单位工程竣工验收报审表

1、单位工程竣工验收报审表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已按施工合同要求完成山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程工程，经自检合格，现将有关资料报上，请予以验收。附件：1.单位（子单位）工程质量竣工验收记录单位（子单位）工程质量控制资料核查表单位位（子单位）工程观感质量核查表单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表施工单位（盖章）： 山西金腾建设有限公司 项目经理（签字）：年预验收意见：经预验收，该工程合格/ 不合格，可以/ 不可以组织正式验收。月日项目监理机构：山西立创建设工程项目管理有限公司总监理工程师（签字、加盖执业印

2、章）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。单位（子单位）工程质量竣工验收记录编号：工程名称施工单位山西法官培训学院培训基 地项目给水支线工程山西金腾建设有限公司类型技术负责人闫杰工程造价开工日期1074334.41元2016.6.24项目经理赵瑞军项目技术负责人刘丽娜竣工日期 2016.8.9序号项目分部工程质量控制资料核查安全和主要使用功能核查及抽查结果观感质量检验综合验收结论验收记录共 4 分部，经查 4 分部 符合标准及设计要求 4 分部共 7 项，经审查符合要求 7 项， 经核定符合规范规定 7 项共核查 7 项，符合要求 7 项， 经返工处理符合要求 0

3、项共抽查 9 项，符合要求 9 项， 不符合要求 0 项验收结论建设单位设计单位施工单位监理单位参加验收（公章）（公章）（公章）（公章）单位项目负责人项目负责人项目负责人项目负责人年月 日年月日年月日年月日单位（子单位）工程质量控制资料核查表工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工施工单位山西金腾建设邮箱公司序号资料名称份数核查意见材质质量保证资料施工检测结构安全和使 用功能性检测eq oac(,1)管节、管件、管道设备及管配件等； 钢材、水泥、砂石、混凝 土、砖、混凝土预制构件eq oac(,1)管道接口连接质量检测（钢管焊接无损探伤检验、法兰或压兰螺 栓拧紧力矩检测、熔焊检验）；eq

4、 oac(,1)管道水压试验；eq oac(,给)2 水管道冲洗消毒；eq oac(,管)3 道位置及高程；eq oac(,管)4 道及抽升泵站设备（或系统）调试、电气设备电试；11eq oac(,1)施工组织设计（施工方案）、专题施工方案及批复；eq oac(,2)eq oac(, )焊接工艺4施工技术管理评定及作业指导书；eq oac(,图)3 纸会审、施工技术交底；eq oac(,设)4 计变更、技 术联系单；eq oac(,质)5 量事故（问题）处理；eq oac(,材)6 料、设备进场验收；计4量仪器校核报告；eq oac(,7)工程会议纪要；eq oac(,8)施工日记结论：验收记

5、录施工记录竣工图eq oac(,1)验收批、分项、分部（子分部）、单位（子单位）工程质量验收 记录；eq oac(,2)隐蔽验收记录eq oac(,1)接口组对拼装、焊接、拴接、熔接；eq oac(,地)2 基基础、地层等加固处 理；eq oac(,3)顶进（掘进、钻进、夯进）；结论：5511总监理工程师：施工项目经理：年月日年月日单位（子单位）工程观感质量核查表工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程施工单位山西金腾建设有限公司序号检查项目抽查质量情况好中差管道、管道附件位、 附属构筑物位置管道设备经抽查 10 处，9 处合格 经抽查 10 处，全部合格 管道工程附属构筑物回填土管道

6、结构进、出洞口经抽查 7 处，全部合格 经抽查 10 处，9 处合格 经抽查 10 处，9 处合格 全部抽查，共 4 处，全部合格 顶管抽升泵站工作坑（井）管道线形水泵机电设备、管道安装 及基础支架全部抽查，共 2 处，全部合格 抽查 10 处，9 处合格 经抽查，合格 观感质量综合评定结论：结论：施工项目经理：总监理工程师：年月日年月日单位（子单位）工程结构安全和使用功能性检测记录表工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程施工单位山西金腾建设有限公司序号安全和功能检查项目压力管道水压试验（无压力管道严密性试验）记录给水管道冲洗消毒记录及报告阀门安装及运行功能调试报告及抽查检验水泵安装

7、及运行功能调试报告及抽查检验管道位置高程及管道变形测量及汇总混凝土试块抗压强度试验汇总其他资料核查意见检查合格检查合格检查合格检查合格检查合格检查合格检查合格功能抽查结 果结论：结论：施工项目经理：总监理工程师：年月日年月日分部工程报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成土方工程 （分部工程），经自检合格，请予以验收。附件： 分部工程质量资料施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目技术负责人（签字）：年月日验收意见：专业监理工程师（签字）：年月日验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 总监理工程师（

8、签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。土方工程分部（子分部）工程质量验收记录工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分部工程名称土方工程施工单位序号山西金腾建设有限公司分项工程名称沟槽开挖沟槽回填技术部门负责人验收批数77刘丽娜施工单位检查评定合格合格质量部门负责人验收意见朱仕3质量控制资料安全和功能检验 （检测）报告观感质量验收经检查合格经检查合格经检查合格施工单位设计单位监理单位建设单位项目经理项目负责人总监理工程师项目负责人（专业技术负责人）年年年年月月月月日日日日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设

9、工程项目管理有限公司收。我方已完成沟槽开挖分项工程工作，经自检合格，请予以审查或验附件：分项工程质量检验资料 其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖分项工程质量验收记录月日工程名称山西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程分项工程名称沟槽开挖验收批数 7施工单位山西金腾建设有限公司项目经理赵瑞军项目技术负责人刘丽娜序号验收批名称、部位施工单位检查 评定结果监理（建设）单位验收结论基坑开挖 0000

10、0200基坑开挖 05001000基坑开挖 10001500基坑开挖 15002000基坑开挖 20002500基坑开挖 25003000基坑开挖 30003069合格合格合格合格合格合格合格检查结论验收结施工项目 技术负责人：论监理工程师：（建设项目专业技术负责人）年月日年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 00000500 查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他工作，经自检合格，请予以审施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/

11、项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽开挖赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 00000500GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录主控项目原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 地基承载力应满足设计要求；地基处理时，压

12、实度、厚度应满足设计要求；原状土未扰动、浸泡经检测满足设计要求应测 2 点，实测 2 点。沟槽开挖的允许偏差检查项目 允许偏差（）检查数量范围点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况土方20一般 4项目槽底高程石方+20、-200两井之间 3 0 3 1 3 221404合格率 80 %槽底中线每侧宽度不小于 375两井之间 6380390378382370373376379382376合格率 80 %沟槽边坡不陡于 1:0.5两井之间 61:0 1:0 1： 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 .51 .5 0.5 52 5 .53 .49 .51 .5 .5合格率 90

13、 %平均合格率检 验 结 论83.33 %合格项目专业质量检查员：施工单位检查 评定结果年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 05001000 查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料分项工程质量检验资料 施工试验室证明资料其他工作，经自检合格，请予以审施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师

14、（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录编号：002工程名称施工单位山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽开挖赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 05001000GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查 评定记录监理（建设）单位验收记 录主控项目原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 地基承载力应满足设计要求；地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；原状土未扰动、浸泡经检测满足设计要求应测 2 点，实测 2 点。沟槽开

15、挖的允许偏差检查项目 允许偏差（）检查数量范围点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况一般 4项目槽底高程土方石方20+20、-200两井之间 3 12 15 11130112 22 1321合格率 80 %槽底中线每侧宽度不小于 375两井之间 6370390378376370383376379382376合格率 80 %沟槽边坡不陡于 1:0.5两井之间 61:0 1:0 1： 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 .48 .5 0.5 52 5 .53 .51 .51 .5 .49合格率 80 %平均合格率检 验 结 论80 %合格工程名称：项目专业质量检查员：施工单位

16、检查 评定结果年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 10001500 或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料分项工程质量检验资料 施工试验室证明资料其他工作，经自检合格，请予以审查施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程

17、检验批质量验收记录编号：003工程名称施工单位山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽开挖赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 10001500GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录主控项目原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 地基承载力应满足设计要求；地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；原状土未扰动、浸泡经检测满足设计要求应测 2 点，实测 2 点。沟槽开挖的允许偏差一般 4检查项目 允许偏差（）检查数量范围点数检查点偏差值或实测值施工单位

18、检查情况项目槽底高程土方石方20+20、-200两井之间 3 21 0 12 8 111202125合格率 80 %槽底中线每侧宽度不小于 375两井之间 6380390373382370382376379382376合格率 80 %沟槽边坡不陡于 1:0.5两井之间 61:0 1:0 1： 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 1;0 .5 .5 0.5 52 5 .53 .51 .51 .5 .49合格率 90 %平均合格率检 验 结 论83.33 %合格项目专业质量检查员：施工单位检查 评定结果年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、

19、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 15002000 工作，经自检合格，请予以审查 或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程山西金腾建设有限

20、公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽开挖赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 15002000GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查 评定记录监理（建设）单位验收记 录主控项目原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 地基承载力应满足设计要求；地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；原状土未扰动、浸泡经检测满足设计要求应测 2 点，实测 2 点。沟槽开挖的允许偏差一般 4项目检查项目 允许偏差（）检查数量范围点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况槽底高程土方 20两井之间 3 21 12 10 0 0 11 2 1合格率 80 %石方

21、+20、-2001121槽底中线每侧宽度不小于 375两井之间 6376375373382375382376379382376合格率 90 %沟槽边坡不陡于 1:0.5两井之间 61:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .58 .5 0.5 .5 5 .53 .52 .51 .5 .49合格率 90 %平均合格率检 验 结 论86.67 %合格项目专业质量检查员：施工单位检查 评定结果年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限

22、公司我方已完成 基坑开挖 20002500 工作，经自检合格，请予以审查 或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽开挖赵瑞军验收批名称、部位基坑

23、开挖 20002500GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录主控项目原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 地基承载力应满足设计要求；地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；原状土未扰动、浸泡经检测满足设计要求应测 2 点，实测 2 点。沟槽开挖的允许偏差检查项目 允许偏差（）检查数量范围点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况一般 4项目槽底高程土方石方20+20、-200两井之间 3 0 10211 12 0 1121212 合格率 80 %槽底中线每侧宽度不小于 375两井之间 63733753753823743

24、82377379381376合格率 90 %沟槽边坡不陡于 1:0.5两井之间 61:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .58 .5 0.5 49 5 .53 .51 .51 .5 .49合格率 80 %平均合格率检 验 结 论83.33 %合格项目专业质量检查员：施工单位检查 评定结果年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 25003000 工作，经自检合格，请予以审查 或验收。附件：隐蔽工程质

25、量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录编号：006工程名称施工单位山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽开挖赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 25003000GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设

26、计图纸施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录主控项目原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻； 地基承载力应满足设计要求；地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；原状土未扰动、浸泡经检测满足设计要求应测 2 点，实测 2 点。沟槽开挖的允许偏差检查项目 允许偏差（）检查数量范围点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况一般 4项目槽底高程土方石方20+20、-200两井之间 3 1102 22 10210 13 2 18 合格率 80 %槽底中线每侧宽度不小于 375两井之间 6375375373382374382377379381376合格率 80 %沟槽边坡不陡于 1:0.5两井之间 6

27、1:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .58 .5 0.5 5 5 .53 .49 .51 .5 .49合格率 80 %平均合格率检 验 结 论80 %合格项目专业质量检查员：施工单位检查 评定结果年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 基坑开挖 30003069 工作，经自检合格，请予以审查 或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料 其他施工项目经理部（盖

28、章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽开挖与地基处理工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽开挖赵瑞军验收批名称、部位基坑开挖 30003069GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范的规定及设计图纸施工单位检查 评定记录监理（建设） 单位验收记录主控项目原状地基土不得扰动、受水浸泡或受冻；

29、地基承载力应满足设计要求；地基处理时，压实度、厚度应满足设计要求；原状土未扰动、浸泡经检测满足设计要求应测 2 点，实测 2 点。沟槽开挖的允许偏差检查项目 允许偏差（）检查数量范围点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况一般 4项目槽底高程土方石方20+20、-200两井之间 32110 12 21 812 10130 18 合格率 80 %槽底中线每侧宽度不小于 375两井之间 6375375375375374382372379381376合格率 80 %沟槽边坡不陡于 1:0.5两井之间 61:0 1:0 1： 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 1:0 .52 .51 0.

30、5 5 48 .53 .49 .51 .5 .51合格率 80 %平均合格率检 验 结 论80 %合格项目专业质量检查员：施工单位检查 评定结果年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽回填分项工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料 分项工程质量检验资料 施工试验室证明资料 其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立

31、创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽回填分项工程质量验收记录工程名称山西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程分项工程名称沟槽回填验收批数 7施工单位山西金腾建设有限公司项目经理赵瑞军项目技术负责人刘丽娜序号验收批名称、部位沟槽回填 00000500 沟槽填 05001000 沟槽回填 10001500 沟槽回填 15002000 沟槽回填 20002500 沟槽回填 25003000 沟槽回填 30003069施工单位检查 评定结果合格合格合格合格合格合格合格监理（建设）单位验收结论检查结论验收结施工项目 技术负责人：

32、论监理工程师：（建设项目专业技术负责人）年月日年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽回填 00000500 查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他工作，经自检合格，请予以审施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录工程名称施工单

33、位山西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程 山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽回填赵瑞军验收批名称、部位沟槽回填 00000500GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记 录1回填材料符合设计要求；经检测符合设计要求主控项沟槽不得带水回填，回填应密实；柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；回填密实回填时没有变形目4 回填土压实度应符合设计或规范要求；应测 2 点，实测 2 点。柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压 实度（%）回填材料检查数量范围 点数检查点偏差值或实测值施工单位检查

34、情况一般 5项目管 管底基础 90 道中砂 每基 管道有效95 100础 支撑角范围m每层管道两侧 95 中、粗砂、碎石 每侧屑，最大粒径小 两 井 一组管顶以 管道两侧 90 于 40 的砂砾 之 间 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 组 385 管道上部 土 1000 点）2管顶 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 1 2 2 29 9 9 9 9 5 4 3 5 69 9 9 9 9 5 5 5 4 3 9 9 9 8 9 0 2 3 9 3 8 9 9 9 9 5 2 0 0 2 9 9 9 9 9 0 2 3 0 491 92 93 89 9095 96 9

35、6 95 9696 95 94 96 9596 92 90 91 8985 85 84 81 8992 90 94 91 89合格率90 %合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格 90 %合格 90 %平均合格率检 验 结 论85%合格施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽回填 05001000 查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其

36、他工作，经自检合格，请予以审施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程 山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽回填赵瑞军验收批名称、部位沟槽回填 05001000GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记

37、录1回填材料符合设计要求；经检测符合设计要求主控项沟槽不得带水回填，回填应密实；柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；回填密实回填时没有变形目4 回填土压实度应符合设计或规范要求；应测 2 点，实测 2 点。柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压 实度（%）回填材料检查数量范围 点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况一般 5项目管 管底基础 90 道基 管道有效95础 支撑角范围管道两侧 95 管顶以管道两侧 90 上 500中砂 每100m中、粗砂、碎石 两 井 屑，最大粒径小 之 间 于 40 的砂砾 或 每 或符合要求的原 1000每层每侧一组（每组 3点）9 9 9 9 9 4 2 2

38、 1 09 9 9 9 9 6 5 6 5 49 9 9 9 9 5 5 5 6 3 9 8 9 9 8 0 9 4 0 989 92 90 8995 94 96 9596 95 94 9696 92 92 9190969590合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率 80 %管道上部85 土2 8 9 9 8 98 2 0 2 282 85 84 85合格 80 %管顶 5001000 90原土回填9 9 9 9 9 0 2 3 0 492 90 94 91合格 90 %平均合格率检 验 结 论81.67%合格施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论

39、监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽回填 10001500 查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他工作，经自检合格，请予以审施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山

40、西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程 山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽回填赵瑞军验收批名称、部位沟槽回填 10001500GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录主控项目回填材料符合设计要求；沟槽不得带水回填，回填应密实；柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；经检测符合设计要求 回填密实回填时没有变形4 回填土压实度应符合设计或规范要求；应测 2 点，实测 2 点。柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压 实度（%）回填材料检查数量范围 点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况

41、一般 5项目管 管底基础 90 道中砂 每基 管道有效95 100础 支撑角范围m每层管道两侧 95 中、粗砂、碎石 每侧屑，最大粒径小 两 井 一组管顶以 管道两侧 90 于 40 的砂砾 之 间 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 组 385 管道上部 土 1000 点）2管顶 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 0 1 2 39 9 9 9 9 5 5 4 5 59 9 9 9 9 6 5 4 5 3 9 9 9 8 9 0 0 3 9 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9 3 3 489 92 93 89 9096 94 95

42、96 9595 94 95 95 9596 92 90 91 9285 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格 80 %合格 80 %平均合格率检 验 结 论81.67%合格施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程 致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽回填 15002000 查或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料工作，经自检合格，请予以审检验批质量检验资料 分项工程质

43、量检验资料 施工试验室证明资料 其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程 山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽回填赵瑞军验收批名称、部位沟槽回填 15002000GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设）单位

44、验收记 录1回填材料符合设计要求；经检测符合设计要求主控项沟槽不得带水回填，回填应密实；柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；回填密实回填时没有变形目4 回填土压实度应符合设计或规范要求；应测 2 点，实测 2 点。柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压 实度（%）回填材料检查数量范围 点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况一般 5项目管 管底基础 90 道中砂 每基 管道有效95 100础 支撑角范围m每层管道两侧 95 中、粗砂、碎石 每侧屑，最大粒径小 两 井 一组管顶以 管道两侧 90 于 40 的砂砾 之 间 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 组 385 管道上部 土 100

45、0 点）2管顶 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 0 1 2 39 9 9 9 9 5 5 4 5 59 9 9 9 9 6 5 4 5 3 9 8 9 8 9 0 9 3 9 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9 3 3 489 92 93 89 9096 94 95 96 9595 94 95 95 9596 92 90 91 9385 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格 80 %合格 80 %平均合格率检 验 结 论80%合格施工单位检查 评定结果项目专业质量

46、检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽回填 20002500 工作，经自检合格，请予以审查 或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽回填（柔性管道）工

47、程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程 山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽回填赵瑞军验收批名称、部位沟槽回填 20002500GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记 录1回填材料符合设计要求；经检测符合设计要求主控项沟槽不得带水回填，回填应密实；柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；回填密实回填时没有变形目4 回填土压实度应符合设计或规范要求；应测 2 点，实测 2 点。柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压 实度（%）回填材料检查数量范围 点

48、数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况一般 5项目管 管底基础 90 道中砂 每基 管道有效95 100础 支撑角范围m每层管道两侧 95 中、粗砂、碎石 每侧屑，最大粒径小 两 井 一组管顶以 管道两侧 90 于 40 的砂砾 之 间 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 组 385 管道上部 土 1000 点）2管顶 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 0 1 2 39 9 9 9 9 5 5 4 5 59 9 9 9 9 6 5 6 5 3 9 9 9 8 9 0 2 3 9 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9 3 3 489 9

49、2 93 89 9096 94 95 96 9595 94 95 95 9596 92 90 91 9285 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格 80 %合格 80 %平均合格率检 验 结 论81.67%合格施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽回填 25003000 工作，经自检合格，请予以审查 或验收。附件：隐蔽工程质量

50、检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程 山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽回填赵瑞军验收批名称、部位沟槽回填 25003000GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范规定及设计图纸施工

51、单位检查评定记录监理（建设） 单位验收记录1回填材料符合设计要求；经检测符合设计要求主控项沟槽不得带水回填，回填应密实；柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；回填密实回填时没有变形目4 回填土压实度应符合设计或规范要求；应测 2 点，实测 2 点。柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压 实度（%）回填材料检查数量范围 点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况一般 5项目管 管底基础 90 道基 管道有效95础 支撑角范围管道两侧 95 管顶以管道两侧 90 上 500中砂 每100m中、粗砂、碎石 两 井 屑，最大粒径小 之 间 于 40 的砂砾 或 每 或符合要求的原 1000每层每侧一组（每

52、组 3点）9 9 8 9 9 0 1 9 2 39 9 9 9 9 6 5 4 4 59 9 9 9 9 6 5 4 5 5 9 9 9 9 9 1 2 2 2 089 92 93 92 9096 96 95 96 9595 96 95 95 9595 89 90 91 93合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格率90 %管道上部85 土2 8 9 9 8 97 2 0 2 285 90 84 81 89合格 80 %管顶 5001000 90原土回填9 8 9 9 9 0 9 3 3 491 90 94 91 89合格 80 %平均合格率检 验 结 论83.33%合格施工单位检查 评

53、定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 沟槽回填 30003069 工作，经自检合格，请予以审查 或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。沟

54、槽回填（柔性管道）工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程 山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长土方工程郭冬刚分项工程名称项目经理沟槽回填赵瑞军验收批名称、部位沟槽回填 30003069GB502682008给水排水管道工程施工及验收规范规定及设计图纸施工单位检查评定记录监理（建设）单位验收记 录1回填材料符合设计要求；经检测符合设计要求主控项沟槽不得带水回填，回填应密实；柔性管道的变形率不得超过设计或规范要求；回填密实回填时没有变形目4 回填土压实度应符合设计或规范要求；应测 2 点，实测 2 点。柔性管道沟槽回填土压实度槽内部位压 实度（%）回填

55、材料检查数量范围 点数检查点偏差值或实测值施工单位检查情况一般 5项目管 管底基础 90 道中砂 每基 管道有效95 100础 支撑角范围m每层管道两侧 95 中、粗砂、碎石 每侧屑，最大粒径小 两 井 一组管顶以 管道两侧 90 于 40 的砂砾 之 间 （每 上 500 或符合要求的原 或 每 组 385 管道上部 土 1000 点）2管顶 5001000 90 原土回填9 9 9 9 9 0 1 2 2 39 9 9 9 9 6 5 2 4 59 9 9 9 9 6 5 6 5 5 9 9 9 9 9 1 0 2 2 0 8 9 9 8 9 7 2 0 2 2 9 8 9 9 9 0 9

56、 3 3 489 92 93 89 9096 96 95 94 9595 94 95 95 9595 89 90 91 9185 90 84 81 8991 90 94 91 89合格率80 %合格率80 %合格率90 %合格率90 %合格 80 %合格 80 %平均合格率检 验 结 论83.33%合格施工单位检查 评定结果项目专业质量检查员：年月日监理（建设）单位 验收结论监理工程师（建设单位项目专业技术负责人）年月日分部工程报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 聚乙烯PE管开槽主体结构 （分部工程），经自检合格， 请予以验

57、收。附件： 分部工程质量资料施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目技术负责人（签字）：年月日验收意见：专业监理工程师（签字）：年月日验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 总监理工程师（签字）：年月日注：本表一式三份，项目监理机构、建设单位、施工单位各一份。聚乙烯 PE 管开槽主体结构分部（子分部）工程质量验收记录工程名称山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程分部工程名称聚乙烯 PE 管开槽 主体结构施工单位山西金腾建设有限公司技术部门负责人刘丽娜质量部门负责人朱仕序号分项工程名称管道基础管道接口连接管道铺设验收批数777施工单位检查评定合格合格合格验收意见质

58、量控制资料检查合格安全和功能检验 （检测）报告观感质量验收检查合格检查合格施工单位设计单位监理单位建设单位项目经理项目负责人总监理工程师项目负责人（专业技术负责人）年年年年月月月月日日日日报审、报验表工程名称：山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成管道基础分项工程工作，经自检合格，请予以审查或验收。附件：分项工程质量检验资料 施工试验室证明资料 其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份

59、，项目监理机构、施工单位各一份。管道基础分项工程质量验收记录工程名称山西法官培训学院培训 基地项目给水支线工程分项工程名称管道基础验收批数 7施工单位山西金腾建设有限公司项目经理赵瑞军项目技术负责人刘丽娜序号验收批名称、部位管道基础 00000500 管道基础 05001000 管道基础 10001500 管道基础 15002000 管道基础 20002500 管道基础 25003000管道基础 30003069施工单位检查 评定结果合格合格合格合格合格合格合格监理（建设）单位验收结论检查结论验收结施工项目 技术负责人：论监理工程师：（建设项目专业技术负责人）年月日年月日报审、报验表工程名称：

60、山西法官培训学院培训基地项目给水支线工程致: 山西立创建设工程项目管理有限公司我方已完成 管道基础 00000500 工作，经自检合格，请予以审查 或验收。附件：隐蔽工程质量检验资料检验批质量检验资料分项工程质量检验资料施工试验室证明资料其他施工项目经理部（盖章）：山西金腾建设有限公司 项目经理/项目技术负责人（签字）：年月日审查或验收意见：项目监理机构： 山西立创建设工程项目管理有限公司 专业监理工程师（签字）：年月日注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。管道基础工程检验批质量验收记录工程名称施工单位山西法官培训学院培训基地 项目给水支线工程山西金腾建设有限公司分部工程名称专业工长