欧洲呼吸窘迫综合征管理指南解读

1、欧洲早产儿呼吸窘迫综合征防治共识指南（）第1页内容包括早产发生风险预测及产前糖皮质激素规范使用、产房管理愈加循证化、肺保护性通气策略出生后早期应用，仍强调肺表面活性物质替换治疗是RDS治疗至关主要步骤，无创呼吸支持能降低早产儿慢性肺疾病发生率，产前糖皮质激素使用和咖啡因应用均显著降低了机械通气时间。本指南与指南不一样第2页另外，适宜温度调控，准确液体和营养管理，维持良好血液灌注以及慎重使用抗生素均能改进早产儿预后。 第3页1、新生儿呼吸窘迫综合征（RDS）定义：是一个因为肺表面活性物质缺乏及肺组织结构不成熟所致肺功效不全疾病，主要见于早产儿，但足月儿也可发生。2、RDS临床表现：早期呼吸窘迫，

2、包含紫绀、呻吟、吸气性三凹征和呼吸急促，可进展为呼吸衰竭，血气分析可提醒呼吸衰竭严重程度，依据胸部X线片呈经典磨玻璃样表现和支气管充气征能够确诊。如不及时治疗，可因进行性缺氧和呼吸衰竭而死亡。自然病程为出生时或出生后短期内发病，生后2d内进行性加重。存活者24d时病情开始逐步好转。一、引言第4页因为预防性使用肺表面活性物质及超早期连续气道正压通气（CPAP）治疗，造成RDS详细定义愈加困难。因为早期干预治疗，当前经经典RDS已不多见，但假如依据使用肺表面活性物质进行诊疗则存在过分诊疗。第5页胎龄（周）发病率（%）242592262788282976303157RDS发病率与胎龄关系近年来大型临

3、床试验表明胎龄2629周患儿接收早期CPAP治疗后，约有50%无需气管插管或肺表面活性物质治疗。第6页尽早干预，尽可能提升存活率，同时最大程度降低潜在不良反应。RDS防治目标第7页RDS预防干预应在出生前开始，需要一个包含儿科和产科医生在内围产团体共同参加。早产前往往会出现一些征兆，使医生有足够时间考虑怎样进行干预，包含宫内转运（产妇）至适当地点进行分娩。超声检验宫颈长度及检测阴道分泌物中胎儿纤维联接蛋白含量有利于预测是否存在早产风险。二、产前预防第8页存在RDS风险早产儿应在具备专业复苏技术、能提供后续呼吸支持（包含进行气管插管和机械通气）中心出生。假如超早早产儿能在三级医院接收初步医疗处理

4、，他们远期预后会更加好。发生未足月胎膜早破时使用抗生素能够推迟早产发生，但因为阿莫西林克拉维酸复合剂会增加新生儿坏死性小肠结肠炎（NEC）发生风险，应尽可能防止使用。第9页对先兆早产孕妇使用硫酸镁能够降低新生儿脑瘫发生率。对既往有早产病史及宫颈过短产妇进行孕激素补充治疗能够延缓早产发生。短期使用保胎药能够延缓分娩，从而能够将产妇安全转运到围产中心，并争取足够时间使产前激素起效。第10页产前激素治疗：对预期早产产妇进行产前激素治疗能够降低新生儿病死率，单疗程产前激素治疗对产妇和胎儿短期内无不良影响。产前激素治疗能够降低RDS、脑室内出血及NEC发生率。当前推荐对全部孕34周前先兆早产产妇进行产前

5、激素治疗。对于孕3436周产妇，产前激素治疗并不能显著改进早产儿预后。足月选择性剖宫产产前给予激素治疗能够降低重症RDS发生率。（鉴于激素可能造成远期神经发育不良结局，已不推荐孕周 34 周以上有自发早产倾向及胎龄3739周选择性剖宫产孕妇产前使用激素 ）第11页产前激素治疗最正确时间是距分娩24h至7d内，超出14d则疗效降低。疗程：首次剂量地塞米松治疗结束后1周可对先兆早产孕妇重复单疗程治疗，这么能够降低RDS及其它短期内危及胎儿健康疾病发生率，但胎儿出生体重会有所下降。多疗程激素治疗对胎儿生长存在一定影响，所以当前对超出1个疗程产前激素治疗仍存在许多担忧，有待深入长久研究。第12页1应将

6、存在极早早产高危风险孕妇应该转运至具备诊治RDS经验围产中心 。2对全部孕周23-34周存在早产风险孕妇产前均应给予单疗程类固醇激素治疗。3再次出现早产征象时，假如距第1个疗程产前激素治疗已超出2-3周且胎龄33周可给予第二疗程。推荐第13页4对孕周37周胎膜早破孕妇应给予抗生素治疗以降低早产风险。5对可能早产孕妇应考虑短期使用宫缩抑制剂进行保胎治疗，以争取时间完成一个疗程产前激素治疗和（或）将孕妇安全转运 至围产中心。第14页三、产房复苏近年有证据表明，对于出生时不需要马上复苏早产儿，延迟脐带结扎更有益处，如降低IVH，提升血压及血容量，降低出生后对输血需求以及 NEC 发生，但并不能降低死

7、亡率和重度 IVH发病率。新生儿稳定后需要适当刺激以建立良好呼吸，对于产房内自主呼吸良好新生儿，尽早选择面罩或鼻塞连续气道正压通气（continuouspositive airway pressure，CPAP），能降低后期气管插管和机械通气应用。第15页当前已明确，使用100%纯氧进行复苏与使用空气进行复苏相比，前者会增加足月和近足月新生儿病死率。100%纯氧对早产儿可能一样有害，现在指南推荐在患儿出生后应使用空氧混合器进行混合给氧，并调整吸入氧浓度使患儿血氧饱和度与正常新生儿生后上升趋势一致。和纯氧相比，使用空气复苏能降低需要复苏足月儿病死率，但对于超早产儿不利于心率恢复，并增加病死率。相

8、关窒息复苏用氧问题第16页初步复苏稳定生命体征后，将患儿包裹在塑料薄膜中或置于远红外保暖台后转移到新生儿重症监护室（NICU）能够降低胎龄小于28周患儿低体温发生率。当前一项试验在这个方法基础上添加加热床垫并与未添加进行对比，发觉加热床垫会增加患儿发生过热风险。将复苏气体进行加热和湿化一样有利于维持患儿体温。产房温度一样十分主要。保暖第17页（1）延迟脐带结扎最少60 s有利于胎盘-胎儿输血。（2）有自主呼吸早产儿，面罩或鼻塞CPAP初始压力最少6 cmH2O。（3）复苏时应使用空氧混合仪供氧。胎龄28 周极早产儿，复苏初始氧浓度从 30%开始；胎龄 28-31 周早产儿，可采取 21%-30

9、%氧；32 周以上采取 21%氧。推荐第18页（4）对于面罩或鼻塞正压通气无效早产儿可给予气管插管，需要气管插管早产儿提议补充PS 。(5)产房复苏时应将胎龄28周早产儿置于塑料袋中或包裹在塑料薄膜中并置于远红外辐射台，以降低低体温发生。(6)置于辐射保暖台患儿应在10min内实现伺服控制，以防止过分加热。第19页PS 在 RDS 治疗中主要作用已毋庸置疑，如需插管应马上给予 PS，经气管插管给药是最经典路径。经气管插管注入肺表面活性物质（INSURE）技术已被广泛应用于临床，能够在没有连续机械通气情况下给予 PS，并认为该技术能够降低支气管肺发育不良（BPD）发生。近年来，微创 PS 注入技

10、术（LISA）已逐步应用于临床，该技术在降低机械通气需求、降低 BPD 和死亡率方面更含有优势。四、肺表面活性物质治疗第20页但需注意，因为 RDS 为自限性疾病，对于RDS轻症患儿能够不使用PS治疗，防止喉镜带来不适感和气管插管潜在危害。近年来，早产儿生后早期应用CPAP降低了后续PS和机械通气使用，从而防止了气管插管。第21页一支经验丰富新生儿复苏或维持生命稳定团体对于肺表面活性物质治疗是必不可少，磷脂剂量最少需要100mg/kg，但也有药代动力学和临床数据提议200mg/kg剂量药品半衰期更长，且疗效更佳。假如需要肺表面活性物质治疗，尽早给药能够提升存活率，但需要注意是当前尚无可靠预测试

11、验能够明确该患儿是否存在进展为严重RDS风险及气管插管过程本身是否有害。（一）肺表面活性物质剂量第22页多年来普遍认为对超早早产儿给肺表面活性物质预防能够提升存活率。因为近年来技术发展，对存在自主呼吸使用CPAP患儿，能够不经气管插管给予气管内肺表面活性物质，而是使用细导管给肺表面活性物质，能够防止传统气管插管，当前已证实经过这些技术确实不需要气管插管和机械通气就能到达预期临床效果。依然会有部分患儿需要产房内气管插管以稳定生命体征，对于这些患儿应在影像学确诊RDS前开始肺表面活性物质治疗。第23页重复给药问题：首次剂量肺表面活性物质治疗后可能需要加用一次。一项随机试验表明两剂效果优于单剂，一项

12、猪肺磷脂注射液（固尔苏）研究发觉三剂与单剂相比能够降低病死率（13%比21%），降低肺气漏发生率（9%比18%）。实际用药方案应灵活多变，应依据患儿临床情况、氧需求量及药代动力学参数考虑重复用药时机。重复使用INSURE技术一样适合于接收CPAP治疗后氧需求量仍增加RDS患儿。第24页当前同意用于新生儿RDS肺表面活性物质有各种不一样制剂，包含人工合成（无蛋白）和天然（来自动物肺组织）产品。当前欧洲所使用肺表面活性物质如表2所表示。表2 欧洲同意使用肺表面活性物质制剂 通用名 商品名 起源 制造商 推荐剂量（每次） Beractant Survanta 牛 Ross Laboratories（

13、美国） 100mg（4.0ml/kg） Bovactant Alveofact 牛 Lyomark Pharma（德国） 50mg/kg（1.2ml/kg） Poractant alfa Curosurf 猪 Chiesi Farmaceutici（意大利） 100200mg/kg （1.252.5ml/kg）（二）肺表面活性物质制剂第25页天然肺表面活性物质在降低肺气漏发生率和病死率方面优于人工合成制剂，因后者仅含有磷脂。一项小型试验将猪肺磷脂（固尔苏，意大利Chiesi Farmaceutici）和牛肺磷脂（贝拉康坦，美国Ross Laboratories）用于抢救治疗进行对比，发觉前者能

14、更加快地改进患儿氧合。总之，固尔苏200mg/kg较贝拉康坦100mg/kg或固尔苏100mg/kg在治疗RDS方面更具优势。第26页（1)应给予RDS患儿动物源性 PS。（2)当患儿需要气管插管时，PS 应在气管插管连接侧管中给予。（3）LISA 是有自主呼吸 CPAP 患儿使用 PS 首选方式，前提是临床医生对此技术有经验。（4）对于有连续高氧需求 RDS 患儿，若能排除其它问题，则应给予第二剂，个别给予第三剂PS。 推荐第27页目前已明确过度氧疗会导致早产儿视网膜病（ROP），并且一定程度上还与BPD相关。血氧饱和度波动同样会增加ROP发生风险。近来几项大型试验正在进行中，研究人员将患儿

15、随机分为2组，将目标血氧饱和度 分别控制在85%89%和91%95%进行对比，目是明确血氧饱和度控制在较低临界值是否安全有效。五、复苏稳定后氧疗第28页1、接收氧疗早产儿血氧饱和度应控制在 90%95%。2、肺表面活性物质治疗后，应快速降低FiO2，防止出现血氧高峰。3、应防止患儿出生后血氧饱和度（SaO2）波动。 推荐第29页无创通气支持技术当前已广泛应用于新生儿临床，包含经鼻 CPAP（NCPAP）；无创间歇正压通 气（NIPPV）；双水平气道正压（BiPAP）；加温湿化高流量鼻导管通气（HFNC）；无创高频震荡通气（NHFOV）。为使无创通气临床应用规范化，到达更加好治疗效果，我国也制订

16、了早产儿无创呼吸支持临床应用提议供新生儿临床医生参考。尽管其它新型无创通气模式也被逐步应用于临床，但CPAP 作为经典无创通气模式，现仍被认为是最正确无创呼吸支持模式。 六、无创呼吸支持第30页（1）全部含有 RDS 风险早产儿，生后应即刻使用CPAP，比如胎龄30周不需要插管早产儿。（2）早期治疗量PS联合CPAP是RDS患儿最正确管理方案。（3）NIPPV能够降低拔管失败率，但可能无法带来长久好处，如降低BPD。（4）在呼吸机撤离阶段，HFNC可用于一些早产儿来替换CPAP，能够降低鼻部压伤。 推荐第31页机械通气目标是保持患儿能够接收血气指标，并尽可能降低肺损伤、血流动力学障碍及其它不良

17、事件（如造成神经系统损伤低碳酸血症）发生。即使机械通气会损伤肺组织，但对于许多CPAP治疗无效RDS患儿是十分必要。七、机械通气策略第32页（1）RDS 患儿应用其它无创通气方式失败后，能够进行机械通气。机械通气时间应最短化。（2）初始通气模式由临床小组任意选择；但若使用传统机械通气，应采取目标潮气量容量通气模式。（3）咖啡因有利于撤机。对有机械通气高风险患儿，如那些正在使用无创呼吸支持，应尽早使用咖啡因。（4）对于患BPD风险很高早产儿，应采取吸入布地奈德。 推荐第33页为了使RDS患儿有最好预后，必须给予最正确支持治疗，包含维持正常体温，合理液体管理，良好营养支持及循环支持以维持足够血压和

18、组织灌注。八、支持治疗第34页远红外辐射加热床可用于产房初步复苏稳定生命，也可用于NICU。不过与暖箱相比，尽管使用隔热板，远红外辐射加热器仍会增加非显性失水，所以应尽可能降低使用时间。将早产儿置于暖箱中，伺服控制皮肤温度设定在36.5能够降低新生儿病死率。早产儿暖箱应含有较高相对湿度（60%80%）以降低非显性失水，但当前缺乏临床研究数据，不一样中心设定值差异较大。皮肤接触和袋鼠式护理作为一个最大程度保持母婴亲密伎俩在临床应用逐步增多，甚至用于一些接收机械通气患儿。（一）体温、液体和营养管理第35页液体管理对于新生儿护理治疗十分主要，但它对RDS整个病程没有影响。大多数方案都推荐早期开始补液

19、，在生后前几天依据患儿详细情况如液体平衡、体重改变和血清电解质水平，逐步增加补液量。适度限制液体摄入会造成早期体重下降增多，但在降低动脉导管开放（PDA）和NEC发生率方面含有主动作用。当前没有证据支持对RDS患儿使用利尿剂。新生儿出生后体重下降通常出现在生后前几天内，受到早期营养管理影响。第36页出生后马上开始强化营养，能降低出生后体重下降，尽可能防止出生后长时间生长受限。最初应限制肠内喂养量，以肠外营养方式提供足够热量和氨基酸，预防能量负平衡，经过增加蛋白质合成和氮潴留促进早期生长发育。应尽早开始使用1020ml/(kg.d)母乳进行微量肠内或营养性喂养，促进胃肠道功效发育和成熟。Coch

20、rane系统评价表明微量营养性喂养、早期开始喂养或较快加奶并不会增加NEC风险。假如初始喂养时不能使用母乳，捐赠母乳可能优于配方奶，因为它能降低发生NEC。第37页（1）关键温度应一直保持在 36.537.5。（2）大多数在保湿温箱中早产儿初始输液量应为 7080 mL/ （kgd），一些极不成熟早产儿可能需要更多液体量。（3）肠外营养应于生后立刻开始。生后第 1 天，开始给予氨基酸 12 g/ （kg d），并 迅 速 增 加 至 2.53.5 g/ （kg d）。应从第1天起加入脂肪，假如耐受良好可增量至最大 4 g/ （kgd）。4）假如新生儿血流动力学稳定，亲母母乳肠内喂养应从第 1

21、天开始。推荐第38页与 年欧洲 RDS 管理指南相比，本指南更重视早期营养管理，如生后第1天开始给予静脉用氨基酸及脂肪乳，并快速递增氨基酸最大量 3.5 g/ （kgd），脂肪乳最大量 4 g/（kgd），与欧洲儿科肠外营养指南推荐剂量基本一致。对于状态稳定极低出生体重儿，尽早开始肠内喂养，亲母母乳是开启喂养首选，假如条件不允许，巴氏灭菌捐赠母乳要优于配方奶粉。 第39页新生儿血压在生后 24 h 内逐步升高，不一样胎龄新生儿血压差异很大，胎龄越小，血压越低。新生儿低血压定义为平均动脉压低于出生胎龄（周），部分RDS 患儿血压会低于该阈值，不过否需要干预尚不明确。动脉导管未闭（PDA）是早产儿

22、早期合并症之一，常造成低血压、组织灌注不良、肺水肿和NEC 等，临床上怎样治疗PDA 也是RDS管理主要步骤。九、血压和血流灌注 第40页（1）假如证实低血压引发组织灌注不良，如少尿、酸中毒和毛细血管充盈不良，提议给予治疗，而不是单纯依据血压值来衡量。（2）能够使用吲哚美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚关闭动脉导管。 推荐第41页关于新生儿低血压标准及最正确治疗阈值尚不明确，本指南尤其强调不能单纯以血压数值作为临床干预依据。低血容量需慎重诊疗，因生理盐水扩容与预后不良相关。当前我国床旁心脏超声已开始应用于NICU，不但能够发觉 PDA，还能作为评定低血容量辅助伎俩。要合理选择血管活性药品，多巴胺比多巴

23、酚丁胺升压效果更显著，但对于心室功效低下患儿，多巴酚丁胺或肾上腺素可能是更合理选择。对于低血压超早产儿，尤其是血清皮质醇水平较低患儿可选择氢化考松治疗。 低血压第42页RDS患儿循环血流量不足和低血压可能与血容量不足、严重左向右导管分流或心房分流或心功效不全相关。明确病因能够提醒临床医生最适当治疗方式。延迟脐带钳夹能够降低早期发生低血容量。生理盐水静脉快速滴注扩容当前已受到质疑，因为用来扩容生理盐水会快速分布到血管外间隙，可能会增加肺水肿发生。第43页当超声心动图确定患儿存在血容量不足或病因不明时，能够考虑使用1020ml/kg生理盐水进行扩容，而不使用胶体。多巴胺治疗早产儿低血压改进短期预后

24、效果优于多巴酚丁胺。假如常规治疗无效，能够使用氢化可松治疗低血压。未来更多研究将致力于确定新生儿低血压需要治疗阈值以及低血压治疗对患儿长久预后有何影响。米力农无法改进这类患儿组织灌注，可用于稳定新生儿血压药品如表所表示。第44页 药品 剂量 注释 证据等级0.9%生理盐水 10ml/kg 明确存在低血容量 D多巴胺 210g/(kg.min) 通常作为一线用药 B多巴酚丁胺 220g/(kg.min) 怀疑存在心功效不全 D肾上腺素 0.010.05g/(kg.min) 氢化可松 1mg/kg 每8小时1次 顽固性低血压治疗三线药品 B 用于治疗早产儿低血压药品第45页维持适当血液血红蛋白水平

25、一样十分主要。延迟脐带钳夹能够改进患儿早期红细胞压积。最近有学者发表了全部血液学正常指标，这些指标都是从大量数据中计算得出。第46页1、假如确定存在组织灌注不良，应主动治疗低血压。2、血红蛋白水平应维持在正常范围。推荐接收呼吸机支持治疗患儿血红蛋白阈值在生后第1周为120g/L，第2周为110g/L，之后为90g/L。3、消炎痛和布洛芬治疗PDA效果相同，但布洛芬较少引发一过性肾功效衰竭和NEC。推荐第47页RDS主要是一个早产儿疾病，但也可发生在近足月或足月新生儿。任何新生儿出现早期呼吸窘迫时都应考虑RDS可能，并考虑肺表面活性物质治疗。少数RDS患儿可能存在遗传性疾病如表面活性蛋白B或ABCA3缺乏症，这类疾病治疗困难，不在本指南范围内。十、其它注意事项第48页肺表面活性物质还可用于治疗RDS以外情况。RDS早产儿偶然会发生严重肺出血，尤其伴有严重PDA时，肺表面活性物质治疗能够改进这类患儿氧合情况，但尚无良好随机研究支持这一点。肺表面活性物质还能改进先天性肺炎患儿氧合情况，但起效较慢，所需剂量较大，当前尚无该方面随机对照试验。肺表面活性物质还可用于治疗BPD患儿，能快速改进氧合，但疗效不持久。第49页与足月儿相反，几项大型随机对照试验对吸入一氧化氮治疗早产儿呼吸窘迫、缺氧性呼吸衰