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文档简介

医疗技术等级资质授权申报表科室姓名性别年龄学历参加工作时间取得执业医师资格时间执业医师资格证号目前职称取得时间申报手术技术等级资质理由（临床工作经历、专业、个人能力、操作台次等）申报操作资质：一类手术技术资质高风险诊疗操作技术资质（例举具体名称）本人声明上述信息准确、真实。申报人签名： 日期： 年 月 日参加评定共（ ）人；同意（ ）人；反对（ ）人；弃权（ ）人科室医疗质量管理小组意见：科主任签字： 日期： 年 月 日医务科审核意见：医务科科长签字（章）： 日期： 年 月 日医院医疗质量管理委员会意见：业务院长签字 ：日期： 年 月 日注：本表一式两份，一份存科室，一份医务科备案。手术医师资格分级授权审批表科室： 申请日期：手术级别姓名职称科室讨论意见：科主任签字： 医务科意见：医务科长签字： 医疗质量安全管理委员会讨论意见：委员会主任或业务院长签字： 注：本表一式两份，一份存科室，一份医务科备案。

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