口腔颌面外科学：口腔治疗中常用的镇静技术

1、口腔治疗中常用的镇静技术口腔医学中的疼痛和焦虑最恐惧的事（Dental Health Advisor, Springer.1987)美国,约6%14%的人（1400万至3400万）由于对牙科的恐惧宁愿不接受口腔治疗; 22%的儿童在接受口腔治疗时有行为方面的问题。 我国：44.6%的医生在过去1个月内曾因儿童存在行为方面的问题而放弃预定治疗 口腔医学中的疼痛和焦虑Milgrom P, Weinstein P: Treating fearful dental patients, Seatle, 1996; PediatrDent,190,12:79-82. 现代口腔医学杂志,207,21(3):

2、313- 315.牙科焦虑症(dental anxiety,DA)：是在口腔治疗中的一种常见的心理障碍,严重影响着患者对口腔疾病的治疗意愿,往往使患者对口腔治疗感到紧张和害怕,进而表现出烦躁不安,甚至逃避治疗的现象。 表现：患者在候诊和治疗时流汗,呼吸、心跳不自主地加快;对口腔内的刺激变得敏感;儿童表现为哭闹、拒绝甚至反抗治疗;成人表现为心慌、颤抖、恶心甚至终止治疗。 清醒镇静（ conscious sedation ）是指对意识水平产生轻微的抑制，同时患者能够保持连续自主的呼吸及对物理刺激和语言指令做出相应反应的能力。日间手术：院外术前准备，当天手术，当天出院减少住院时间和费用，利于恢复和照

3、顾，对手术和麻醉提出更高要求。镇静下口腔治疗Practice Guidelines for Sedation and Analgesia byNon-AnesthesiologistsAmerican Society of AnesthesiologistsAnesthesiology 2002; 96:100417非介入性方式：行为管理口服、直肠、肌注镇静等：咪达唑仑吸入镇静：笑气吸入静脉镇静：咪达唑仑，丙泊酚全身麻醉：常用的镇静方法轻中度镇静最常用咪达唑仑，0.20.5mg/kg，最大血药浓度在口服30分钟后操作简单但不能滴定肝脏的首过效应，生物利用度低味道苦，需遮味剂极度恐惧的患儿和4岁

4、以下患儿效果差，需要复合笑气吸入口服镇静笑气吸入的作用机制：复杂。目前研究表明,笑气的镇痛效果是通过刺激神经元释放内源性阿片肽，随后激活阿片受体和下行-氨基丁酸(-aminobutyric acid,GABA)和去甲肾上腺素能递质通路,在脊髓水平调节疼痛;其抗焦虑效果是通过苯二氮结合位点激活GABA受体, 激活关键酶起作用。笑气吸入镇静笑气的药理特性：笑气对呼吸道无刺激,其最小肺泡浓度为105%,血/气体分配系数为0.46,对心、肺、肝、肾等重要脏器功能也无损害。在人体内的代谢迅速,在体内不经任何生物转化或降解,在停止使用笑气后的几分钟,绝大部分(99%)仍以原药形式随呼气排出体外,无蓄积作用

5、 笑气吸入镇静特点：安全、可滴定、操作简单、恢复迅速其吸入体内只需要12 min即开始起效产生镇静作用,镇静过程中患者仍能独立维持自主呼吸,机体保护性反射存在,并能对物理刺激和口头指令作出反应笑气吸入镇静适应证：牙科恐惧症的患者：局麻效果不好的患者严重恶心呕吐反射的患者不配合的儿童患者（轻中度镇静）：年龄大于8岁效果较好笑气吸入镇静禁忌症：患有阻塞性呼吸系统疾病的患者;严重的精神异常或者药物依赖的患者;妊娠早期患者;不愿意通过鼻面罩吸入笑气的患者;极度恐惧或无法配合的儿童：笑气吸入镇静常用方法：从20%开始，逐渐滴定调节，35分钟。维持30%50%，不超过70%。可每分钟5%调节，到达满意的镇

6、静深度。结束后吸纯氧3-5分钟，避免弥散性缺氧。笑气吸入镇静注意事项：笑气/氧气吸入的初始流量：儿童一般设置为45L/min；成年人是67L/min选择大小合适的鼻罩：随时评估镇静深度血氧饱和度监测通风和避免空气污染笑气吸入镇静尤其适用于极度恐惧不配合的儿童患者需要气道干预需要专业的麻醉医师位于中度镇静和全身麻醉之间深度镇静/超浅全身麻醉（局麻完善时）静脉深度镇静深度镇静的方法途径：口服、吸入、鼻喷、静脉等方式药物：咪达唑仑、丙泊酚、阿片类药物等患儿的选择入选标准： （1）、儿童口腔门诊常规治疗不合作的儿童； （2）、年龄210岁； （3）、无法接受笑气镇静或口服镇静； （4）、行为管理或轻中

7、度镇静失败的儿童； （5）、预计总体治疗时间小于2小时。患儿的选择排除标准： （1）、患儿有腺样体肥大或扁桃体肥大； （2）、有呼吸睡眠暂停； （3）、有小下颌，先天畸形等困难气道病史； （4）、麻醉药物过敏史； （5）、病态肥胖； （6）、近期有未治愈的上呼吸道感染； （7）、有其他明显的心肺发育异常或较严重的 内科疾病。麻醉前准备儿童患者：禁食水：术前禁水2小时、 牛奶6小时、禁食8小时。镇静准备：鼻喷右美托咪定或咪达唑仑静脉准备：利多卡因凝胶涂抹于静脉穿刺处 麻醉深度的维持和调节靶控丙泊酚23 g/ml适当增加麻醉深度：开口器、橡皮障、局麻注射、牙髓操作等口腔科医生与麻醉科医生的配合颌面

8、外科门诊中儿童的静脉深度镇静多用于埋伏牙多生牙的拔除常用药物：midazolam, propofol, 凯纷维持：propofol靶控输注 23 g/ml颌面外科门诊中儿童的静脉深度镇静通过纱布进行隔湿牙科椅半卧位控制头位和身体约束辅助托下颌尽量用最少的药物和最轻的镇静方式完成治疗急救预案各种急救药品：司可林、阿托品气道装置：气管插管、喉罩除颤仪全麻下儿童牙科治疗适应征：低龄、智障、牙科恐惧等无法配合治疗患儿需大量外科操作及复杂口腔治疗的患儿其他原因（全身疾病、家长要求等）门诊开展全麻应具备的条件氧气麻醉机麻醉药监护仪气道设备急救药物除颤仪等专业人员+设备： 麻醉前准备儿童：禁食水：建议术前禁

9、水2小时、牛奶6小时、禁食8小时。沟通：“吹皮球”必要时镇静：咪达唑仑家长：风险告知、知情同意书麻醉医生：麻醉药品、器械、预案插管方式的选择经鼻腔气管插管：对操作干扰少易于耐管便于对咬合关系鼻腔创伤插管方式的选择经口腔气管插管：操作简单口腔操作有干扰术中需要换导管位置不利于对咬合关系插管方式的选择喉罩适用于简单的牙齿治疗气道创伤小位置可能移位不利于调整咬合麻醉维持维持方法： 全凭静脉（异丙酚+瑞芬太尼） 全凭吸入（七氟醚、笑气） 静吸复合（七氟醚+异丙酚）监测血压、心率、血氧、呼气末二氧化碳适宜保留自主呼吸麻醉恢复拔管后监护： 监测生命体征，吸氧 防止舌后坠、恶心呕吐等并发症 防止躁动 家属陪

10、同，自然苏醒PACU风险的防范（美国NIH，1980-2011年，44例，麻醉相关）医生：口腔科医生患儿年龄：2-5岁医生：口腔科医生场所：诊所内医师的培训患者的选择医疗的场地医疗安全安全第一口腔门诊中常见的急救和心肺复苏北京大学口腔医院麻醉科 杨旭东口腔诊所内的急救Q:In the past ten years, has a medical emergency occurred in your dental office?YES(answered 96.6% of 4309respondents)50% of these emergencies(15407)were listed as sy

11、ncope(fainting)J Am Dent Assoc 112:499-501,1986; J Am Dent Assoc 124:40-53,1993意识消失：晕厥、体位性低血压、呼吸困难：气道梗阻、过度通气、哮喘、心衰和肺水肿意识改变：糖尿病（高血糖和低血糖）、脑血管意外 甲状腺功能异常（甲亢和甲低）惊厥药物相关急救：药物过量、过敏胸痛：心绞痛、急性心梗心脏骤停口腔门诊常见急救情况Stanley F.Malamed Medical emergencies in the dental office. Sixth edition. 12-13.局麻药相关：中毒、过敏（详见下节）紧张焦虑导

12、致：晕厥、过度通气口腔治疗相关：误吸窒息镇静麻醉相关：舌后坠、呼吸抑制、误吸、喉痉挛内科疾病相关：高血压、低血糖心脏骤停的复苏：2015版内容介绍突然血压下降导致中枢神经系统缺血缺氧，又称为血管抑制性晕厥、血管迷走性晕厥、精神心理性晕厥等。原因：紧张恐惧（针、治疗、出血等）、空腹、疼痛等，直立坐位时易发生症状：早期可有头晕、恶心、面色苍白、全身冷汗、心动过速，严重发生意识丧失、心动过缓。晕厥停止治疗患者仰卧位，脚抬高评估生命体征C-A-B（通常有自主呼吸）, 必要时生命支持吸氧给予氨气吸入、或掐人中等、必要时给阿托品、麻黄碱恢复：一旦体位合适并吸入氧气，通常很快（10-15秒）恢复。患者可能有

13、头晕、恶心。监测陪伴离院预防：给予镇静晕厥的处理原因：因恐惧焦虑呼吸失去控制，大量CO2排出，导致低碳酸血症，出现发冷、寒战、四肢发麻、手足抽搐等症状，甚至出现癫痫发作和意识丧失。年轻女性好发。处理：双手捂住口鼻，重复吸入（温暖双手，提升CO2）；或者纸袋吸入给予镇静处理如需要时给基础生命支持过度通气牙、冠、牙科器械等海姆立克急救法口腔门诊中的误吸窒息轻度镇静中度镇静深度镇静全身麻醉口腔门诊镇静和全麻中的急救维持保护性反射的能力自主维持气道的能力 对物理刺激或口述指令的反应呼吸抑制舌后坠（自主气道丧失）喉痉挛误吸镇静中常见的急救情况原因：镇静导致进行性气道肌肉张力下降，舌体 后坠阻塞气道处理：

14、抬头提颏，托下颌，声门上通气装置，气 管插管等（开放气道）预防：尽量保持轻中度镇静舌后坠抬头提颏托下颌原因：中枢神经抑制药如阿片类、静脉麻醉药的过量或不恰当应用。处理：停止治疗、开放气道、辅助通气、药物拮抗（如氟马西尼、纳络酮）预防：滴定给药、避免镇静过深、加强监测（如脉搏血氧、呼气末CO2等）呼吸抑制喉痉挛（laryngeal spasm） 喉头肌肉痉挛使声门关闭而引起的上呼吸道功能性梗阻（为防止误吸）常见原因：全麻较浅时咽喉部刺激或疼痛刺激误吸酸性胃内容物呼吸道炎症、哮喘深镇静和全身麻醉时容易发生喉痉挛喉痉挛症状：突然的呼吸困难，出现紫绀、三凹现象，缺氧严重时会意识消失轻度：有喉鸣音，有部

15、分气流通过中度：呼吸困难，吸气时喉鸣音明显增强，紫绀加重重度：无气流通过，严重紫绀和明显三凹现象处理：加压给氧司可林气管插管等紧急气道胃内容物返流误吸，深镇静下易发生血液、冲洗用水牙、牙科器械等异物导致误吸酸性呕吐物导致吸入性肺炎、气道梗阻、支气管痉挛等处理：强力吸引保证供氧发生后可侧卧体位解除梗阻，必要时气管插管，气管内冲洗（一次给10到20毫升生理盐水，给予激素治疗）麻醉下呕吐误吸吸引器严格禁食水：禁清水2小时以上，固体食物8小时以上加强吸引橡皮障采用轻中度镇静误吸的预防收缩压250mmHg或舒张压130mmHg为高血压危象。长期慢性高血压患者易发生。治疗中应避免血压剧烈波动且不影响脑灌注

16、。牙科中常见原因：恐惧、疼痛，自身疾病未控制处理：吸氧、监测镇静处理药物处理：舌下含硝酸甘油（0.5mg/片）或硝酸甘油喷剂，作用持续510min。必要时开放静脉给药，呼叫急救。高血压原因：好发于糖尿病患者，脑血糖水平不足导致中枢神经系统功能降低。症状：精神错乱、肌肉震颤、出汗、发冷、心动过速等，严重者发生癫痫和意识丧失处理：停止治疗、舒适体位评估生命体征给予糖：口服糖水、橙汁、糖果，通常很快见效开放静脉：50%葡萄糖30ml，儿童25%葡萄糖30ml 预防：避免长期禁食，尤其是1型糖尿病患者低血糖各种原因导致有效心泵功能和有效循环突然中止，引起全身组织细胞严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢

17、救即可立刻失去生命如得不到即刻及时地抢救复苏，46min后会造成患者脑和其他人体重要器官组织的不可逆的损害心脏骤停时间就是生命！心脏骤停的原因心肺复苏的流程突然的意识丧失呼吸停止或喘息样呼吸颈动脉或股动脉搏动消失心电图可能的表现： 心室颤动 心室静止 心电-机械分离心脏骤停的诊断（一）基本生命支持（basic life support BLS）呼吸道通畅（airway）人工呼吸（breathing）心脏按压（cardiac compression）位置：胸骨中、下1/3频率：100-120次/分按压幅度：至少5cm,不超过6cm按压通气比：30：2按压技术：手的正确位置和姿势手不离开胸壁保证每

18、次按压后胸廓回弹（各占50%）胸外按压胸外按压保证每次按压后胸廓回弹5个循环（2分钟）可交换一次位置尽可能减少胸外按压中断，每次不超过10秒除颤后立刻继续胸外按压按压注意事项有效的心脏按压的判断可摸到颈动脉或股动脉的搏动；血压升至60mmHg以上；紫绀减轻；瞳孔开始缩小；可能出现自主呼吸。肋骨骨折、胸骨骨折、肋骨胸骨分离、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾穿孔、脂肪栓塞正确的心肺复苏可减少并发症，但也不能完全避免胸外按压的主要并发症：心外按压不会把活人按死，但不按肯定会死清除口内异物抬头提颏、托下颌口咽通气道、鼻咽通气道等开放气道人工呼吸口对口人工呼吸的气体中含有1618%的氧气。在病人肺部正常的情况下

19、有效的口对口人工呼吸可使动脉氧分压（PaO2）提高10kPa,血氧饱和度（SaO2）可至89%。人工呼吸（2）加压给氧人工呼吸：可用简易呼吸器或麻醉机通过麻醉面罩加压给氧，或气管内插管后人工呼吸。在有复苏条件的情况下，应以100%纯氧吸入。 人工呼吸时应注意防止多余的气体吹入胃内造成胃扩张。（二）进一步生命支持（advanced cardiac life support ACLS）是基本生命支持的补充，包括继续CPR 除颤给氧，通气和气道支持的辅助装置循环辅助装置药物治疗复苏后治疗进一步生命支持气管插管：还可以作为经气管内给药的途径。开放静脉通路：心肺复苏药物： 肾上腺素（adrenalin）

20、是心脏骤停的首选药物 1mg,3-5分钟重复心肺复苏药物利多卡因（lidocaine）是室性心律失常的常用药物，用于室颤、室速、频发室早、二联律或三联律。溴苄铵（bretylium tosylate）可用于对其他治疗无效的室颤。阿托品（atropine）主要用于血液动力学稳定的心动过缓或房室传导阻滞（不常规使用）。多巴胺（dopamine）开始使用，逐渐增加剂量，用于升高血压、增加心率和心肌收缩力及尿量增加。异丙肾上腺素（isoprenaline，isuprel）在缓慢心律失常对阿托品无反应时使用，或在安放起搏器之前临时使用。心肺复苏药物钙剂（calcium）只有在高钾血症、高镁血症或钙通道阻滞剂中毒时治疗心脏骤停。碳酸氢钠（sodium bicarbonate）在原有代谢性酸中毒或高钾血症时使用，首次剂量1mmol/kg静滴，以后每5分钟给入0.5mmol/kg，