由欧美指南看老年高血压诊治策略课件

1、从欧美指南的更新看老年高血压的诊治策略2013ESH/ESC欧洲高血压指南2007ESH/ESC欧洲高血压指南2003ESH/ESC欧洲高血压指南2014 JNC8美国高血压指南2003 JNC7美国高血压指南透过指南的更新，不难看出高血压管理中对特殊人群的特别关注1由2014 JNC8看老年高血压的管理策略2从指南到实践，我国老年高血压的管理策略思考3目 录由2013 ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略2013.6.15 意大利 米兰2013版ESH/ESC高血压指南发布于2013年6月15日在意大利米兰召开的第23届ESH高血压会议上公布2012.92013.4撰写阶段40

2、位专家2轮审核2013.6.15J HypertensionHypertensionEHJ 三本杂志同期刊登审核阶段回顾735篇文献涉及诊断评估治疗随访2012.11.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2013 ESH/ESC指南特点个体化、优化联合治疗在降压达标中的应用1234重视无症状靶器官损害的干预更新降压目标值更注重询证医学证据1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 老年高血压的总体心血管风险评估ESH/ESC 2013 vs

3、. 2007 保留了心血管危险分层的方法,但危险因素和靶器官损害有变化危险因素靶器官损害ESH 2007ESH 2013ESH 2007ESH 2013SBP/DBP 水平男性脉压(老年患者）60mmHg脉压水平(老年患者)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; Cornell 244 mV*ms)心电图LVH(SokolowLyon 3.5 mV; RaVL 1.1 mV; Cornell 244mV*ms)年龄(男性55 岁; 女性65 岁)年龄 (男性55 岁; 女性65 岁)心脏超声提示LVH(LVMI男性125g/m2，女性110g/m2)心脏超声提示LVH(LVMI男

4、性115g/m2，女性 95g/m2)吸烟吸烟颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块颈动脉壁增厚（IMT0.9mm)或斑块血脂异常血脂异常颈股PWV12m/s颈股PWV10m/s空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)空腹血糖 5.6-6.9 mmol/L(102-125 mg/dL)踝臂指数0.9踝臂指数30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(102cm，女性88cm)腹型肥胖(腰围男性102cm，女性88cm)微量白蛋白尿30-300 mg/24h or 蛋白/肌酐比: 22 (M), or 31 (W) mg/g 微量白蛋白尿30-300 mg/24h 或蛋

5、白/肌酐比30-300mg/g (晨尿）早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 65 岁)早发心血管疾病家族史(男性 55 岁, 女性 65 岁)1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 靶器官损害标志心血管危险的预测价值可用性重复性成本效益心电图+ + + + + + + + + + + +超声心动图，以及Doppler+ + + + + + + + + +eGFR+ + + + + + + + + + + + +微量白蛋白尿+ + + + + + + + + + + +颈动脉中膜-内膜厚度和斑块 + + +

6、 + + + + + + + + +动脉僵硬度(PWV) + + + + + + + + + + +踝臂指数 + + + + + + + + + + + +眼底镜检查 + + + + + + + + + + + +其他检测 冠脉钙化评分 + + + + + + + 内皮功能受损 + + + + + 脑腔隙/脑白质病变 + + + + + + + 心脏核磁共振 + + + + + + + + Scores are from + to + + + +.ESH/ESC 2013 强调了检测无症状OD操作的心血管风险预测价值1.G. Mancia et al.Journal of Hypertensi

7、on 2013;31:1281-1357 ESH/ESC 2013对靶器官损害检查的推荐（二）推荐内容推荐级别证据水平肾脏建议所有高血压患者检测血肌酐和肾小球滤过率（GFR）的评估B建议所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白B尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系B眼底镜检查对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无出血、渗出或视乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关aC轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外C脑对于有认知功能障碍的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变bC所有高血压患者均

8、要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ESH/ESC 2013 心血管风险评估的修订对老年高血压制定相应的干预策略有重要影响老年高血压患者理论上具有更高的心血管总体风险，实践中应采取更积极更谨慎的血压管理策略对老年患者而言，年龄本身就是一项不可改变的危险因素，对决定总体风险有较大权重结合老年高血压的病理生理特点，PWV、颈动脉斑块等在评估老年患者心血管风险和预后意义中具有较大价值老年患者中极少仅有血压升高而不伴OD或合并临床疾病者2.张新军.中华高血压杂志.2013,

9、21（9）：818-823老年高血压的起始降压时机和降压目标值ESH/ESC 2013 vs. 2007推荐老年高血压起始药物治疗时机延后建议对1级高血压(包括不合并危险因素和OD)患者如果非药物治疗措施未奏效即给予药物治疗，对老年高血压推荐亦如此。ESH/ESC 2007建议推荐级别质量等级老年SBP160 mmHg，推荐药物治疗A低于80岁的老年人若血压在140-159 mmHg，如果可以耐受，也推荐药物治疗bCESH/ESC 20133.。J Hypertens 2007 ;25:1105-11871.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 201

10、3;31:1281-1357 新指南将老年高血压起始药物治疗时机延后主要是基于目前老年高血压研究中的基线血压均160mmHg研究BP标准随机平均血压SBPDBPSBPDBPEWPHE160-239or90-119183101COOPE/WARRENDER170or10519699SHEP160and9017077STOP-1180or10519594MCR-ELDERLY160-209and11518591Syst-Eur160-219and9517485Syst-china160-219and9517186SCOPE160-179or90-9916690HYVVET160-179and110

11、17391JATOS160and12017189新版欧洲指南强调降压获益证据主要来自2级以上的老年高血压研究，基线收缩压160mmHg者的研究证据尚待完 善；80岁以上高龄患者的降压研究通常是在躯体和精神状况较好的患者中进行，体质衰弱、体位性低血压的患者被排除ESH-ESC 2013纳入的老年高血压研究1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ESH/ESC 2013 vs. 2007老年高血压降压目标值更趋保守140/90mmHg如能耐受，降至更低ESH/ESC 2007建议推荐级别质量等级80岁的老年人，若血压1

12、60mmHg，强烈证据推荐SBP应降至140-150mmHgA80岁的 健康老年人 SBP也可降至利尿剂和阻滞剂其他组合 (ACEI和ARB联合不做推荐)1.G. Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 3.J Hypertens 2007 ;25:1105-1187ARB与利尿剂联合用于老年高血压的优势ARB利尿剂二者联合可干预肾素血管紧张素系统激活和容量负荷增加两大主要升压机制产生协同降压效应,改善血管顺应性和降低总外周血管阻力，从而在老年患者中发挥良好的降压作用临床研究显示小剂量氢氯噻嗪能显著提高ARB的降压疗效，氢氯

13、噻嗪能增强ARB治疗的心血管获益联合有利于减轻甚至抵消代谢相关不良反应，在老年高血压治疗中可起到良好降压和减少低血钾和糖脂代谢不良反应的双重功效 2.张新军.中华高血压杂志.2013；21（9）：818-823目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823孙宁玲主编 .高血压治疗学.北京;人民卫生出版社:2009厄贝沙坦氢氯噻嗪强效降压扩张外周血管扩张外周血管降低血管平滑肌细胞内Na+含量抑制醛固酮释放促进排Na+促进水、Na+排泄降低血容量抑制水、Na+重吸收阻断AT1受体安博诺 安

14、博诺(厄贝沙坦/氢氯噻嗪)强效降压安博诺治疗单药未达标老年高血压患者疗效显著5.Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36* P 0.001 vs. 基线第2周第10周第18周0-5-10-20-25-15SBP相对于基线平均变化 (mmHg)-3.8-14.9-23.065 岁第2周第10周第18周0-2-4-10-12-6 DBP相对于基线 平均变化(mmHg)-8-1.7-6.5-10.965 岁安博诺降SBP达23mmHg安博诺降DBP达11mmHg-INCLUSIVE研究亚组分析*安博诺治疗单药未达标老年高血压达标

15、率优于年轻患者 65岁 vs. 65岁服用厄贝沙坦/HCTZ SBP 达标率相当 65岁 vs. 0.05P0.05P0.05P0.001达标率65岁65岁5.Cushman WC, et al. Am J Geriatr Cardiol. 2008; 17: 27-36SBP 目标： 140mmHg; 2型糖尿病患者130 mmHg；DBP目标：90mmHg; 2型糖尿病患者80 mmHg -INCLUSIVE研究亚组分析安博诺起始治疗中重度老年高血压较年轻患者降压幅度更强应用固定剂量厄贝沙坦/氢氯噻嗪300/25mg治疗7-8周，评估不同年龄高血压患者平均SeSBP的影响a6.Matthe

16、w R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-30a数据采用协方差分析：基线年龄，体重指数(BMI)，2型糖尿病,，性别， 种族，胆固醇，靶器官损害，急性冠脉综合症 缩写： CI，置信区间； SeSBP，坐位收缩压 安博诺治疗中国老年高血压患者血压达标率高达917.谢玉兰等，现代医学2006;34(6):417-9安博诺降压持久达标治疗2年后达标率仍超过80%8. Littlejohn T et al, Clin Exp Hypertens.1999;21:1273-1295N=1006目前临床应用最广

17、泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：818-823肾小球血管收缩炎症纤维化钠重吸收肾脏肥大纤维化心脏增生肥大炎症氧化纤维化 血管收缩血管Feedback loopAT1 receptorReninAng IAngiotensinogenAng IIBiological effectsACE9.Adapted from: Mller DN, Luft FC.Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:2218 CV = cardiovascular; RAAS = renin angioten

18、sin aldosterone system; ACE = angiotensin converting enzyme; Ang = angiotensinACEIsARBARB全面干预心血管事件链ARB有效降低白蛋白尿MAU降低比例(%) P0.00110.Parving HH, et al. N Engl J Med. 2001; 345(12):870-878厄贝沙坦300mg厄贝沙坦150mg安慰剂 (n=201) (n=195) (n=194)目前临床应用最广泛的SPC是ARB和氢氯噻嗪类利尿剂组合安博诺（厄贝沙坦联合氢氯噻嗪）的优势2.张新军.中华高血压杂志.2013,21（9）：

19、818-823安博诺对血钾的影响0.1mEq/L11.Kochar M, et al AJH 1999;12(8):797-805安博诺说明书. 0-0.1-0.2-0.3-0.4100mg/天300mg/天8周时血清钾与基础值比较后的平均变化(mEq/L) 使用噻嗪类利尿剂可能诱发低钾血症， 但和厄贝沙坦合用可减少利尿剂诱导 的低钾血症 联合使用厄贝沙坦能通过阻断RAAS 系统，逆转与利尿剂有关的钾的丢失安博诺对高血压患者实验室检查指标的改变很少有临床意义安博诺说明书提示厄贝沙坦可抵消12.5mgHCTZ对血钾的影响12. ZIHkb, A J, et al. Hypertension 20

20、06;48:219-224Potassium (mEq/L)Glucose (mg/dL)Trial Arms (n=83)0.80.60.40.20-0.2-0.4-0.6-0.8-1120.0015.0010.005.000.00-5.00-10.00-15.00-20.00DPotassium Glucose Linear Tread利尿剂相关的糖代谢异常与其引起的低血钾有关6.Matthew R, et al Journal of Clinical Hypertension 2007, Supply 5, 9(12):23-3000.40.400.40.4安博诺治疗老年高血压安全性良好

21、副作用发生率（%）1由2014 JNC8看老年高血压的管理策略2目 录由2013 ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略由2014 JNC8看老年高血压的管理策略JNC8概述由JNC8看老年高血压的管理策略何时启动降压治疗？血压治疗的目标值应该是多少？高血压起始治疗中降压药物该如何选择？13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-202013.12.18 JNC8在线发布2014美国成人高血压管理指南（JNC8）于12月18日在美国医学会杂志（JAMA）成功在线发布13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-2

22、0JAMA杂志主编：可预见的学界争论，欢迎探讨Howard Bauchner, M.D. JAMA杂志主编近年来，在美国编写临床指南越来越复杂而且争议声越来越大。今年6月份，NHLBI宣布退出制定临床指南，转而挑选特定的机构来编写临床指南，比如，挑选ACC以及AHA协会来编写临床指南。JAMA期刊很荣幸可以刊登这份指南，我们可以预见新指南可能引起的学界争论，我们也很欢迎这样的学术探讨JNC8 VS. JNC7 大不同主题JNC7JNC8方法由专家委员会进行非系统性文献回顾，包括一系列研究设计推荐意见基于共识由专家小组在方法学团队的支持下，确定要解决的关键问题和文献回顾标准由方法学家进行最初的系

23、统回顾，内容限定为随机对照试验（RCT）接下来对RCT证据进行回顾分析，专家组根据标准草案拟定推荐意见定义明确了高血压和高血压前期没有对高血压和高血压前期进行定义，但定义了药物治疗的界值治疗目标对单纯高血压患者和有复杂合并症（糖尿病和CKD）的高血压患者分别制定降压目标对所有高血压患者制定相似的降压目标，除非是有证据支持对特定人群采用不同目标值生活方式推荐基于文献回顾和专家意见提出修改建议基于生活方式工作组的循证推荐提出修改建议药物治疗推荐5类药物用于起始治疗，但是推荐噻嗪类利尿剂作为多数患者的起始治疗药物并没有令人信服的证据对合并有强适应症的患者规定了特定类别的降压药物给出了完整的口服降压药

24、表格，包括药物名称和常规剂量范围基于RCT证据推荐4类药物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪类利尿剂）及其剂量基于相应证据，对不同人种、合并CKD和糖尿病人群推荐特定类别的降压药物专家组采用预后试验中的剂量制定出降压药物表格涉及领域基于文献回顾和专家观点解决了多个问题（血压测量方法、患者评估、继发性高血压、治疗依从性、难治性高血压、特殊人群高血压）对RCT的证据回顾聚焦在几个特定问题，专家组认为这些问题有最高优先级别，属当务之急的问题。指南发表前的文献回顾过程由美国国家高血压教育计划协作委员会联合39个主要专业、公共和志愿组织及7家联邦机构共同完成由来自专业和公共组织以及联邦机构的专家完成方法：

25、更严格、更客观治疗：数值优化、目标简化14.Hypertension 2003;42:1206-125213.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20JNC8精髓 回答了三个问题13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20JNC8 VS. JNC7 延迟老年高血压启动药物治疗时机建议推荐级别质量等级在60岁的一般人群中，在收缩压（SBP）150mmHg或舒张压（DBP）90mmHg时起始药物治疗强烈证据ASBP为120-139mmHg及DBP为80-89mmHg的个体需要改善生活方式及预防CVD；SBP140mmHg

26、及或DBP90mmHg均需启动降压治疗JNC7JNC813.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-2014. Hypertension 2003;42:1206-1252JNC8 VS. JNC7 老年高血压降压目标值更宽松建议推荐级别质量等级60岁的患者血压目标值为150/90mmHg强烈证据A目标血压140/90mmHg; 糖尿病或肾病患者目标血压130/80mmHg。JNC7JNC8根据推荐的延伸建议在60岁人群中，当药物治疗已导致了较低的收缩压（例如，140mmhg），若治疗并未对其健康和生活质量产生不利影响，那么治疗方案无需调整。（专家建议 等级E

27、）13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-2014. Hypertension 2003;42:1206-1252JNC8对老年高血压启动治疗时机和降压目标的调整主要是基于RCT的回顾分析岁，mmHg全因死亡心衰卒中冠心病启动降压60，160(HYVET)(SHEP，HYVET，EWPHE)(Syst-Eur，SHEP，EWPHE#，HYVET#)(Syst-Eur，SHEP，EWPHE)80，160HYVET60-79，160X（Syst-Eur，SHEP）（Syst-china）目标值60，150(HYVET)(SHEP，HYVET)(Syst-Eu

28、r，SHEP，HYVET)(Syst-Eur，SHEP)80，150(HYVET)60-79，150X（Syst-Eur，SHEP）65，140X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)60岁老年患者，当SPB160mmHg时启动药物治疗可带来心血管获益，且具有统计学差异60岁老年患者，SPB150mmHg即可减少心脑血管事件，且具有统计学差异：支持 X：不支持 ：未讨论13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20JNC8 VS. JNC7 药物治疗-受体阻滞剂被剔出5大类首选

29、药物之列建议将噻嗪类利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂以及钙通道阻滞剂作为一线降压药物，不再推荐受体阻滞剂用于高血压患者的初始治疗JNC8 建议推荐级别质量等级对除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降压治疗应包括噻嗪类利尿剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶印制剂或血管紧张素受体拮抗剂中等推荐B对一般黑人，初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。中等推荐B黑人糖尿病患者，初始降压治疗包括噻嗪类利尿剂或CCB。轻度推荐CJNC8JNC7LIFE研究结果表明，受体阻滞剂与ARB相比显著增加心血管死亡、心肌梗死和脑卒中组成的复合终点事件。此外，其他临床试验结果表明，受体阻滞剂的疗效与

30、其他药物类似或者是证据不足以给出明确结论13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20 14. Hypertension 2003;42:1206-1252专家对JNC8药物推荐的解读：继续肯定ARB类药物的重要地位 郭艺芳中国医师协会心血管内科医师分会常委中华高血压杂志常务编委与其他种类药物相比，ARB 类药物在一些特殊人群的降压治疗中具有独特地位。随着相关研究证据的不断积累，其降压效果、靶器官保护作用以及对高血压患者远期心血管预后的有益影响均已得到充分论证，加之其良好的安全性与耐受性，在降压治疗药物方面得到国内外各相关指南的一致推荐15.JNC8 专家

31、评郭艺芳：从指南解析 ARB/HCTZ 在降压治疗中的地位JNC8 沿袭 JNC7 继续肯定噻嗪类利尿剂的首选地位推荐的四种降压药物的任何一种对总体死亡率、心脑血管、肾脏终点有着类似的作用，但在改善心衰方面，噻嗪类利尿剂比其他三种更有效同时，JNC8委员会认为，在高血压起始治疗选择药物时需要考虑改善心衰预后的重要性13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-2014.Hypertension 2003;42:1206-125215.JNC8 专家评郭艺芳：从指南解析 ARB/HCTZ 在降压治疗中的地位在我国高血压的治疗中，因患者中盐敏感者所占比例高达50%

32、-60%，所以噻嗪类利尿剂具有更为重要的价值JNC8 降压方案调整策略老年高血压选择单片复方制剂更适合目前还没有RCT对三种策略进行比较，并不清楚哪种策略在减少高血压患者心脑血管事件和死亡率上更有优势，因此3种策略在高血压治疗的地位是平行的。而老年高血压患者由于年龄、达标率、依从性等方面的特殊性，在三种策略平行的前提下，选择单片复方制剂更有利于血压达标。13.James PA.JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-201由2014 JNC8看老年高血压的管理策略2从指南到实践，我国老年高血压的管理策略思考3目 录由2013 ESH/ESC高血压管理指南看老年高血压的管理策略关于我国老年患者的起始降压及目标值的思考2013 ESH/ESC 建议启动时机老年SBP160 mmHg，推荐药物治疗低于80岁的老年人若血压在140-159 mmHg，如果可以耐受，也推荐药物治疗目标值80岁的老年人，若血压16