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文档简介

1、医院远程医疗会诊申请表 会诊档案编号:一、会诊信息（以下*号必填）会诊类型回临床会诊 口影像会诊 口心电会诊 口病理会诊0会诊方式口点名会诊同非点名会诊会诊模式非交互 口交互是否急诊*回是口否预约会诊口非预约 口预约医院省份*贵州省 会诊医院名称*黔东南州医院单学科会诊名称呼吸内科口是口否多学科会诊名称口是回否会诊模式*回对口帮扶（州医院）口医联体（省医） 口分线诊疗 口自由选择指定专家会诊*口是 口否专家姓名申请会诊科室*重症医学科申请主任职称*主治医师目前就诊科室*重症医学科申请时间*申请会诊科主任*申请会诊医生*主任联系 *会诊医生 *主任审核签字*确认会诊时间就诊类型*回初诊口复诊远程

2、中心 二、患者信息患者类型*口门诊回住院0编号类型*身份证号口健康档案编号口健康卡号口门诊号回住院号患者编号*患者身高（cm）*体重(kg)*患者姓名*患者性别*患者年龄*患者出生日期民族*婚姻状态*已婚 回未婚口未知医保、农合卡号*医保类别*农合职业*务农身份证号*联系 *家庭住址*患者病情*口 一般病人口疑难病人回危重病人口急诊病人入院时间*三、临床信息（详细描述每行限2000字以内）主诉*现病史*既往史*过敏史*家族史*查体*辅助检查*诊断*入院后用药*治疗经过*治疗意见*协助治疗，明确诊断会诊目的*明确诊断，对治疗方案提出建议，下一步检查指导。补充说明无转诊上级医院口是 口否病史*无四

3、、病历附件（含B超、CR、DR、MR、CT检查结果和图处片）上传*检查项部位及工程名称影像号检查号检查时间胸部CT检查结果：检查项部位及工程名称影像号检查号检查时间胸部CT检查结果：检查项部位及工程名称影像号检查号检查时间检查结果：检查项部位及工程名称影像号检查号检查时间通知会诊时间年 月曰 时分检查结果:检查项部位及工程名称影像号检查号检查时间检查结果：检查项部位及工程名称影像号检查号检查时间检查结果：多余的检查工程栏空格可删除特殊附件：诊疗过程中发现有特殊异常部位肤色及形状等，可通过手机照片说明部位名称及 发病时间和处理方法），上传至* O五：知情同意书及会诊申请单由主任签名，交远程中心并负责上传。电子上传说明：MR、CT、DR、CR影像检查均请按时间先后顺序填写，图片文件由远程中心 提前上传到远程后台作会诊资料。电子文档上传操作：开始一运行一录入“*”或“*”，非电子版的图文报 告交远程中心扫瞄成电子文档上传附件。远程医疗中心位于门诊1号楼5层。病历附件包含患者各项辅助检查及报告、影像资料等所有相关病历。六：记账情况*：本次会诊

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