急性冠脉综合症-tr课件

1、XXXX医科大学第X附属(fsh)医院急诊科 XXX急性(jxng)冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）第一页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，继发完全或不完全闭塞性血栓形成(xngchng)为病理基础的一组临床综合征。包括：一、ACS的概念(ginin)ST段抬高(ti o)的急性心梗（STEMI）3不稳定心绞痛 （UP） ST段不抬高的急性心梗（NSTEMI）12第二页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr急性(jxng)冠脉综合征（ACS）CK- MB或肌钙蛋白升高(shn o)STEMI肌钙蛋白升高(shn o)NSTEMI

2、或者不升高UA第三页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr二、ACS病理(bngl)生理心肌需氧量和供氧量之间失衡是ACS最主要病因学机制冠状动脉粥样斑块进展(jnzhn)斑块破裂冠状动脉痉挛血小板聚集心肌血流灌注减少第四页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr NSTEMI血栓尚未完全闭塞血管，有前向血流，激活的血小板团块及斑块破裂碎片堵塞远端心肌血管床，导致心肌坏死(hui s)并释放心梗标志物 STEMI斑块破裂是冠状动脉内血栓形成的最主要原因，血栓完全阻塞血管ACS病理(bngl)生理共同的病理生理(shngl)基础：多种因素作用使“稳定斑块”向“不稳定斑块”转变，冠状动脉粥样斑块破裂或糜烂，

3、继发血栓， 对冠状动脉产生不同程度的影响。第五页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)肩部未阻塞(zs)的管腔血栓(xushun)团块通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓(xushun)形成引起第六页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr危险(wixin)因素动脉粥样硬化血栓(xushun)形成动脉(dngmi)粥样硬化全球每3例死亡事件中就有1例死于动脉粥样硬化血栓形成心肌梗死心绞痛 稳定 不稳定外周动脉疾病: 间歇性跛行 静息痛 坏疽 坏死.缺血性卒中.短暂性脑缺血发作第七页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr 急

4、性冠脉综合征早期(zoq)的死亡风险最高第八页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr三、ACS 诊断(zhndun) 根据病史、症状、体格检查、心电图、心肌标志物诊断患者是否ACS、有无心肌坏死(hui s)或死亡的危险性第九页，共五十二页。急性冠脉综合症-trACS病史(bn sh)病史中有无冠心病危险因素：高血压、高胆固醇血症、吸烟、糖尿病、家族史中有无早发冠心病。结合其他检查诊断ACS 30%以上的AMI患者未被临床诊断 部分(b fen)患者症状不典型，未接受合理治疗无典型症状的MI患者预后差妇女和老年人通常症状不典型 第十页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr危险(wixin)因素年龄 4

5、0岁男性(nnxng)绝经后妇女有家族史吸烟高胆固醇肥胖久坐的生活(shnghu)方式糖尿病高血压危险因素用于无症状冠心病诊断价值有限急诊部利用危险因素预测MI或ACS价值有限男性，糖尿病和家族史对ACS预测价值有限女性，急诊胸痛患者危险因素没有预测价值第十一页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr临床(ln chun)特点缺血性心脏病主要症状是胸痛：确定疼痛的程度、性质、位置、持续时间、 有无(yu w)放射询问相关症状: 有无恶心、呕吐、出汗 呼吸困难、头晕、晕厥、心悸、疲劳反复的胸痛不常见ACS患者容易疲劳(plo)通常AMI有持续、严重的胸部不适和明显的相关症状第十二页，共五十二页。急性冠

6、脉综合症-tr体格检查体检区分ACS和其他非心脏病患者无帮助患者抑郁、痛苦、不舒服、面色苍白、发绀和呼吸窘迫影响体检S1 和 S2心音减弱提示心肌收缩力减弱S3 心音在15-20% AMI出现，提示心力衰竭S4 心音见于长期高血压或心功能失常者新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全 室间隔缺损心动过缓常见于下壁心肌梗塞前壁心肌梗塞少见心动过缓或传导阻滞血压(xuy)明显波动提示病情危重第十三页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr心电图12 导联ECG是目前急诊确定AMI的最好检查指南要求12 导联ECG在接诊10分钟内完成ECG 诊断(zhndun)AMI的敏感性较低50%AMI患者ECG有ST段

7、抬高其他AMI患者有ST段压低和/或T波倒置1-5% AMI患者ECG可完全正常ST段抬高(ti o)提示急性透壁损伤ST 段压低提示心内膜下的缺血所有下壁心肌梗塞应该行右胸ECG检查rV4导联ST抬高提示右心室心肌梗塞第十四页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr心肌(xnj)酶系列检测心肌酶比开始一次检测更敏感、准确(zhnqu)血清标志物对UAP诊断意义不大，只有50%UAP有肌钙蛋白升高第十五页，共五十二页。急性冠脉综合症-trCK-MB 用于ACS诊断12-24 hours高峰, 2-3 天后恢复正常 CK-MB升高5倍后又恢复正常，诊断 AMI24-48h CK-MB再次(zi c)升

8、高诊断再梗塞稳定型心绞痛急性冠脉综合征心脏炎心肌疾病循环(xnhun)衰竭和休克横纹肌溶解症恶性高热心脏手术骨骼肌创伤皮肌炎多发性肌炎肌肉萎缩症高强度运动(yndng)慢性乙醇中毒影响CK-MB升高的因素第十六页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr肌钙蛋白三种亚型: Trop I （Tn I）、Trop T （Tn T）、Trop C （Tn C）Trop I 只特异心肌表达(biod)，不在骨骼肌表达(biod)发病后12h达高峰持续710天恢复正常，此阶段不用来检测再梗塞血浆 Tn I 或 Tn T 升高可诊断AMI肌钙蛋白轻度增高可见：UA，CAD和肾衰第十七页，共五十二页。急性冠脉综合症

9、-tr肌红蛋白发病后2-3h开始升高，4-24h达到(d do)高峰敏感度高于CK和CK-MB，但非心肌特异很高的假阳性率，在肌肉组织可表达第十八页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr第十九页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr心脏标记物升高量度与心肌坏死(hui s)程度成正比 French J and White H Heart 2010; 190(1): 104106. 第二十页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr ACS临床(ln chun)分型 ACS NSTEACS （UCAD） STEACS CK-MB正 CK-MB正 常上限2倍 常上限2倍 STEMI cTnT（cTn I ） cT

10、nT（cTn I ） 0.1ug/L 20pg/ml时，无ST段抬高的ACS诊断准确率90第二十八页，共五十二页。急性冠脉综合症-trAMI机械(jxi)并发症室间隔破裂 临床上比室壁破裂常见(chn jin) 胸痛、呼吸困难、突然出现的全收缩期 杂音，震颤 前壁心梗和三支血管病变多见乳头肌断裂 1% AMI 患者发生乳头肌断裂 常是下壁心梗 多发生在 AMI 35天 发生在小中等大小的心梗 单支供血的后叶乳头肌多见 表现(bioxin)为急性呼吸困难、心衰加重，新的二尖瓣反流的全收缩期杂音第二十九页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr心包炎发生在 10-20% AMI后的患者多是透壁心梗AMI

11、后 2-4 天心包(xnbo)摩擦音多发生在下壁和右室心梗可有心包积液，数月后吸收第三十页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr心梗后综合征Dressler SyndromeAMI后的症状发生在AMI2-10周后患者有胸痛(xin tn)、发热和胸膜心包炎右室心梗约 30%下壁心梗累计(li j)右室右室梗塞增加死亡率及心血管并发症第三十一页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr其他(qt)并发症 左室血栓形成(xngchng) 动脉栓塞形成 静脉血栓 肺栓塞 梗塞后心绞痛 梗塞扩大第三十二页，共五十二页。急性冠脉综合症-trSTEMI的诊断(zhndun)标准必须至少具备以下三条 标准中的两条：1、

12、缺血性胸痛(xin tn)的临床病史2、心电图ST-T的动态演变3、心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态演变第三十三页，共五十二页。急性冠脉综合症-trUA的诊断(zhndun)相对稳定的心绞痛，近2月逐渐加重(jizhng)近2个月新出现的心绞痛，日常轻度活动即引起心绞痛近2个月静息状态下出现的心绞痛梗死后心绞痛（AMI 24h1月出现心绞痛）第三十四页，共五十二页。急性冠脉综合症-trNSTEMI的诊断(zhndun)典型缺血性胸痛60min心电图仅有ST段压低或T波倒置，无ST段抬高或病理Q波反映心肌坏死(hui s)的特异标记物CK-MB，cTNT，cTNI 水平升高（高限两倍）UA和N

13、QMI在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别第三十五页，共五十二页。急性冠脉综合症-trACS危险(wixin)分层1.低危病人：以前无心绞痛发作,入院后心绞痛自动消失；未用过或很少用抗缺血治疗；心电图正常；心肌酶正常；小于40岁的年轻病人。2.中危病人：新出现并进行性加重的心绞痛；静息(jn x)状态下出现的心绞痛或持续超过20分钟的心绞痛；心电图无ST段改变；无心肌酶的改变。3.高危病人：静息性、持续超过分钟的心绞痛；心梗后出现的心绞痛；以前应用过积极的抗缺血治疗；高龄病人；缺血性ST段改变；CK-MB和（或）肌钙蛋白(TnT)升高；血液动力学不稳定。第三十六页，共五十二页。急性冠脉综合症-

14、tr四、ACS治疗(zhlio)ST抬高心肌梗死 早期溶栓治疗，早期的介入治疗（是由于纤维蛋白网络红细胞形成红色血栓血管完全(wnqun)闭塞）ST段不抬高心梗 不溶栓治疗，抗血小板和抗凝治疗（主要是白色血栓形成使血管腔严重狭窄）早期分型尽早(jn zo)分类合理治疗第三十七页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr一般处理吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路(tngl)；除颤仪床旁备用；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510mg皮下注射或2.55mg静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80ml或适量，必要时重复，但

15、不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；（一）、STEMI治疗(zhlio)第三十八页，共五十二页。急性冠脉综合症-trSTEMI治疗(zhlio)STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这对于降低STEMI的死亡率至关重要目前要求进门(jn mn)开始溶栓时间30 min；进门球囊扩张时间90 min第三十九页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr下列情况适合溶栓治疗(zhlio)：(1)发病3h内(2)医院没有急诊介入治疗条件和技术，或转运作急诊介入治疗会延误时间(3)患者没有溶栓禁忌证STEMI治疗(zhlio)下列情况适

16、合介入治疗：(1)医院有急诊介入治疗条件和技术(入院球囊扩张时间90 min)(2)病危患者(hunzh)(如心源性休克，Killip分级3)(3)有溶栓禁忌证(如出血和颅内出血风险很高)(4)发病3h以上第四十页，共五十二页。急性冠脉综合症-trSTEMI时除了再灌注治疗外，抗血小板治疗(阿司匹林、氯吡格雷)，适当的抗凝治疗(肝素或低分子量肝素)也是十分重要的。 受体阻滞剂、ACEI、他汀类降脂药物已证明(zhngmng)可以降低STEMI的死亡率STEMI治疗(zhlio)第四十一页，共五十二页。急性冠脉综合症-tr（二）、NSTEMI/UA治疗(zhlio)NSTEMI/UA时应当用抗栓(抗血小板)治疗和抗凝治疗。前者防止血小板进一步聚集，后者防止聚集的血小板激活凝血瀑布(pb)进而形成红色血栓1、一般内科治疗（与前相同）；2、药物治疗： （1）抗血栓治疗 抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷） 抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素） （2）抗缺血治疗 硝酸酯类、-受体阻滞剂、 钙拮抗剂 3、介入治疗 4、CABG注意：NSTEMI/UA抗栓是一项主要措施，但禁忌溶栓治疗！第四