混合性抑郁的识别与管理

1、江西省精神卫生中心郭中孟.03混合性抑郁识别与治疗第1页交流提要双相障碍混合发作概念演变混合性抑郁临床特征及诊疗标准混合性抑郁最新治疗指南介绍 混合性抑郁识别与管理治疗指南（ Stephen M. Stahl ，）第2页双相障碍混合发作概念演变Kraepelin（1898）：躁郁症患者中同时有躁狂和抑郁症状混合状态者很常见，躁狂或抑郁心境、思维和行为症状三者中有首先有相反相即可认为是混合状态（mixed state），并提出以下六型：抑郁性或焦虑性躁狂兴奋性抑郁（激越性抑郁）伴有思维贫乏躁狂/无创造力躁狂（unproductive mania）躁狂性木僵伴有意念飘忽抑郁抑制性躁狂（inhibi

2、ted mania）第3页DSM-IV-TR（）躁狂和抑郁症状同时存在达1周功效受损、精神病或需住院当代：连续谱，常见激越性（agitated）抑郁混合性抑郁烦闷性（dysphoric）躁狂混合性躁狂McElroy SL, et al. In: Marneros A & Angst J.(edit) Bipolar Disorder. Kluwer Academic Publisher. ; 63-87.第4页DSM-5：双相障碍伴混合特征DSM-5提出了“混合特征（mixed features）”概念，是指情感发作（符合躁狂/轻躁狂发作或抑郁发作标准）同时含有最少3项相反极情感症状。包含：（

3、1）躁狂/轻躁狂发作伴混合特征；（2）抑郁发作伴混合特征，取代DSM-TR中混合发作亚型。DSM-TR中对混合发作定义较为严格，必须同时满足躁狂发作和抑郁发作标准，且连续最少1周。ICD-10“（F31.6）双相障碍，当前为混合状态”诊疗标准与之类似。第5页DSM5 diagnostic criteria for the mixed features specifierFull criteria for a major depressive episode and at least three of the following (hypo)manic symptoms during the m

4、ajority of days of the current or most recent depressive episode: Elevated, expansive mood Inflated self-esteem or grandiosity More talkative than usual or pressure to keep talking Flight of ideas or subjective experience that thoughts are racing Increase in energy or goal-directed activity Increase

5、d or excessive involvement in activities that have a high potential for painful consequences Decreased need for sleep (to be contrasted with insomnia) May be part of unipolar depression, bipolar II depression, or bipolar I depression第6页Mood disorders spectrum and DSM5 diagnosis第7页双相障碍伴混合特征临床表现女性更多发病

6、年纪偏小自杀倾向显著快速循环发作多见精神病性症状出现率高注意力涣散和精神运动性激越是双相障碍混合特征标志 Sol E, Garriga M, Valent M, et al. Mixed features in bipolardisorder. CNS Spectr, ,22(2):134-140.第8页躁狂发作伴混合特征：幻觉/妄想症状突出情绪不稳/易激惹显著，且连续时间较长烦躁不安、心情不愉悦、负罪感以及自杀倾向等抑郁症状也很常见焦虑（烦躁不安）是躁狂伴混合特征关键症状Shim IH, Woo YS, Bahk WM. Prevalence rates and clinical impli

7、cations of bipolar disorder“with mixed features”as defined by DSM-5. J Affect Disord, ,173:120-125.第9页抑郁发作伴混合特征：易激惹/激越/焦虑情绪不稳认知受损精神运动亢进（躁动、冲动、话多）自杀倾向、物质（酒精）滥用均较高Azorin JM, et al. Mixed states with predominant manic or depressive symptoms: baseline characteristics and 24-month outcomes of the EMBLEM

8、cohort. J Affect Disord, ,146(3):369-377.第10页双相抑郁伴发常见躁狂症状Goldberg JF, et al. Am J Psychiatry ; 166:173181第11页混合性抑郁发作最新治疗指南混合性抑郁识别与管理治疗指南（ Stephen M. Stahl ，）（）弗罗里达最正确实践指南：成人抑郁症精神药品治疗（伴混合特征抑郁症治疗）第12页Bipolar spectrum-based first-line monotherapy treatment recommendations第13页一、初始治疗1、不推荐单药抗抑郁药治疗用于任何类型混合

9、抑郁症患者（单相，BP II或BP I），鉴于标准抗抑郁药品对双相障碍疗效疑虑和潜在情绪不稳定影响。开始治疗前，对抑郁发作患者评定任何症状轻躁狂/躁狂和有心境障碍家族史至关主要。患有混合性抑郁患者应定时监测轻躁狂/躁狂和自杀。第14页TCA和SNRIs转躁风险最高，安非他酮和一些SSRIs（帕罗西汀除外）风险较低一些证据表明可辅助使用单胺氧化酶抑制剂治疗双相抑郁对于混合性抑郁患者，应降低或停顿抗抑郁药治疗第15页2、当前没有FDA或EMA同意用于治疗混合性抑郁精神药品3、第一代抗精神病药和镇静剂（苯二氮卓类，催眠药）已成功用于治疗混合状态抑郁4、非经典抗精神病药（包含阿塞那平、鲁拉西酮、喹硫平

10、、阿立哌唑和齐拉西酮）是治疗混合性抑郁唯一经过专门试验精神药品（并显示出一些疗效）。第16页第17页非经典抗精神病药品选择第18页5、实际上，当前尚无心境稳定剂（锂和双丙戊酸）被同意用于任何状态抑郁症（单相，混合，双相），除拉莫三嗪外同意用于双相I型维持治疗。传统上锂被认为有增强抗抑郁药治疗效果，通常非常低剂量锂可对选定患者有效。锂以抗自杀、抗攻击、抗躁狂作用著称，但在治疗双相混合状态相比于双丙戊酸可能疗效不佳。锂在双相抑郁尤其是混合性抑郁中疗效证据尚不充分。第19页二、单药治疗无效和阈下症状或复发患者需联用药品联用策略包含：非经典抗精神病药+心境稳定剂；非经典抗精神病药+抗抑郁药；奥氟合剂（

11、注意超重肥胖和代谢失调患者）；心境稳定剂+抗抑郁药。如已处方抗抑郁药，应联专心境稳定剂（非经典抗精神病药或心境稳定剂）；然而，在心境稳定剂或非经典抗精神病药中联用抗抑郁药是否对治疗有益尚不明确。轻躁狂/躁狂，烦躁不安，焦虑不安和失眠可能在使用抗抑郁甚至联专心境稳定剂治疗中使病情恶化。第20页6、假如长久优化治疗无效， 考虑增加或改变治疗策略：有一些数据支持辅助使用L-甲状腺素、 N-乙酰半胱氨酸（NAC）、-3脂肪酸、雷美替胺、塞来昔布、莫达非尼、肌醇、氯胺酮和普拉克索，用于治疗双相抑郁。7、孕期具高自杀风险、精神病、严重抑郁症患者或危急生命时考虑ECT。简化药品，防止药品与药品相互作用。8、

12、经颅磁刺激（TMS）治疗混合性抑郁症也可能有一些疗效; 该结果是基于双相抑郁初步试验“超适应症”数据，所以别无选择时使用。第21页三维持治疗1、对于个别患者，若治疗方案在最近急性治疗中可使混合抑郁缓解，这可能是单药治疗有利于其长久使用证据。2、首选策略是连续口服用药，防止新发作。3、不愿意接收长久治疗或依从性差者，考虑提供增强心理治疗和社会支持。4、有必要坚持门诊随访。第22页5、长久治疗无法预防新发作，控制残留或慢性情绪症状能够防止发作。6、因为复发风险很高，并造成更频发，提倡从早期开始使用适当药品长久治疗。7、警觉单相DMX患者转为双相障碍。8、不提议长久使用抗抑郁药品治疗。第23页四停药

13、1、停药后，即使经过多年连续缓解，复发风险依然存在，应进行成本和危险评定。2、长久药品治疗何时停药，应该最少两周或更长时间渐停。锂盐骤停是双相患者早期躁狂复发风险。3、当病人已接收多年治疗病情稳定，强烈提议无限期继续治疗，以防止复发风险。第24页五儿童和青少年儿童期心境障碍临床特征不一样于成年人，常伴随注意缺点和品行障碍。混合抑郁在儿童和青少年中尤其常见，因为混合性抑郁，抗抑郁药引发自杀风险在儿科患者中最高。1、儿童和青少年抑郁患者应该筛查和监测轻躁狂/狂躁症状，自杀和家庭心境障碍史。2、应防止使用抗抑郁单药治疗，除非排除任何轻躁狂/狂躁症状和家庭心境障碍史。3、除氟西汀外，其它抗抑郁药治疗儿科抑郁症患者疗效证据不足。4、文拉法辛增加儿童青少年自杀风险最高。第25页六育龄妇女1、产后期是患有心境障碍女性复发高危期；围产期警觉和亲密监测至关主要，应考虑预防性治疗。2、怀孕时很多药品可能有致畸风险：抗癫痫药风险更高（尤其是丙戊酸和卡马西平），锂也可能与致畸性相关，抗精神病药风险最低。3、许多精神药品可能会引发新生儿症状（如抗精神病药，SSRIs停药效应）。应监测新生儿出生后可能产生不良反应。有报道表明，怀孕期间暴露于丙