氧血症脑：直接使颅内压升高腔静脉受压，（IAP8-12mmHg）造成回心血量下降preload）（肠：降低肠道血流、 造成缺血、坏死和多脏衰肾：肾灌注压降低，少尿造成AKI和ARF腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第6页7 3.1病理生理之心血管舒张末期心室容积下降IAH能够显著增加心脏后负荷心搏出量降低及代偿性心率增加 腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第7页8 3.2病理生理之呼吸功效 高通气压力 低氧血症 呼吸衰竭 高碳酸血症 肺部感染机会增加 腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第8页9 3.3病理生理之腹腔脏器

4、肠道对腹内压升高最为敏感恶性循环发生细菌易位腹内压继续升高还可造成肠坏死常在回肠和右半结肠腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第9页10 3.4病理生理之肾脏 少尿、无尿 对扩容无反应肾前氮质血症 扩容及多巴胺和袢利尿剂治疗无效 腹内压下降能快速纠正少尿腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第10页内脏血管阻力腹内压心输出量血管受压膈肌抬高器官直接收压RVP下腔静脉血流心脏受压胸腔压力心肌收缩力心脏后负荷心脏容积肾血管阻力肺静脉压肾衰 腹壁缺血、水肿 呼衰 细胞内压 内脏缺血危重患者IAH对器官功效影响腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第11页视频暴风转码abviser 操作_baofeng.avi腹腔间隔室综

5、合征高腹内压综合症第12页13 4、临床表现与诊疗 早期：呼吸道阻力增加和高碳酸血症伴少尿，尿量测量病人腹内压，以建立基准压力值腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第16页腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第17页膀胱压测定 腹内器官顺应性好 操作简便 金标准 无创腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第18页19 5、1腹内压测定 膀胱测压法操作标准： 患者仰卧位下，将测压管与Foley导尿管(传统导尿管)相连接，向膀胱内注入20ml等渗盐水，然后经过三通管连接压力计，以耻骨联合为零平面，测出数值即为膀胱压。腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第19页腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第20页视频暴风转码abviser

6、 操作_baofeng.avi腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第21页22 5、2测量注意事项 以毫米汞柱表示（1mmHg=1.36 cm H2O）在呼气末期测量，仰卧位操作在髂骨处腋中线位校零注射不超出25ml生理盐水灌注30-60秒后测量，使逼尿肌放松注意无菌技术保持尿道通畅专员测定，Q4h或Q6h腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第22页测量腹内压频率是多少？ 取决于患者情况。 当前提议是“每4-6小时”， 正在进行主动复苏和生理状态急剧波动 病人，需要每1-2小时监测 假如压力仅仅是小幅改变，则降低到每4-6小时。腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第23页24 IAH分级：正常人: 0-5mmH

7、gICU患者：5-7mmHg I 级 ：IAP为1215mmHgII 级 ：IAP为1620mmHgIII级：IAP为2l一25 mmHgIV 级：LAP25mmHg腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第24页危重病人IAP水平“成年危重病人正常IAP约5-7 mmHg”IAP随疾病严重程度改变IAP15 mmHg 能够引发显著脏器功效不全、衰竭甚至病人死亡.正常成人0-5 mmHg经典ICU病人5-7 mmHg剖腹术后病人10-15 mmHg脓毒性休克病人15-25 mmHg急腹症伴休克病人25-40 mmHg腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第25页 6、ACS诊疗26 Sustained IAP

8、20mmHg腹内压连续20mmHg是：明确诊疗腹高压通知主管医护人员评定器官功效。按照IAH/ACS诊疗流程处理否：病人没有IAH继续观察病人。假如病人情况恶化，再次测量腹内压腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第26页123ACS诊疗标准腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第27页7、ACS治疗干预实施前都应考虑干预办法是否适当。 干预应该以渐进形式应用假如没有到达预期治疗效果，治疗应该升级到流程下一步腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第28页7、ACS治疗胃肠内容物处理 腹腔占位性病变处理 改进腹壁顺应性 优化输液管理 改进全身/局部灌注 Step 1 插入鼻胃管和/或直肠管 腹部超声确定病变确保足够镇静

9、&镇痛 防止过多液体复苏 目标导向液体复苏给予胃肠动力制剂 移除限制性敷料或衣服，腹部焦痂处理 目标为第3天液体平衡或负平衡 维持腹腔灌注压60mmHg 腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第29页30 7、ACS治疗Step2 最大程度降低肠胃内营养 腹部CT确认病变 防止俯卧位，床头20 使用高渗液体，胶体进行液体复苏 血流动力学监测指导复苏 给予灌肠剂 经皮腹腔引流 适当给予利尿剂 Step 3 考虑结肠镜减压停顿肠内营养 考虑病灶去除术 考虑神经肌肉阻滞 考虑血液透析/超滤 血管活性药品以保持腹腔灌注压60mmHg 腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第30页7、治疗 31 Step 4假如腹内压25mmHg（和/或腹腔灌注压50mmHg）且存在新器官功效障碍/衰竭，病人IAH/ACS难以控制。提议尽快考虑腹部减压手术。腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第31页腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第32页腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第33页腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第34页腹腔间隔室综合征高腹内压综合症第35页案例分析 患者男，49岁，因“中上腹猛烈疼痛4h”入 院，行CT检验，诊疗为“急性重症胰腺炎”，查体：全腹膨隆，肌担心显著，压痛反跳痛，自述腹胀难忍。入院后第二天出现呼吸困难，血气分析示：Po259mmHg,Pc