急危重症患者的血流动力学监测课件

1、急危重症患者(hunzh)的血 流 动 力 学 监 测北京协和医院重症医学科陈秀凯第一页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测 NiCOCCOLiDCOPiCCOMonitorPAC第二页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测血流动力学理念(l nin)分析作用力、流量、容积三方面因素分析循环系统中血液运动的规律性定量、动态、连续的测量和分析反馈性用于对病情发展的了解和临床治疗(zhlio)的指导血流动力学理论的理解是基础第三页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测STARLING 定律(dngl)与ABC理论PAWPCIABCD第四页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测血流

2、动力学监测(jin c)的常用手段神志精神状态心率(xn l)血压尿量CVP ScVO2 OR SVO2 PAWP CO GEDI SVRI EVLWI第五页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测血流动力学监测(jin c)的目标最终目标：维持满意的CO血流动力学监测的直接目的 调整循环中的3个主要因素 前负荷需不需输液 输多少液 能不能输液 后负荷血管活性药 心肌收缩力正性肌力(j l)药的使用第六页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测病例(bngl)女,28岁,“腹痛、发热3天 诊所静脉输入诺氟沙星 腹痛、皮疹3天”急诊尿常规提示尿路感染 停用原药，改为西力欣 病情迅速恶化 MO

3、DS MAP40mmHg HR130bpm, 频发室早 呼吸(hx) (SpO290%; 窒息) 恶心呕吐昏迷(GCS评分5分）拟诊： 过敏性休克肾上腺素泵入 、地塞米松静脉注射PUMCH_ICU第七页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测早期目标(mbio)指导治疗BP 100/70 mmHg (E1.1ug/kg/min NE 0.5ug/kg/min)收入(shur)ICURivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and sep

4、tic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377第八页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测入室(r sh) 入 ICU时情况(qngkung)BP 100/70 mmHg (E1.1ug/kg.min NE 0.5ug/kg.min)CVP14mmHg VT400ml; f16bpm PEEP8cmH2O FiO2100% SpO2 95%心肌(xnj)酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/LPH7.18; PCO2 29.8 mmHg PO2 104mmHg; cLac18mmol/L; BE-13.7mmol/

5、L; ScVO261%第九页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测入室(r sh)急诊(jzhn)CVP14mmHg 低血容量(rngling)性休克或容量(rngling)不足？ 还需继续补液吗？ PEEP8cmH2O FiO2100% SpO2 95% 还能继续补液吗？心肌酶 CK384U/L CKMB25.7ug/L cTnI 21.24ug/L 心源性休克？肾上腺素加量？ 加多巴酚丁胺？感染性休克？ 有证据吗 去甲肾上腺素加量？过敏性休克？ 肾上腺素加量？ 进一步的监测？怎么监测？第十页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测本病例监测的主要(zhyo)要求了解前负荷状态心功能或

6、心肌收缩力外周血管的阻力(zl)血管外肺水第十一页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测PiCCO的技术(jsh)原理PiCCO技术(jsh)由下列两种技术(jsh)组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:a. 经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术第十二页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测弹丸(dnwn)注射 肺PiCCO 导管(dogun) 如：股动脉 经肺热稀释技术需要在中心静脉注射(jn mi zh sh)冷盐水( 8C)或室温盐水( 100%时, 胸片才会发生改变Bongard FS, Surgery 1984胸片对EVLW的改变并

7、不敏感Helperin BD, Chest 1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时, 医生之间存在(cnzi)非常明显的差异Rubenfeldet al, Chest 1999第十四页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测血流动力(dngl)容量管理决策树CI (l/min/m2)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)ELWI* (ml/kg)(slowly responding)3.0700850700700850700850ELWI (ml/kg)GEDI (ml/m2)or ITBI (ml/m2)CFI (1/min)or GEF (%)10101010101

8、0V+V+!V+!V+CatCatOK!V-700850700-800850-10004.5255.5304.525 700-800 850-1000Cat5.530700850 700-800 850-1000 700-800 850-100010101010V-V+ = 增加容量(rngling) (! = 慎重)V- = 减少(jinsho)容量Cat = 儿茶酚胺心血管药物* SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人700850 10Optimise to SVV* (%)101010测量结果目标治疗1.2.不承诺完全合乎您的临床实践10101010第十五页，共四十五页。急危重症

9、患者的血流动力学监测PiCCO参数(cnsh)分类容量/前负荷参数：胸腔内血容积 ITBV 全新舒张末期容积 GEDV 每搏量变异SVV 脉压(mi y)变异 PVV流量/后负荷参数：心输出量 CO 每搏量 SV 系统血管阻力 SVR 心率 HR 动脉压 AP 心肌收缩力参数： 全心射血分数 GEF 心功能指数 CFI 左心室收缩力指数 dPmx 肺相关参数： 血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数 PVPI第十六页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测PiCCO简单(jindn)的建立方法原上腔静脉连接注射液温度探头容纳管（T型管）和注射液温度电缆 穿刺(chunc)股动脉连接PiCCO

10、机器或插件第十七页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测PiCCO plus 连接(linji)示意图中心(zhngxn)静脉导管注射液温度探头(tn tu)容纳管（T型管）动脉热稀释导管 注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆 压力电缆第十八页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测血流动力学HRBPCIEVLWICVPGEDVISVRI组织代谢LacBEScvO2U(

11、ml/h)血管活性药物NEEDOBU9/5/2022治疗(zhlio)：4. 准备(zhnbi)行CVVH1. 尝试扩容(ku rn)-胶体约200ml2. 调整血管活性药1h148123/802.321617650300017-13.763%00.51.10PUMCH_ICU3. 给予激素-氢化可的松100mg第十九页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测1h血流动力学HR148BP123/80CI2.32EVLWI16CVP17GEDVI650SVRI3000组织代谢Lac17BE-13.7ScvO263%U(ml/h)0血管活性药物NE0.5E1.1DOBU09/5/2022利尿(l

12、 nio)强心3h14098/562.382021830180018-1865%001.03PUMCH_ICU第二十页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测1h3h血流动力学HR148140BP123/8098/56CI2.322.38EVLWI1620CVP1721GEDVI650830SVRI30001800组织代谢Lac1718BE-13.7-18ScvO263%65%U(ml/h)00血管活性药物NE0.50E1.11.0DOBU039/5/20225h148117/712.711313620220015-271%4000.88PUMCH_ICU第二十一页，共四十五页。急危重症患者

13、的血流动力学监测41岁，男性 栓下肢间隙(jin x)综合征T 39HR 102/min;BP 65/50 mmHg入院第一天15 L 液体复苏Saugel et al. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2010, 18:38第二十二页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测第二十三页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测血流动力学不等于(dngy)各种导管与设备血流动力学无处不在血流动力学监测是连续的过程监测的方法不等于血流动力学没有导管的监测需要(xyo)对有导管监测的理解第二十

14、四页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测入ICU前男，56岁，2010-4-8以急性白血病入院4-12日开始化疗4-13至19 WBC 2.04-0.19X109 /L NEUT 0.77-0.00109 /L PLT 3-25 X109 /L 4-20日 4：20 寒战，T39 BP60/30mmHg 10：51寒战、发热、一过性意识丧失 头颅CT未见颅内出血病灶 留置(li zh)右股静脉导管 快速补液扩容 DOPA、NE泵入 美罗培南+万古霉素第二十五页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测入室(r sh)情况4-20 19：00呼吸困难, 气管插管，转入(zhun r)ICU

15、全身广泛皮疹及出血点，口鼻及股静脉穿刺点渗血血压103/60mmHg(Dopa16 NE 1.6ug/kg.m)WBC0.37X109 /L，中性比为0，Hgb:4.5g/L, PLT 8X109 /L血气PH7.34 PCO2 23mmHg,PO2 106mmHg, Lac 7.6mmol/L 感染性休克合并低血容量性休克第二十六页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测两种休克(xik)的复苏无有创的血流动力学监测PLT 8X109 /L，APTT延长3倍左右，补充PLT和血浆效果欠佳锁骨下、颈静脉穿刺风险大放置PiCCO导管(dogun)风险大血压、心率、尿量、乳酸、心肌酶第二十七页，

16、共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测血流动力学改善(gishn)至4月22日6:00RBC12U,血浆(xujing)1200ml,血小板2U凝血酶原复合物1200U纤维蛋白原3000mg白蛋白30g停用NE及DOPA,BP110/65mmHgLac 2.0mmol/L第二十八页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测新近(xnjn)的研究CFI等参数临床意义的验证被动抬腿试验等判断容量状态和容量反应性的方法的监测(jin c)监测大循环与微循环的关系AKI、ARDS等脏器功能不全的防治中血流动力学的监测与调整PiCCO与PAC及新研发的无创监测手段的对比第二十九页，共四十五页。急危重症

17、患者的血流动力学监测CFI的临床意义第三十页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009; 37:29132918第三十一页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测Jabot,J.et.al.Crit Care Med 2009; 37:29132918第三十二页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测CFI的临床意义第三十三页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测passive leg raising (PLR) and volume expansionTo find the relationship between ma

18、crocirculation and microcirculationPatients severe sepsis or septic shock25 mechanically ventilated eligible for VE in the first 24 h of their admissionPottecher.J, Deruddre.S，Teboul Jean-Louis.Both passive leg raising and intravascular volume expansion improve sublingual microcirculatory perfusion

19、in severe sepsis and septic shock patients. Intensive Care Med第三十四页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测ConclusionIn preload-responsive patients with severe sepsis and septic shock patients during the first 24 h of their ICU stay, both PLR and VE improved sublingual microcirculatory perfusion.At the level of VE use

20、d in the study, changes in microcirculation were not explained by changes in rheologic factors or changes in MAP.Different mechanisms were implicated in the regulation of microvascular perfusion and in the changes in CO.第三十五页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测Assessment of RBF responsiveness to fluid or vasopress

21、or challengesDeruddre S. Renal arterial resistance in septic shock. Intensive Care Med 2007; 33:15571562.第三十六页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测Effects of increasing MAP with NE on the renal RIUniversity teaching hospital11 patients with septic shock MAP at successively 65, 75, and 85 mmHg (NE titrated)Hemodynam

22、ic parameters and renal function variables Doppler ultrasonography to assess the renal resistive indexDeruddre S. Renal arterial resistance in septic shock. Intensive Care Med 2007; 33:15571562.第三十七页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测RESULTSDeruddre S. Renal arterial resistance in septic shock. Intensive Care Med

23、 2007; 33:15571562.第三十八页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Mullens, W. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596Relative Contributions of CVP and CI to GFR at Time of PAC Removal第三十九页，共四十五页。急危重症患者的血流动力学监测Copyright 2009 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.Mullens, W. et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:589-596ROC Curves for CVP and CI o