人民医院医疗质量管理手册

1、 南充市顺庆区人民医院医疗质量量管理手手册医疗质量量管理手手册医疗质控领导小组组 长长： XXXX副组长： XX XXXX 成 员员： XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX科室质控控人员：内 科11： XXXX XXXX外 科22： XXXX XXXX妇产科： XXXX XXXX放射科： XXXX XX检验科： XXX XXXX供应室： XXX XX西药房： XXX XXXX中药房： XXX XX急诊科： XXXX XXXX康复科： XXX XXX XX -1- 医疗质质量管理理方案一、目的的通过科科学的质质量管理理，建立立正常、严谨的的工作秩秩序，确确保医疗疗质量与与安全，杜绝医

2、医疗事故故的发生生，促进进医院医医疗技术术水平，管理水水平，不不断发展展。二、目标标逐步推推行全面面质量管管理，建建立任务务明确、职责权权限相互互制约、协调与与促进的的质量保保证体系系，使医医院的医医疗质量量管理工工作达到到法制化化、标准准化，设设施规范范化，努努力提高高工作质质量及效效率。三、健全全质量管管理及考考核组织织1、成立立院科两两级质量量管理组组织：医院设立立医疗质质量管理理委员会会，由分分管院长长负责，医务科科、护理理部及主主要临床床、医技技、药剂剂科室主主任组成成。负责责制定，修改全全院的医医疗护理理、医技技、药剂剂质量管管理目标标及质量量考核标标准，制制定适合合我院的的医疗工

3、工作制度度，诊疗疗护理技技术操作作规程，对医疗疗、护理理、教学学、科研研、病案案的质量量实行全全面管理理。负责责制定与与修改医医疗事故故防范与与处理预预案，对对医疗缺缺陷、差差错与纠纠纷进行行调查、处理。负责制制定、修修改医技技质量管管理奖惩惩办法，落实奖奖惩制度度。各临临床、医医技、药药剂科室室设立质质控小组组。由科科主任、护士长长、质控控医、护护、技、药师等等人组成成。负责责贯彻执执行医疗疗卫生法法律、法法规、医医疗护理理等规章章制度及及技术操操作规章章。对科科室的医医疗质量量全面管管理。定定期逐一一检查登登记和考考核上报报。 -2-健全三级级质量监监督考核核体系成立医院院医疗质质量检查查

4、小组，由分管管院长担担任组长长，医务务科、护护理部主主任分别别负责医医疗组、护理组组的监督督考核工工作。各各科室成成立医疗疗质控小小组，对对本科室室的医、护质量量随时指指导、考考核。形形成医疗疗质量管管理委员员会、医医疗质量量检查小小组、科科室医疗疗质量控控制小组组三级质质量监督督、考核核体系。3、建立立病案管管理委员员会、药药事委员员会、医医院感染染管理委委员会、输血管管理委员员会、医医疗事故故预防及及处理委委员会。分别负负责相关关事务和和管理工工作。四、健全全规章制制度：1、严格格执行以以岗位责责任制为为中心内内容的各各项规章章制度，认真履履行各级级各类人人员岗位位职责，严格执执行各种种诊

5、疗护护理技术术操作规规程常规规。2、重点点对以下下关键性性制度的的执行进进行监督督检查：(1)病病历书写写制度及及规范(2)危危急重症症抢救制制度及首首诊责任任制(3)三三级医师师负责制制及查房房制度(4)术术前讨论论及手术术审批制制度(5)医医嘱制度度(6)会会诊制度度(7)值值班及交交班制度度(8)危危重、疑疑难病例例及死亡亡病例讨讨论制度度 -33-(9)医医疗缺陷陷登记及及过失（纠纷）报告制制度(10)传染病病登记及及报告制制度(11)业务学学习制度度(12)查对制制度(13)医患沟沟通制度度等3、医技技科室要要建立标标本签收收、查对对、质量量随访、报告双双签字及及疑难典典型病例例（理

6、）讨论制制度。逐逐步建立立影像、病理、药剂与与临床联联合讨论论制度。4、健全全医院感感染管理理制度和和传染病病管理，疫情登登记报告告制度，严格执执行消毒毒隔离制制度和无无菌操作作规程。五、加强强全面质质量管理理、教育育，增强强法律意意识、质质量意识识。1、实行行执业资资格准入入制度，严格按按照医医师法规定的的范围执执业。2、新进进人员岗岗前教育育，必须须进行医医疗卫生生法律法法规、部部门规章章制度和和诊疗护护理规范范、常规规及医疗疗质量管管理等内内容的学学习。3、不定定期举行行全员质质量管理理教育，并纳入入专业技技术人员员考试内内容。4、对违违反医疗疗卫生法法律法规规、规章章制度及及技术操操作

7、规程程的人员员进行个个别强化化教育。5、各科科室医疗疗质控小小组应定定期组织织本科的的人员学学习卫生生法规，规章制制度、操操作规程程及医院院有关规规定。6、医疗疗质量管管理委员员会定期期对各类类医务人人员进行行“三基基”、“三严” 强化化培训，达到人人人参与与，人人人过关。要把“三基”、“三三严”的的作用贯贯 -4-彻到各项项医疗业业务活动动和质量量管理的的始终。医护人人员人人人掌握徒徒手心、肺复苏苏技术操操作和常常用急诊诊急救设设施、设设备的使使用方法法。7、建立立医务人人员医疗疗技术缺缺陷档案案。六、建立立完整的的医疗质质量管理理监测体体系。1、分级级管理及及考核：(1)各各级医疗疗质量管

8、管理组织织定期检检查考核核，对医医疗、护护理、医医技、药药品、病病案、医医院感染染管理等等的质量量进行监监督检查查、考核核、评价价，提出出改进意意见及措措施。(2)职职能部门门要定期期下科室室进行质质量检查查，重点点检查医医疗卫生生法律、法规和和规章制制度执行行情况，上级医医师查房房指导能能力，住住院医师师“三基基” 能能力和“三严”作风。(3)分分管院长长应组织织职能部部门和相相关科室室负责人人，进行行节假日日前检查查，突击击性检查查及夜查查房，督督促检查查质量管管理工作作。(4)院院医疗质质量检查查小组要要定期和和不定期期组织科科室交叉叉检查、考核。(5)各各科室医医疗质控控小组应应每月对

9、对本科室室医疗质质量工作作进行自自查、总总结、上上报。2、职能能部门及及各临床床、医技技、药剂剂科室、质控小小组要制制定切实实可行的的质量管管理措施施及评价价方法。要建立立健全各各种医疗疗质量记记录及登登记。对对各种质质量指标标做好登登记、收收集、统统计，定定期分析析评价。3、建立立质量管管理效果果评价及及双向反反馈机制制。(1) 科室医医疗质控控小组每每月自查查自评，认真分分析讨论论，确定定应改进进 -55-的事项及及重点，制定改改进措施施。 (22)医疗质质量管理理委员会会定期向向临床医医技等科科室下发发医疗质质量管理理评价表表，进行行交叉评评价，经经职能部部门汇总总分析，在临床床、医技技

10、等科室主任联联系会上上通报。(3)医医务科、护理部部、院感感办等职职能部门门应将检检查考核核结果、医疗质质量指标标等，分分析后提提出整改改意见，及时向向临床、医技等等科室质质控小组组反馈。科室质质控小组组应根据据整改建建议制定定整改措措施，并并上报相相关职能能部门。(4)医医疗质量量管理委委员会应应定期召召开全体体会议，评价质质量管理理措施及及效果分分析，讨讨论存在在的问题题，交流流质量管管理经验验，讨论论、制定定整改计计划及措措施。七、建立立医疗质质量管理理奖励基基金。制制订医疗疗质量管管理奖惩惩办法，奖优罚罚劣。医医疗质量量的检查查考核的的结果与与科室、个人的的效益工工资、职职称晋升升、年

11、度度考核、劳动聘聘用等挂挂钩，与与干部选选拔及任任用结合合，实行行医疗质质量单项项否决。 -66-医务科工工作计划划为了全面面提高医医疗质量量，减少少医疗纠纠纷，杜杜绝医疗疗事故的的发生，促进医医院的发发展，特特制定如如下工作作计划：一、加强强质量监监督、保保证措施施落实到到位：要严格执执行医院院医疗质质量管理理制度，定期检检查督促促落实。1、每月月组织一一次医务务人员学学习医医疗纠纷纷防范措措施488 条、执执业医师师法、输血血管理法法、病历书书写规范范及病历历管理规规定、处方方管理规规定、麻醉醉药品、精神药药品管理理条例等卫生生法规，使每个个工作人人员做到到文明行行医，规规范执业业。2、每

12、天天上午到到各科室室巡查，每周五五协同职职能科室室进行质质量大检检查，发发现问题题及时处处理。3、将检检查结果果每月与与工资挂挂钩，并并予公布布。二、加强强科研教教学工作作：1、每月月组织22-3 次业务务讲座，每年组组织2-3 次次业务考考试。2、各科科室年度度开展项项新技术术。3、每季季度组织织一次全全院病历历评比活活动。4、严把把实习、进修关关，加强强实习、进修生生的组织织纪律管管理。三、加强强中青年年医师培培训工作作：1、争取取选2-3 名名中青年年医师到到上级医院院进修学学习。2、对进进修后返返院人员员提供帮帮助，有有目标进进行培养。 -7-医疗质控控工作计计划根据二二级综合合医院评

13、评审标准准20112年版版和文文明医院院标准，配合我我院创建建二甲医医院实施施实施，特制定定本工作作计划：1、成立立以院长长为首的的医疗质质量管量量委员会会，根据据医院有有关奖惩惩制度，制定考考评细则则。2、质量量检查采采取自查查与抽查查，定期期与不定定期，重重点与全全面相结结合的方方式，科科室每月月一次自自查，职职能科每每周一次次检查，医院每每季度一一次大检检查。3、各科科室实行行院、科科、医师师三级质质量管理理，采用用自控，互控，院控等等形式，质量管管理与奖奖金挂钩钩。4、各科科质量考考核采取取倒扣分分形式，在当月月奖金中中兑现，年终汇汇总评分分作为评评选先进进科室及及个人的的参考条条件。

14、5、凡医医院季度度检查扣扣分超过过70 分以上上的科室室，扣发发科室负负责人220% 的职务务津贴。6、各科科室应有有切实可可行的质质量管理理方案（包括目目标和措措施），如对个个人进行行考核，对多次次质量考考核不合合格者，可处以以批评教教育、扣扣奖金以以及待岗岗处理。 -8-医疗质控控工作计计划根据二二级综合合医院评评审标准准20112年版版和文文明医院院标准，配合我我院创建建二甲医医院实施施实施，特制定定本工作作计划：1、成立立以院长长为首的的医疗质质量管量量委员会会，根据据医院有有关奖惩惩制度，制定考考评细则则。2、质量量检查采采取自查查与抽查查，定期期与不定定期，重重点与全全面相结结合的

15、方方式，科科室每月月一次自自查，职职能科每每周一次次检查，医院每每季度一一次大检检查。3、各科科室实行行院、科科、医师师三级质质量管理理，采用用自控，互控，院控等等形式，质量管管理与奖奖金挂钩钩。4、各科科质量考考核采取取倒扣分分形式，在当月月奖金中中兑现，年终汇汇总评分分作为评评选先进进科室及及个人的的参考条条件。5、凡医医院季度度检查扣扣分超过过70 分以上上的科室室，扣发发科室负负责人220% 的职务务津贴。6、各科科室应有有切实可可行的质质量管理理方案（包括目目标和措措施），如对个个人进行行考核，对多次次质量考考核不合合格者，可处以以批评教教育、扣扣奖金以以及待岗岗处理。三级医师师查房

16、等等医疗核核心制度度并且有有详细的的记录。6、认真真执行医医患沟通通制度、病情谈谈话签字字制度及及重点病病人诊治治制度。 -9-7、严格格执行全全程医疗疗质量控控制措施施及医疗疗安全预预警制度度，有差差错事故故登记统统计分析析及奖惩惩落实。8、有传传染病、伤害监监测、艾艾滋病筛筛查等登登记报告告。9、加强强院内感感染管理理组织，严格执执行消毒毒隔离制制度、医医疗废物物管理制制度等。10、坚坚持血液液三统一一管理，临床输输血指征征掌握严严格的，输血谈谈话签字字率1000%，成分血血使用率率达900%以上上。11、合合理用药药、降低低抗生素素使用率率，药师师对处方方进行审审核，对对不合理理处方有有

17、登记；按麻醉醉药品、精神药药品管理理规定做做好麻醉醉药品、精神药药品的采采购、储储存保管管、调配配使用、回收、销毁。五、卫生生技术人人员基培培训及业业务学习习1、有全全院性业业务学习习及三基基训练计计划并认认真落实实，理论论测试与与技能考考核全员员合格度度1000%。2、每月月2-33 次业业务学习习，每年年2-33 次三三基考试试。 -100-防范医疗疗事故预预案为保障我我院的医医疗安全全，最大大限度防防止医疗疗事故的的发生，结合我我院二甲甲医院创创建实施施方案要要求，特特制定本本预案。一、目的的：杜绝医疗疗隐患，预防医医疗事故故的发生生，以事事前防范范为主，做到防防范于未未然。二、预案案启

18、动：本预案是是我院医医疗质量量的目标标管理，应常抓抓不懈。对手术术室、急急诊科和和内儿科科进行重重点预防防。三、组织织管理：我院成立立以王浩浩宇院长长为组长长的防范范医疗事事故领导导小组，名单如如下：组 长： XXXX副组长：XXXX XXXX XXXX XXXX 成 员：X XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXX X XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX领导小组组分3 个专业业组：业务组：XX XXXX XXXX XXXX

19、行管组：XX XXXX XXXX XXXX后勤组：XX XXXX XXXX XXXX -11-四、防范范措施及及职责：1、业务务组：根根据质量量考核标标准对全全院医疗疗、护理理、医技技和药剂剂科进行行质量考考核。每每天进行行业务查查房，对对急危重重病人的的诊治工工作会同同科主任任进行指指导，发发现问题题及时处处臵。定定期组织织业务人人员学习习执业业医师法法、医疗事事故处理理条例等相关关法律法法规，同同时组织织科内新新业务、新技术术的培训训学习工工作，提提高全院院业务技技术水平平。通过过规范执执业、严严格执行行医疗核核心制度度、认真真执行谈谈话签字字制度、提高技技术水平平、加强强全程医医疗质量量

20、控制、执行医医疗安全全预警制制度等将将医疗事事故消除除在萌芽芽状态。2、行管管组：负负责全院院从业人人员医德德医风的的考核工工作，并并接受患患者及家家属的投投诉。每每日对在在岗人员员的院纪纪院规、服务态态度差等等进行抽抽查，要要求医务务人员对对患者热热心、贴贴心和尽尽心。对对服务态态度差、接受患患者吃请请、索要要病人钱钱物的业业务人员员要坚决决查处。努力使使医患关关系好转转，减少少纠纷的的发生。3、后勤勤组：负负责全院院的物质质供应，安全保保卫工作作，做到到三通（水通、电通、气通），三下下（下收收、下送送、下修修），每每周对全全院医疗疗设备维维修保养养一次。能及时时为患者者排忧解解难，让让患者

21、满满意，预预防事故故的发生生。五、结果果评价：院领导小小组每周周五，每每月底和和每季度度对三个个工作组组的工作作进行考考核，发发现问题题及时整整改，不不断完善善预防医医疗事故故发生措措施，制制定更加加符合我我院情况况的质量量控制及及考核标标准。 -122-处理医疗疗事故预预案为了保护护患者和和医院及及其工作作人员的的合法权权益，维维护医院院工作秩秩序，保保障医疗疗安全，及时、正确、合法解解决医疗疗事故，结合我我院二甲甲医院创创建实施施方案要要求，特特制定本本预案。一、目的的：及时、正正确、合合法处理理医疗事事故或医医疗纠纷纷。尽最最大限度度保护患患者的合合法权益益，维护护医疗秩秩序。二、预案案

22、的启动动：发生医疗疗事故或或可能发发生医疗疗事故的的医疗过过失行为为时即启启动本预预案。三、组织织设置：医院成立立以王浩浩宇院长长为组长长的处理理医疗事事故领导导小组。名单如如下：组 长：XXXX副组长：XXXX XXXX XXXX XX成 员：XX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXX XXXXXXX XXX XXXX 四、处理理措施及及职责：1、全院院所有医医务人员员都有责责任和义义务向科科室负责责人或院院领导及及时报告医疗疗事故或或可能引引发医疗疗事故的的医疗过过失行为为为。-13-2、科室室负责人人接到报报告后

23、立立即向医医务科报报告，医医务科接接到报告告后立即即赴事故故现场，同时向向院长报报告。3、医务务科及分分管领导导应立即即对医疗疗事故或或医疗过过失行为为进行调调查核实实，得出出初步结结论，同同时组织织科内或或院内舆舆会诊，制定进进一步诊诊治方案案。如本本院条件件限制可可以转诊诊，防止止对患者者的损害害扩大，并将调调查结果果及会诊诊结果向向患者家家属解释释，对有有异议的的相关病病历资料料和药物物器械进进行封存存。争取取采取合合法途径径解决纠纠纷。4、在发发生医疗疗事故后后的6 小时之之内，领领导小组组向市局局和市医医学会及及保险公公司报告告，由医医务科和和护理部部配合市市局相关关部门作作好调查查

24、取证工工作。5、如可可能导致致医患矛矛盾激化化，危及及医疗机机构、医医务人员员和患者者安全的的事件，由保卫卫科向派派出所报报告。五、结果果评价：对每例医医疗事故故处理完完毕后，医务科科应写出出书面报报告，对对发生事事故的原原因，责责任人，事故等等级、处处罚进行行分析总总结，及及时整改改处理预预案，以以防止医医务事故故和再次次发生。 -144-医疗质量量及安全全考核细细则1、各班班医生必必须在岗岗在位，对病人人要热情情，不得得与病人人发生直直接冲突突，对病病人及家家属的资资询、疑疑问要详详细解释释，每班班巡视病病人不得得少于三三次。否否则每例例次扣款款50 元。2、对门门诊病人人及住院院病人，必

25、须按按病历历书写规规范及病病历管理理规定及时书书写门诊诊工作日日志、门门诊病历历及住院院病历。所有处处方的书书写，必必须严格格执行处方管管理规定定。处处罚按病病历质量量评分标标准执行行。3、一般般急诊病病人上级级医生 8 小小时内查查房，危危重病人人上级医医生随请请随到、及时查查房，并并由经治治医生作作好记录录。如不不按时完完成每例例次扣款款 200 元。4、对新新病人、危重病病人要有有交接班班记录及及床边交交接班，并在病病历上作作好相应应记录，巡视病病人后也也要及时时作好病病程记录录。否则则每例次次扣款550 元元。5、住院院病人血血尿常规规作为必必查项目目，其它它辅助检检查按单单病种需需要

26、进行行，检查查结果要要及时粘粘贴，如如病人不不愿检查查，应由由病人或或直系亲亲属签字字承担责责任。否否则每例例次扣款款50 元。6、对疑疑难病例例和危重重病人要要组织科科内或院院内会诊诊，并作作好会诊诊记录。否则每每例次扣扣款200 元。7、对会会诊、转转诊病人人要严格格按病历历管理规规定执行行。否则则每例次次扣 -115-款20 元。8、急、危重病病人及特特检操作作风险意意外要向向病人及及家属交交待清楚楚，履行签字字手续，必须搬搬动做检检查时，必须有有医护人人员跟随随抢救，并作 15 好相关关记录。否则每每例次扣扣款500 元。9、凡急急诊抢救救病人及及告病危危患者应应及时上上报医务务科，并

27、并填写病病危通知知书。否否则每例例次扣款款10 元。10、急急诊病人人须他科科会诊时时，被请请医师须须及时应应邀赴该该急诊病病人所在在科室，不得过过份强调调“会诊诊单”。否则每每例次扣扣款100 元。11、小小儿用药药应严格格按药典典或有据据可查，不得想想当然套套用成人人剂量。不得过过份向病病人强调调某种药药物的疗疗效，用用“效果果可能要要好些”介绍为为宜。应应用抗生生素时，要严格格执行医疗机机构抗生生素应用用指南相关规规定。否否则每例例次扣款款20 元。12、夜夜班医生生应随叫叫随到，不得以以任何借借口拖延延，在非非抢救病病人时，护士不不得执行行口头医医嘱。否否则每例例次扣款款20 元。13

28、、危危重病人人或本班班期间病病情有变变化，值值班医生生必须做做好本班班情况记记录。否否则每例例次扣款款50 元。14、院院外会诊诊或请上上级医院院医师会会诊、手手术，应应请示医医务科同同意后方方可进行行。否则则每例次次扣款1100 元，所所导致的的一切后后果均由由责任人人承担。15、凡凡开展新新项目、新技术术、新疗疗法，必必须上报报医务科科审批。否则每每例次扣扣款1000 元元，所导导致的一一切后果果均由责责任人承承担。 -16-16、大大手术、新开展展的手术术、难度度大的手手术，均均应认真真进行术术前讨论，讨论论内容应应认真记记录，重重大手术术应邀请请有关院院领导、麻醉科科及其它它相关科科室

29、参加加。否则则每例次次扣款550 元元。-17-医疗管理理核心制制度1、医疗疗质量管管理制度度(1)坚坚持把医医疗质量量放在首首位，将将质量管管理纳入入医院的的各项工工作中。(2)建建立健全全质量保保证体系系，建立立院、科科两级质质量管理理组织，配备专专（兼）职人中中，负责责质量管管理工作作。(3)院院、科两两级质量量管理组组织要根根据医院院分级管管理标准准要求和和自身医医疗工作作的实际际，建立立切实可可行的质质量管理理方案。(4)质质量管理理方案的的主要内内容包括括：建立立质量管管理目标标、指标标、计划划、措施施、效果果评价及及信息反反馈等。(5)加加强对全全体人员员进行质质量管理理教育，强

30、化质质量意识识，积极极组织医医务人员员参与质质量管理理活动。(6)院院、科两两级质量量管理组组织定期期组织活活动。科科质量管管理小组组每月进进行一次次自查，院质量量管理委委员会每每季一次次医疗质质量全面面检查分分析，并并做好相相应的工工作记录录。定期期总结、报告、反馈。(7)实实行医疗疗质量管管理责任任制，建建立健全全检查、考评制制度，做做到逐级级负责，责任落落实，层层层把关关。(8)质质量检查查结果与与评优、奖惩相相结合，并纳入入院、科科两级评评审。2、门诊诊首诊负负责制度度(1)首首诊科室室是指患患者来院院就诊的的第一个个科室，该科室室接诊医医师为首首 -188-诊医师。首诊负负责制是是指

31、首诊诊医师不不得以任任何理由由拒绝诊诊治患者者，而应应热情接接待，详详细检查查，认真真书写病病历和各各种检查查申请单单，提出出诊断和处处理意见见。(2)门门诊患者者到相关关科室就就诊，首首诊医师师应以对对患者高高度负责责的精神神，详细细询问病病史，精精心进行行诊治。如首诊诊师经诊诊查患者者后，判判断患者者病情属属他科疾疾患，应应给予认认真处理理，耐心心解释，介绍患患者到他他科就诊诊。(3)如如遇到诊诊疗有困困难或涉涉及多学学科的患患者，首首诊医师师应先完完成病历历记录和和体格检检查，及及时请上上级医师师进行指指导，必必要时邀邀请他科科会诊或或报告门门诊部进进行疑难难病会诊诊。(4)首首诊医师师

32、邀请其其他科室室会诊时时，被邀邀请科室室应安排排高年资资医师及及时参加加会诊，将会诊诊意见当当面向首首诊科室室医师交交待，并并做病历历记录，必要时时协助首首诊科室室进行诊诊治。(5)病病情涉及及到两科科以上的的患者，如需住住院治疗疗，应按按照“专专病专治治”原则则根据患患者的主主要病情情收住院院，如有有争议由由门诊部部主任根根据病情情决定，科室不不得拒收收患者。在未确确定接受受科室前前，首诊诊科室医医师要对对患者全全面负责责。(6)各各科首诊诊医师均均应以患患者为中中心，将将患者生生命安全全放在第第一位，以医院院整体利利益为重重，通力力协作。严禁在在患者及及家属面面前争执执、推诿诿。 -19-

33、3、三级级医师负负责制度度(1)在在临床科科室的整整个医疗疗活动中中，必须须履行三三级医师师负责制制，逐级级负责，逐级请请示。即即主治医医师对住住院医师师的诊疗疗工作负负责，副副主任医师、主主任医师师应对主主治医师师的诊疗疗工作负负责。(2)医医师解决决疑难、医疗文文件书写写、质量量管理等等。(3)在在各种诊诊疗活动动中，下下级医师师应及时时向上级级医师汇汇报，并并听取上上级医师师的指导导意见，上级医医师有责责任查询询下级医医师的工工作，上上通下 20 达，形形成一个个完整的的诊疗体体系。(4)下下级医师师必须认认真执行行上级医医师的指指示，若若下级医医师不请请教上级级医师，主观臆臆断，对对病

34、人作作出不正正确诊断断和处理理，由下下级医师师负责；若下级级医师向向上级医医师汇报报，上级级医师未未能亲自自查看病病人即作作出不切切实际的的处理意意见，所所造成的的不良后后果，又又上级医医师负责责。若下下级医师师不执行行上级医医师的指指示，擅擅自更改改或拖延延而延误误诊治，甚至造造成不良良后果，由下级级医师负负责。(5)若若下级医医师对上上级医师师的处理理意见持持不同见见解时，仍应执执行上级级医师的的决定，事后再再与上级级医师进进行学术术探讨。4、查对对制度(1)开开医嘱、处方或或进行治治疗时，应查对对患者姓姓名、性性别、床床号、住住院号（门诊号号）。(2)执执行医嘱嘱时要进进行“三三查十对对

35、”。三三查是：摆药时时查；服服药、注注射、处处臵前查查；服药药、注射射、处臵臵后查。十对是是：对床床号、姓姓名、性性别、 -200-年龄、药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法和有有效期。(3)清清点药品品时和使使用药品品前，要要检查质质量、标标签、失失效期和和批号，如不符符合要求求，不得得使用。(4)给给药前，注意询询问有无无过敏史史；使用用毒、麻麻、精神神药品时时要经过过反复核核对；静静脉给药药注意有有无变质质，瓶口口有无松松动、裂裂缝；给给多种三三级负责责制体现现在查房房、手术术、门诊诊、急诊诊、值班班、抢救救、药物物时，要要注意配配伍禁忌忌。(5)输输血前，需经22 人查查对，无无误后

36、方方可输入入，输血血时须注注意观察察，保证证安全。手术室(1)接接患者时时，要查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、诊断断、手术术名称、术前用用药。(2)手手术前，必须查查对姓名名、诊断断、手术术部位、麻醉方方法及麻麻醉用药药。(3)凡凡进行体体腔或深深部组织织手术，要在术术前与缝缝合前清清点所有有敷料和和器械数数。药房(1)配配方时，查对处处方的内内容、药药物剂量量、配伍伍禁忌。(2)发发药时，查对药药名、规规格、剂剂量、用用法与处处方内容容是否相相符；查查对标签签（药袋袋）与处处方内容容是否相相符；查查对药品品有无变变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年龄，并交代代待用法法及注意意事项

37、。 -221-输血(1)血血型鉴定定和交叉叉配血试试验，两两人工作作时要“双查双双签”一一名工作作时要重重做1 次。(2)发发血时，要与取取血人共共同查对对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配配血试验验结果、血瓶号号、采血血日期、血液质质量。检验科(1)采采取标本本时，查查对科别别、床号号、姓名名、检验验目的。(2)收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、化验验单与标标本联号号、标本本数量和和质量。(3)检检验时，查对试试剂，项项目、化化验单与与标本是是否相符符。(4)检检验后，查对目目的、结结果。(5)发发报告时时，查对对科别、病房。病理科(1)收收集标本本时，查查对科别别、姓名名、性别别、申

38、请请单与标标本联号号、标本本、固定定液。(2)制制片时，查对编编号、标标本种类类、切片片数量和和质量。(3)诊诊断时，查对编编号、标标本种类类、临床床诊断、病理诊诊断。(4)发发报告时时，查对对科别、病房。放射科(1)检检查时，查对科科别、病病房、姓姓名、年年龄、片片号、部部位、目目的。(2)治治疗时，查对科科别、病病房、姓姓名、部部位、条条件、时时间、角角度、 -222-剂量。(3)发发报告时时，查对对科别、病房。理疗 (1)进行各各种治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、种类类、剂量量、时间间、皮肤肤。 (22)低频治治疗时，查对极极性、电电流量、次数。 (33)高频治治疗时，检

39、查体体表、体体内有无无金属异异常。 (44)针断针针。供应室(1)准准备器械械包时，查对品品名、数数量、质质量、清清洁度。(2)发发器械包包时，查查对名称称、消毒毒日期。(3)收收器械包包时，查查对数量量、质量量、清洁洁处理情情况。特殊检查查室（心心电图、脑电图图、超声声波、TTCD等等）(1)检检查时，查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、检检查目的的。(2)诊诊断时，查对姓姓名、编编号、临临床诊断断、检查查结果。(3)发发报告时时，查对对科别、病房。其他科室室亦应根根据上述述要求精精神，制制定本科科室工作作的查对对制度。5、医师师值班、交接班班制度 (1)各科在在非办公公时间及及节假日日，须

40、设设有值班班医师，可根据据科室的的大小和和床位的的多少，单独或或联合值值班 。每一专专业科室室均须体体现三级级负责制制，即一一线值班班，二线线听班，三线咨咨询。 -223-(2)值值班医师师必须在在上班前前 300minn 到达达科室，接受各各级医师师交办的的医疗工工作。交交接班时时，应巡巡视病室室，做好好床前交交接，全全面详细细了解危危重患者者情况。(3)各各科医师师在下班班前应将将危重患患者的病病情和处处理事项项记入交交班薄，并做好好交班准准备。值值班医师师对危重重患者应应做好病病程记录录和医疗疗措施记记录，并并扼要记记入交接接班薄。(4)值值班医师师负责各各项临时时性医疗疗工作和和患者临

41、临时情况况的处理理，对急急诊入院院患者及及时检查查，填写写病历，给予必必要的医医疗处臵臵。刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检查针针数和有有无(5)值班医医师遇有有疑难问问题时，应请经经治医师师或听班班医师处处理。(6)值值班医师师夜间必必须在值值班室留留宿，不不得擅自自离开，若患者者病情有有变化时时应立即即诊查患患者，如如到其他他科室会会诊必须须离开时时，必须须向值班班护士说说明去向向，并保保证通讯讯工具畅畅通。(7)每每日晨交交班会上上，值班班医师将将患者情情况重点点向主治治医师或或主任医医师报告告，并向向经治医医师交代代清楚危危重患者者情况及及尚待处处理的工工作。6、三级级

42、医师查查房制度度及规范范为了确保保三级医医师负责责制的认认真执行行，保证证各级临临床医师师履行自自己的职职责，保保证患者者得到连连贯性医医疗服务务，不断断提高医医疗质量量，提高高各级医医师的医医疗水平平，培养养良好的的医疗行行为和医医疗习惯惯，制定定三级医医师查房房制度。查房频次次及时限限 -24-主任、副副主任医医师查房房 每周周至少 1-22 次，应有主主治医师师、住院院医师、护士长长等有关关人员参参加，住住院期间间，对一一般病情情的新入入院患者者的首次次查房应应在其入入院2 天内完完成，对对危重患患者应有有副主任任医以上上人员即即时查房房记录。(2)主主治医师师查房 对一般般病情的的新入

43、院院患者的的首次查查房应在在其入院院 244 小时时内完成成，每周周至少 2 次次，应由由住院医医师及有有关人员员参加，由住院院医师负负责记录录和落实实诊疗计计划。对对危重患患者应随随时查房房，但至至少不少少于两次次。(3)住住院医师师 对所所管患者者要全面面负责，对一般般患者每每日至少少查房两两次，危危重示，书写整整理病历历，及时时完成病病程记录录，汇总总、归纳纳、整理理、分析析各种检检查化验验结果，出现情情况及时时报告上上级医师师。负责责检查医医嘱执行行情况。参加科科室值班班。查房基本本规范(1)查查房前，在交班班会上应应明确查查房的患患者及患患者数，以掌握握本次查查房的概概况并能能对查房

44、房时间加加以控制制，避免免顾此失失彼。(2)下下级医师师及参加加查房的的护理人人员应做做好相应应准备工工作，如如病历、影像学学资料、化验检检查报告告、所需需检查器器材等。(3)查查房应严严格掌握握医师级级别，作作到自上上而下逐逐级严格格要求，不能越越级行使使权利。(4)查查房时做做到衣着着整洁、佩戴胸胸卡、防防范严密密（必须须戴口罩罩，必要要时戴手手套进行行操作），站立立时应有有站姿，不得斜斜倚乱靠靠。查房房不得交交 -255-头接耳，更不允允许说不不适宜的的语言，以免造造成不良良影响及及后果。(5)查查房时各各级医师师站位应应予严格格规定。主任医医师站立立于患者者右侧；主治医医师站立立于主任

45、任医师右右侧；住住院医师师站立于于患者左左侧，与与主任医师相对对；护士士长站立立于床尾尾；其余余相关人人员站于于周围，但应与与主要查查房人员员保持一一定距离离，以确确保充分分的检查查空间。(6)带带教学生生应在上上级医师师指导下下进行各各种检查查与操作作，并必必须征得得患者本本人同意意方可进进行。查房内容容要求(1)科科主任、主任医医师查房房 应及及时解决决疑难病病例的诊诊断和治治疗，并并能体现现出当前前国内外外最新医医疗水平平的进展展。审查查对新入入院疑难难病症或或患者随随时观察察病情变变化并及及时检查查处理，执行上上级医师师指危重重患者的的诊断、治疗计计划。审审查重大大手术的的适应证证及术

46、前前准备情情况。进进行必要要的教学学工作，包括对对各级医医师的指指导，重重点帮助助主治医医师解决决在诊疗疗中未能能解决的的问题。抽查医医嘱和护护理执行行情况及及病历书书写质量量。(2)主主治医师师查房 要求对对新入院院、危重重、诊断断未明、分型不不清、治治疗效果果不好的的患者进进行重点点检查，听取医医生、护护士的反反映、倾倾听患者者陈述，对出、转院标标准进行行判断并并及时上上报上级级医师或或科主任任。对下下级医师师的病历历和病程程记录进进行检查查，及时时发出问问题并给给予具体体帮助和和指导。检查医医嘱执行行情况。(3)住住院医师师查房 要求重重点巡视视危重、疑难、新入院院、诊断断不清者者及 -

47、266-手术患者者，同时时有计划划地巡视视一般患患者。审审查各种种检查报报告单，分析检检查结果果，提出出进一步步检查和和治疗的的意见。检查医医嘱执行行情况。修改医医嘱及开开特殊检检查医嘱嘱。听取取患者对对治疗和和生活方方面的意意见并提出建议议。负责责修改实实习医师师书写的的病历，帮助实实习医师师做好新新入院患患者的体体格检查查及病历历书写工工作。住住院医师师要详细细记录上上级医师师的诊疗疗意见，认真执执行上级级医师的的批示，并及时时向上级级医师报报告。负负责书写写病历相相关内容容，要求求对危重重患者随随时检查查并记录录。7、病历历讨论制制度为解决疑疑难危重重病例的的诊断、治疗难难题，以以典型病

48、病例促进进业务水水平提高高、培养养住院医医师的临临床技能能水平，加强临临床教学学内涵，形成良良好的学学术氛围围，不断断提高医医疗质量量，特制制定病例例讨论制制度。病历讨论论时限(1)凡凡死亡病病例均应应在 11 周内内进行病病例讨论论。尸检检病例待待病理报报告后进进行，不不迟于22 周。必要时时，请医医务科派派入参加加。(2)疑疑难危重重患者各各临床科科室应选选择适当当的病例例进行定定期或不不定期的的临床病病例讨论论，应保保证至少少每月进进行1-2 次次。讨论病历历的确定定(1)死死亡患者者病例。(2)入入院后疑疑似诊断断、待查查诊断、出入院院不符诊诊断、更更正诊断断超出两两周者。(3)患患者

49、入院院后1 周以上上经治疗疗疗效不不佳或病病情恶化化者。 -227-(4)病病种或病病情复杂杂，或有有复杂合合并症，病情较较重，诊诊断治疗疗均有很很大难度度，预后后差，需需慎重研研究处理理的急慢慢性患者者。(5)虽虽然诊断断、治疗疗均已明明确，但但属罕见见病种或或现象，有学术术或教学学意义的病病例。病历讨论论要求由科科主任或或具有副副主任医医师以上上专业技技术职务务资格的的医师主主持。开开会时必必须事先先做好准准备。主主管医师师将有关关材料加加以整理理。做出出书面摘摘要，事事先发给给参加讨讨论的人人员，或或者以多多媒体形形式展示示。 病病例讨论论可以跨跨科讨论论，或以以会诊的的形式进进行讨论论

50、。参加加人数不不限，最最低3 人即可可以组成成讨论。病历讨论论记录病例讨论论应有记记录，记记录可归归入病历历，也可可专门记记录于科科室病病例讨论论记录本本中病病历事情情等）及及病例讨讨论简单单摘要记记录在科科室病病例讨论论记录本本中以以便查阅阅检索。病历讨论论记录的的格式(1)讨讨论时间间、参加加人员姓姓名及技技术职务务、主持持人姓名名及技术术职务。(2)经经治医师师汇报病病历摘要要，提出出讨论与与需要解解决的问问题与看看法。(3)参参加人员员发言记记录（如如实记录录）。(4)主主持人对对讨论病病例的总总结。(5)记记录医师师签名。 每月月由医院院质量检检查组对对科室执执行病病例讨论论制度情况

51、进进行抽查查，不合合格者将将向全院院公布。 -288-8、处方方制度(1)医医师、医医士处方方权，可可由各科科主任提提出，院院长批准准，医务务科登记记备案，并将本本人之签签字或印印模留样样于药剂剂科。(2)药药剂科不不得擅自自修改处处方，如如处方有有错误应应通知医医师更改改后配发发。凡处处方不符符合规定定者药剂剂科有权权拒绝调调配。(3)有有关毒、麻、精精神药处处方，遵遵照麻麻醉药品品精神药药品处方方管理规规定等等法规的的规定办办理。(4)一一般处方方以3 日量为为限，对对于某些些慢性病病、老年年病或特特殊情况况，可酌酌情适当当延长为为一周，但医师师必须注注明理由由。处方方当日有有效，超超过期

52、限限须经医医师更改改日期重重新签字字可调配配。医师师不得为为本人开开处方。(5)处处方内容容应包括括以下几几项：医医院全称称，门诊诊或住院院号，处处方编号号，年、月、日日，科别别，病员员姓名、性别、年龄、诊断，药品名名称、剂剂型、规规格及数数量，用用药方法法，医师师签字，配方人人签字，复查发发药人。如记入入病历者者，要求求将患者者基本情情况（如如姓名，签字，药价。(6)处处方一般般用钢笔笔书写，字迹要要清楚，不得涂涂改。如如有修改改医师必必须在修修改处签签字及注注明修改改日期。处方一一律用规规范的中中文或英英文名称称书写。(7)药药品及制制剂名称称、使用用剂量，应以中华人人民共和和国药典典收载

53、载或药典典委员会会公布的的中国国药品通通用名称称或经经国家批批准的专专利药品品名为准准。如无无收载，可采用用通用名名或商品品名。药药名简写写或缩写写必须为为国内通通用写法法。 -299-(8)药药品剂量量与数量量一律用用阿拉伯伯数字书书写。剂剂量应当当使用公公制单位位：重量量以克（g）、毫克（mg）、微克克（gg）、纳纳克（nng）为为单位；容量以以升（ll）、毫毫升（mml）为为单位；国际单单位（IIU）、单位(U)计计算。片片剂、丸丸剂、胶胶囊剂、冲剂分分别以片片、丸、粒、袋袋为单位位；溶液液剂以支支、瓶为为单位；软膏及及霜剂以以支、盒盒为单位位；注射射剂以支支、瓶为为单位，应注明明含量；

54、饮片以以剂或付付为单位位。(9)普普通处方方、急诊诊处方、儿科处处方保存存1 年年，医疗疗用毒性性药品、精神药药品及戒戒毒药品品处方保保留2 年，麻麻醉药品品处方保保留3 年。 到期登登记后由由分管院院长批准准销毁。(10)对违反反规定，乱开处处方，滥滥用药品品的情况况，药剂剂科有权权拒绝调调配，情情节严重重者应报报告院长长、业务务副院长长或主管管部门检检查处理理。(11)药剂师师（药剂剂士）有有权监督督医师科科学用药药、合理理用药。9、处方方权审批批制度处方权的的申请条条件住院医师师须在取取得执行行医师资资格证之之后方可可申请。处方权的的申请程程序(1)由由科室对对医师临临床能力力进行考考核

55、，考考核合格格者到医医务科领领取处方方权审批批表，本本人填写写完整并并由科主主任签署署同意授授予处方方权的意意见后送送医务科科审批。(2)医医务科根根据科室室的考核核结果，并对其其执业医医师资格格进行审审验后，在处方方权审批批表上盖盖章，并并报业务务院长审审批。 -330-(3)住住院医师师的处方方权最终终审批权权在业务务院长。(4)经经审批合合格后，处方权权审批表表一联交交药学部部（中药药房、西西药房、病房药药房）、门诊部部、住院院处，一一联留医医务科存存档。 处方权权的终止止(1)医医师的处处方权一一经批准准，其在在院内的的处方权权期限与与其在医医院从事事医师工工作的期期限相同同。其处处方

56、权的的终止仅仅限于该该医师不不能胜任任本职工工作或在在工作中中有严重重失误的的情况下下，经院院领导、医务科科审批后后方可实实施。10、医医嘱制度度(1)常常规医嘱嘱一般在在上午上上班后22h 内内开出，主任医医师（或或副主任任医师）业务查查房前，经治医医师应提提前开出出医嘱，要求层层次分明明，字迹迹清楚，整理和和转抄必必须准确确，一般般不得涂涂改。如如需更改改或撤销销时，应应用红笔笔书写“取销”字样并并签名。开临时时医嘱应应向护理理人员交交代清楚楚，医嘱嘱按时执执行。开开写者和和执行者者必须签签名并注注明时间间。(2)医医师开写写医嘱后后应复查查一遍，护理人人员对有有疑问的的医嘱必必须询问问清

57、楚后后方可执执行，每每项医嘱嘱只能包包含一个个内容。对紧急急抢救和和手术中中医师下下达的口口头医嘱嘱，护理理人员应应复诵一一遍，并并经医师师查对药药物后执执行，事事后医师师及时补补开医嘱嘱。(3)每每班护理理人员应应认真查查对上一一班的医医嘱，护护士长每每周总查查对 11 次。整理医医嘱、转转抄医嘱嘱后，必必须经另另一人查查对后方方可执行行。(4)手手术后、分娩后后，要停停止术前前和产前前医嘱，重开医医嘱并分分别转抄抄 -311-于执行单单上。(5)凡凡需下一一班执行行的临时时医嘱，要认真真交班，并在护护理值班班记录上上注明。(6)医医师无医医嘱时，护理人人员一般般不得给给患者做做对症处处理。

58、如如遇抢救救危急患患者而医医师不在在，护理理人中可可针对病病情给予予必要的的处理。做好记记录，及及时向医医师报告告。附:住院院病人常常规辅助助检查制制度1、凡是是住院病病人必须须常规检检查血常常规、尿尿常规、大便常常规、血血型、肝肝肾功能能、血糖糖、电解解质、心心电图、胸片（产科除除外）、传染病病四项（HBssAg、抗HCCV、爱爱滋病抗抗体、梅梅毒RPPR 试试验）。2、外科科手术患患者加查查出凝血血、600 岁以以上患者者加查心心超、肺肺功能等等。3、如病病人入院院常规辅辅助检查查项目有有异常的的，在出出院前必必须有复复查和处处理。11、会会诊制度度(1)凡凡疑难病病例或需需要其他他科室协协助检查查、诊断断和治疗疗者，应应及时申申请会诊诊。申请请会诊者者必须具具有中级级以上职职称。(2)各各科应安安排高年年主治医医师以上上人员负负责会诊诊，紧急急会诊应应在100 分钟钟内到达达，一般般会诊应应在244 小时时内完成成。(3)院院内会诊诊的患者者需去门门诊诊断断或治疗疗者，不不得让患患者挂门门诊号。(4)会会诊申请请单应