手术室护理质量管理手册

1、护理质量管理手册科 室： 手 术 室 护士长： 唐 小 丽 年 度： 2012 年 手册填写要求1.护士长手册是病房护理工作动态变化的真实记录，也是考核护士长管理水平的依据之一，护士长应认真填写。2.根据医院、护理部及本科护理工作情况，制定科内护理工作年计划、月重点及周安排。3.月计划、周安排应具体可行，有完成时间；本月工作小结应注意总结经验，反映出存在的问题，提出改进措施，计划未完成应写明原因。4.“护理质量科内检查记录”是护士长每月进行科室管理的概要记录。5.“护理部质控综合检查结果反馈登记”是根据每月院质量控制小组检查结果反馈填写。6.护理质量考评活动分析会议记录每月一次。7.“受奖惩情

2、况”包括科内、院内外、学术委员会等各种奖惩情况。8.护士长休假、出差时间较长，手册应交代理护士长填写。9.护理部每月不定期抽查手册记录情况。10.各科室每年11月30日，上交手册到护理部审阅。附：各项目合格率指标1基础护理合格率100（合格标准为95分）2护理技术操作合格率100（合格标准为95分）3特护、一级护理合格率90（合格标准为85分）4护理文件书写合格率95（合格标准为85分）5急救物品完好率1006常规器械消毒灭菌合格率1007“三基”考核合格率100（合格标准为85分）8整体护理及健康教育覆盖面100病房护士长工作职责1.在护理部和科主任领导下，负责病房的护理行政和业务管理工作。

3、2.制订病房护理工作计划，并组织实施、检查与总结。3.掌握本病房护理人员的思想动态和工作表现，关心护士的生活及学习情况，增强凝聚力，提高工作效率。重视医护沟通与协作。4.合理安排和检查本病房护理工作，督促护理人员严格执行各项规章制度和操作常规，严防差错事故发生。5.定期参加科主任和主治医师查房，参加科内会诊及大手术或新开展的手术前、疑难病例、死亡病例的讨论。6.掌握全病区护理工作情况，参加并指导危重、大手术及抢救病人的护理。7.组织护理查房和护理会诊，积极开展新技术、新业务及护理科研工作。8.负责拟定科内各级护理人员的培训计划，并组织实施、考核；督导完成本病房的各层次护理教学任务。9.负责护生

4、、进修护士的实习安排,并检查带教工作。10.负责病房各类仪器设备、医用耗材、药品、被服等物资的管理。“五常法”管理，保持病区的整洁、舒适、安静。12.做好病人、家属、陪伴及探视人员的管理，定期召开工休座谈会，听取病人的意见和建议，研究改进病房管理工作。13.督促检查护工、清洁工的工作质量。14.妥善保管有关护理文件资料，及时、正确传达上级指示（3日内）。15.负责完成护理部安排的护理质量检查任务。16.突发、紧急事件的现场指挥。副护士长协助护士长负责相应的工作。护士长每日工作内容上午：1.检查夜班工作，查看夜间医嘱、交班本、标本留取情况以及手术前、特殊检查的准备情况等。2.组织晨会。3.带领床

5、旁交接班，检查新入、危重、手术、分娩、特殊检查等病员的护理工作，进行业务提问及现场指导。4检查抢救物品、药品的准备情况。5.参加科主任或主治医师查房或危重、疑难病例和术前讨论。6.巡视病房，检查晨间护理、危重病人护理、操作技能、健康教育等护理质量；酌情跟班，检查各班工作并及时进行指导及讲评。7.督促检查医嘱执行情况，杜绝差错事故发生。8.查看病人进食情况，并征求意见。下午：1.查阅医嘱执行及核对情况。2.巡视病房，检查危重、新入院、手术、分娩等病人的护理及病员一日内的治疗、护理措施落实情况。3.检查出院病员的床单位处理及消毒,落实午间、晚间护理。4检查待手术病人及特殊检查前的准备工作。5检查全

6、日医嘱执行、护理记录及交班报告书写情况。6参加交接班。科室护理质量控制小组职责1、在本科护士长的领导下工作。2、每小组由3-5人组成，组长由护士长担任。3、负责督促本科室各项护理人员规章制度的贯彻落实。4、负责检查各班护理人员每日重点工作完成情况。5、定期对病房护理质量进行评估，召开质量分析会，针对存在问题提出整改措施。6、定期组织本科护理人员的基本技能考核，提高护理质量。7、负责或指导各种护理计划的制定和实施。8、担任疑难病人护理技术操作指导和示范。科室护理质量控制要求1、每月召开1次质控会对本病房护理质量、护理缺陷与护理差错进行分析，并提出具体整改措施。2、每月应有计划地对基础质量（环境、

7、人力安排、器械、病房结构、表格记录、规章制度的制定情况）、环节质量（执行医嘱的准确率、病情观察及治疗结果的观测、对病人的管理、对参与护理的其他医技部门人员的交往与管理、护理报告及各种文件书写质量、应用和贯彻护理程序的步骤和技巧、心理护理和健康教育的情况）、终未质量（压疮发生率、输血输液事故发生率、静脉穿剌一次性成功率、护理差错事故发生情况、一级护理合格率，病人对护理服务满意度，陪住率）进行评价。3、每季度组织1-2项护理基本技能考核，并做记录。4、遇有危重、一级护理病人、大手术病人应立即订出详细的护理计划，并督促检查各班的实施情况。5、小组活动情况应有记录，护理部随机抽查。护 士 花 名 册姓

8、 名出生年月职务/职称现任职称时间执照（有/无）毕业学校（时间）通讯号码入、出科时间编内/编外唐小丽护士长主管护师有45639723编内张从梅主管护师有45636636-.1编内罗娅1护士有回科编内李珍护师有编内张余护士有编外刘芳护士有编外冯韵如护士 有编内王映霞护士有编外杨玲护士有编外蒋丽华护理员无编外侯文霞护士有编外颜雪娇护士有编外护 士 花 名 册姓 名出生年月职务/职称现任职称时间执照（有/无）毕业学校（时间）通讯号码入、出科时间编内/编外刘霞护士有2编内张科贵护士有编外周德群护士有编外黎伟护士有编外欧亚云助理护士无黔西南州民族学院201编外郑先平护士有重庆护士学校编内周盈助理护士无重

9、庆涪陵卫校编外何虹1988护士有新疆石河子大学编外傅玉环护士有重庆医药高等专科学校编外王兰护士2有重庆医药高等专科学校编外唐雅恋规培护士无重庆三峡联合职业大学编外护 士 花 名 册姓 名出生年月职务/职称现任职称时间执照（有/无）毕业学校（时间）通讯号码入、出科时间编内/编外简宇规培护士无石家庄柯棣护士学校编外王莹1995、8、27规培护士无重庆市渝中职业教育中心编外年 护 理 工 作 计 划指导思想在医院总支、行政及护理部的领导下，认真贯彻医院管理评价标准，遵循和落实“以人为本”的科学发展观，“以病人为中心”的优质服务理念，结合全国卫生系统创先争优活动和“三好一满意”活动，以医疗质量万里行和

10、创“三甲”医院为契机， 2012年手术室护理工作在完成基本工作任务的基础上，将紧紧围绕护理部提出的工作重点，严抓护理质量、强化制度落实、加强学科建设、注重人才培养、加强临床带教工作，为“三级医院”的创建成功打下夯实的基础。工作目标“三级医院”标准，逐步改进，缩短与三级医院的距离。2.强化内涵建设，重视专科人才梯队培养，不断提高护理人员的整体素质。“优质护理服务”，提高围手术期护理水平。4.建立健全各项管理制度，使各项工作做到制度化、科学化、规范化。工作指标1、完成手术台次5600台2、全科护理人员“三基”考核合格率100%，合格标准85分3、全科护理人员技术操作合格率95。4、各种护理表格书写

11、合格率955、急救物品完好率达到1006、常规器械消毒灭菌合格率达到1007、一人一针一管执行率（100%）8、无菌手术切口甲级愈合率97%年 护 理 工 作 计 划(续)9、无菌手术切口感染率0.5%10、年护理严重差错发生次数为011、年护理事故发生次数为012、病人对手术室护理服务的满意率95，临床医生对护理服务的满意率90，麻醉医生对护理工作满意率95。13、年工作计划完成率达到9514、完成护理新业务、新技术一项以上15、按照护理人员分层培训计划实现护理人员培训率达到100，至少安排两名以上业务骨干到上级医院进修学习，至少安排四名以上护理人员参加手术室专科护士资格培训。16、力争本年

12、度在科技统计源发表论文3篇。工作措施（一）、遵照“三级医院”标准，查找差距，不断改进，使各项工作逐步达到标准要求。1、每月召开一次“创三级医院”工作会议，每周学习二次“等级医院评审标准”等有关内容，对工作进行部署，每周按时完成计划并作好记录。2、将科室护理人员实行新老搭配，全员参与“三级医院”相关工作，护士长和质控组成员不定期检查。（二）狠抓护理安全管理和护理质量管理，注重环节质量控制，进行持续质量改进。1、认真组织学习护士条例、医疗事故处理条例等相关法律法规，提高护理人员的法律意识，依法执业，保护病人及护士的自身合法权益。2、建立健全各项制度，狠抓核心制度的落实，严格执行各项规章制度及护理常

13、规、年 护 理 工 作 计 划(续)规范。3、科室成立质量控制小组，成员由工作责任心强、职称高、善于管理、业务技术过硬的同志组成。护士长唐小丽任质控组长，分两个小组，一组成员张从梅、冯韵如；二组成员李珍、张余。根据科室制定的手术室护理质量控制标准，两小组每周分别不定期的检查并记录分析，护士长随时检查；每月召开一次质量分析会议，在护士周会上进行通报，对存在的问题进行讨论分析，制定出整改措施，并进行效果评价，以便持续质量改进。4、科室成立安全管理小组，高度重视病人安全，对存在的安全隐患及时进行定期和不定期排查，查找隐患，并制定防范措施。5、及时对发生的差错事故组织讨论、分析、定性；对以往发生的差错

14、事故进行回顾分析；借鉴其他科室或其他医院发生的不良事件进行学习讨论，让大家引以为戒，避免差错事故的发生。（三）加强人才梯队培养，加强业务学习，注重专科培训，提高护士的整体素质1、在科内营造一种良好的学习氛围。积极支持护理人员参加院级以上的各种理论和操作竞赛，对于参加竞赛获奖的同志，科内要给予表扬并按照科室的奖励办法发给一定的奖金。2、对科室业务技术骨干，且工作积极主动、责任心强、顾全大局、爱帮助他人的同志要树立标兵，号召大家向她们学习。如张从梅、冯韵如、李珍、张余等。3、加强继续教育。通过网站学习、参加院外培训班、外出进修培训、专科护士资格培训、院内业务学习等形式，完成继续教育，从而提高全科护

15、理人员的文化修养，提升整体素质。通过继续教育，使科室90以上的护理人员具备大专以上学历，逐步年 护 理 工 作 计 划(续)达到三级医院标准。4、要求每人建立工作笔记本。工作一年内的护士写手术日记不能少于40篇；二至五年的护士每月不少于2篇；五年以上的护士每月不少于1篇。护士长每月进行检查。5、按分级培训计划完成护理人员培训工作及专科理论和操作考核。高度重视护理人员分层次培训。科室制定出新进人员、护理员、护士、护师、主管护师培训计划。充分调动高职称护士的积极性，提高她们的教学水平，带动全科护士不断提高业务水平.6、对手术室护理人员进行规范性培训，选派两名以上业务骨干到上级医院进修学习新技术、新

16、理念，特别是为了医院整体迁建后，眼科和耳鼻喉科手术培训手术室护理人员，回科以后进行传、帮、带，提高全体护理人员的业务水平。同时，加强手术室专科护士培训，使达到条件的护士全部取得手术室专科护士资格证。7、根据医院的有关精神，科室要落实聘用护士的绩效工资待遇，做到与正编护士同工同酬，以充分调动护理人员的工作积极性。（四）积极开展新业务、新技术。1、根据等级医院评审标准，我院创三级医院将有大量新手术、新技术开展，对于手术科室拟开展的新技术，我们要积极支持，需要手术室购买的仪器设备，努力向院领导申请，并派护士与医生同期出去学习。2、2011年开展的新业务大部分同志仍不熟悉，在2011年的工作中还要加强

17、培训学习、总结。（五）加强临床教学工作教学工作是一个双赢的工作，临床带教的过程中，带教老师同样收获很多，促使她们加强理论学习和操作训练，获取更多的专科知识，锻炼她们的口才和耐心，提高她年 护 理 工 作 计 划(续)们的沟通能力和教学才能。因此，虽然我们的带教工作得到了实习同学的认可，但是我们还将继续努力，在每次同学们出科以前，虚心征求教学意见，不断总结，使教学工作不断完善。护理部质量检查 项目月份护理管理危重症整体护理综合质量门、重点专科临床教学护理表格优质护理安全检查病员满意度加分扣分总分得 分得 分得 分得 分得 分得 分得 分得 分得 分一月9997959799二月三月四月989896

18、五月六月七月八月九月十月十一月十二月2012年手术室护理工作季安排、月工作重点一、2012年第一季度护理工作计划 重点工作：节日期间医疗护理安全；对2011年手术室护理工作进行总结及2011年年终考核；学习三级综合医院评价标准实施细则；完成护理部组织的基础知识、基本技能考核；按计划完成科室分级培训和专科培训。月份每月工作安排完成情况备注一月1、完成2011年度评先选优工作。2、召开手术室护理人员会议，进行2011年手术室护理工作总结。3、迎接护理部组织的护理质量大检查.4、学习三级综合医院评价标准实施细则。 5、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。 6、备齐物资，做好春

19、节期间的排班工作，对科室进行各项安全检查，保证节日期间的安全。7、召开护士周会、护理质量评价分析会。8、完成科室业务学习和查房工作。已完成2012-1二月1、配合护理部实施2012年新进护士的规范化培训工作。2、加强核心制度、岗位职责、应急预案的学习、抽查落实情况、考核。3、学习三级综合医院评价标准实施细则，对照标准，进行自查自评，查漏补缺，并完善各种资料。4、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核5、组织全科护理人员学习和掌握“优质护理服务”标准，并认真落实。6、召开护士周会、护理质量评价分析会。7、完成科室业务学习和查房工作。已完成2012-2三月1、迎接护理部组织的对

20、低年资护士（5年内）基础知识、基本技能考核（静脉输液、吸氧、吸痰、心电监护、无菌技术操作等）的相关知识培训2、迎接护理部组织的护理质量大检查。3、根据进修学习计划安排护理人员到上级医院进修学习。 4、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。5、迎接护理部组织的护理技能操作考试。6、召开护士周会、护理质量评价分析会。7、完成科室业务学习和查房工作。已完成2012-3二、2012年第二季度护理工作计划 重点工作：节日期间医疗护理安全；庆祝“”护士节100周年活动；完成护理部组织的基础知识、基本技能考核及上半年理论考试；按计划完成科室分级培训及专科知识培训；申报2012年下半年市

21、继续教育项目；总结2012年上半年手术室护理工作。月份每月工作安排完成情况备注四月1、迎接护理部组织的法律法规及“三级医院评审标准”的理论考试。2、做好“五一”节前物资准备、安排好节日期间排班工作，进行各项安全检查，保证节日期间安全。3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。4、迎接护理部组织的护理质量大检查。5、检查优质护理服务工作落实情况。 6、召开护士周会、护理质量评价分析会。7、完成科室业务学习和查房工作。8、组织科室护理人员“”护士节文艺排练。五月1、 合理安排节日期间的工作，保证节日期间的工作安全。2、 迎接“5、12”护士节，积极组织全科人员参加庆祝活动。3

22、、 按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。4、迎接护理部组织的护理质量大检查。 5、召开护士周会、护理质量评价分析会。6、完成科室业务学习和查房工作。六月1、迎接护理部组织的上半年护理理论考试。2、迎接护理部组织的护理质量大检查。3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。4、申报2012年下半年市级继续教育学习项目。 5、完成手术室上半年护理工作总结。6、督查“优质护理服务”落实情况，开展满意服务活动，提高护士服务品质。7、督查创建三级医院工作落实情况。三、2012年第三季度护理工作计划 重点工作：完成护理部组织的手术室行政查房和教学查房；检查落实创

23、“三级医院”工作进展情况；按计划完成科室分级培训；完成护理部组织的基础知识、基本技能考核；认真实施“推进优质护理服务”新举措。月份每月工作安排完成情况备注七月1、迎接实习同学的到来，做好带教老师的安排。2、 按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。3、迎接护理部组织的护理质量大检查。 4、召开护士周会、护理质量评价分析会。5、完成科室业务学习和查房工作。八月1、迎接护理部组织的护理技能操作考试。 2、迎接护理部组织的护理质量大检查。 3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。4、组织全体护理人员加强对核心制度、职责和紧急预案的学习。5、完成护理部组织的

24、手术室行政查房。6、召开护士周会、护理质量评价分析会。7、完成科室业务学习工作。九月1、迎接护理部组织的低年资护士（5年内）基础知识、基本技能考核。2、迎接护理部组织的护理质量大检查。3、做好中秋节和“十一”节前物资准备、各项安全检查工作，保证节日期间工作安全。4、 按分级培训计划完成对各级人员的培训工作及专科理论和操作考核。5、检查“优质护理服务”和创“三级医院”工作情况。6、召开护士周会、护理质量评价分析会。7、完成科室业务学习和查房工作。四、2012年第四季度护理工作计划 重点工作：国庆期间医疗护理安全；检查落实创“三级医院”和“优质护理服务”护理工作进展和落实情况；按计划完成科室分级培

25、训；完成护理部组织下半年护理人员理论考试；年终工作总结。月份每月工作安排完成情况备注十月1、合理安排节日期间的工作，保证节日期间的工作安全。2、按分级培训计划完成对各级人员的培训工作及专科理论和操作考核。3、抽查核心制度落实情况。4、迎接护理部组织的护理质量大检查。5、检查“优质护理服务”和创“三级医院”工作情况。6、召开护士周会、护理质量评价分析会。7、完成科室业务学习和查房工作。十一月1、申报2013年市级继续教育学习项目。2、对科室创“三甲”工作情况进行总结。3、按分级培训计划完成对各级人员的培训工作及专科理论和操作考核。4、迎接护理部组织的护理质量大检查。5、迎接护理部组织的下半年护理

26、人员理论考试6、每人完成护理论文或心得体会一篇。 7、召开护士周会、护理质量评价分析会。8、完成科室业务学习和查房工作。十二月1、迎接护理部组织的护理质量交叉大检查。2、按分级培训计划完成对各级人员的培训工作及专科理论和操作考核。3、完成护理部组织的手术室教学查房。4、进行2012年护理工作总结，制定2013年护理工作计划。5、迎接上级主管部门年终工作检查。6、整理护士技术档案归档。7、检查落实创“三级医院”和“优质护理服务”护理工作进展和落实情况。 一 月护理工作量、重点及小结病 人 总 数 入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人 6 死 亡 人 数 手 术 例 数 467 一 级

27、护 理 业 务 学 习 2 护 理 查 房 2 随主任查房 1 质量分析会 1 工 休 会 实 习 人 数：本科 大专 12 中专 2 月工作计划：1、完成2011年度评先选优工作。2、召开手术室护理人员会议，进行2011年手术室护理工作总结。3、迎接护理部组织的护理质量大检查.4、学习三级综合医院评价标准实施细则。 5、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。 6、备齐物资，做好春节期间的排班工作，对科室进行各项安全检查，保证节日期间的安全。7、召开护士周会、护理质量评价分析会。8、完成科室业务学习和查房工作。周安排：第一周（1月2日至1月8日）1、完成本月护理人员专科知

28、识培训和操作考核。2、抽查制度职责、紧急预案掌握情况。3、完成2011年度评先选优工作。4、召开手术室护理人员会议，进行2011年手术室护理工作总结。第二周（1月9日至1月15日）1、学习三级综合医院评价标准实施细则，检查三甲工作开展情况。2、抽查清洁卫生工作及消毒隔离工作情况。3、完成科室业务学习。第三周（1月16日至1月22日）1、完成科室查房工作。2、抽查护理文书书写。3、抽查护理技术操作。4、做好春节前物资准备和各项安全检查工作。第四周（1月23日至1月29日）1、检查优质护理工作和三好一满意活动开展情况，向病人及手术医生和麻醉医生发放手术室护理人员满意度调查表。发放满意度调查表，并进

29、行分析。2、召开科室质量分析会。3、检查教学工作完成情况。本月工作小结：本月对上月工作中出现的问题进行了整改，全科护理人员工作积极主动，完成手术467例，无一例差错事故发生，保证了春节期间的医疗安全，较好地完成了教学工作。开展了优质护理服务和三好一满意工作并取得了较好的病人满意度。对本月工作中存在的问题召开了科室质控工作评价分析会议，分析讨论并提出了改进措施，具体内容见护理质量考评分析会议记录。二月护理工作量、重点及小结病 人 总 数 入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人 12 死 亡 人 数 手 术 例 数 551 一 级 护 理 业 务 学 习 1 护 理 查 房 2 随主任查房

30、 1 质量分析会1 工 休 会 实 习 人 数：本科 大专 12 中专 2 月工作计划：1、配合护理部实施2012年新进护士的规范化培训工作。2、加强核心制度、岗位职责、应急预案的学习、抽查落实情况、考核。3、学习三级综合医院评价标准实施细则，对照标准，进行自查自评，查漏补缺，并完善各种资料。4、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核5、组织全科护理人员学习和掌握“优质护理服务”标准，并认真落实。6、召开护士周会、护理质量评价分析会。7、完成科室业务学习和查房工作。周安排：第一周（2月6日至2月12日）1、配合护理部实施2012年新进护士的规范化培训工作。2、抽查制度职责、

31、紧急预案掌握情况。3、组织全科护理人员学习和掌握“优质护理服务”标准，并认真落实。第二周（2月13日至2月19日）1、学习三级综合医院评价标准实施细则，检查三甲工作开展情况。2、抽查清洁卫生工作及消毒隔离工作情况。3、完成科室业务学习。第三周（2月20日至2月26日）1、完成科室查房工作。2、抽查护理文书书写。3、抽查护理技术操作。4、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核第四周（2月27日至3月4日）1、检查优质护理工作和三好一满意活动开展情况，向病人及手术医生和麻醉医生发放手术室护理人员满意度调查表。发放满意度调查表，并进行分析。2、召开科室质量分析会。3、检查教学工作

32、完成情况。本月工作小结：本月对上月工作中出现的问题进行了整改，全科护理人员工作积极主动，完成手术551例，无一例差错事故发生，保证了医疗安全，同时较好地完成了教学工作。开展了优质护理服务和三好一满意工作并取得了较好的病人满意度。对本月工作中存在的问题召开了科室质控工作评价分析会议，分析讨论并提出了改进措施，具体内容见护理质量考评分析会议记录。三月护理工作量、重点及小结病 人 总 数 入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人 15 死 亡 人 数 1 手 术 例 数 532一 级 护 理 业 务 学 习 1 护 理 查 房 2 随主任查房 1 质量分析会 1 工 休 会 实 习 人 数：本

33、科 大专 中专 月工作计划：1、迎接护理部组织的对低年资护士（5年内）基础知识、基本技能考核（静脉输液、吸氧、吸痰、心电监护、无菌技术操作等）的相关知识培训2、迎接护理部组织的护理质量大检查。3、根据进修学习计划安排护理人员到上级医院进修学习。 4、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。5、迎接护理部组织的护理技能操作考试。6、召开护士周会、护理质量评价分析会。7、完成科室业务学习和查房工作。8、安排科室12年护士到呼吸内科学习1周/人。周安排：第一周（3月5日至3月11日）1、配合护理部实施2012年新进护士的规范化培训工作，对到科的规培护士进行入科教育和相关专科知识培

34、训。2、安排护士到呼吸内科学习。3、组织全科护理人员学习和掌握“优质护理服务”标准，并认真落实。第二周（3月12日至3月18日）1、学习三级综合医院评价标准实施细则，检查三甲工作开展情况。2、抽查清洁卫生工作及消毒隔离工作情况。3、完成科室业务学习。4、安排护士到呼吸内科学习。第三周（3月19日至3月25日）1、完成科室查房工作。2、抽查护理技术操作和护理文书书写。3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核4、安排护士到呼吸内科学习。第四周（3月26日至4月1日）1、检查优质护理工作和三好一满意活动开展情况，向病人及手术医生和麻醉医生发放手术室护理人员满意度调查表。发放满意

35、度调查表，并进行分析。2、召开科室质量分析会。3、检查教学工作完成情况。本月工作小结：本月对上月工作中出现的问题进行了整改，全科护理人员工作积极主动，完成手术532例，无一例差错事故发生，保证了医疗安全，同时较好地完成了教学工作。安排了三名护理人员到呼吸内科学习，开展了优质护理服务和三好一满意工作并取得了较好的病人满意度。对本月工作中存在的问题召开了科室质控工作评价分析会议，分析讨论并提出了改进措施，具体内容见护理质量考评分析会议记录。四月护理工作量、重点及小结病 人 总 数 入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人 12 死 亡 人 数 手 术 例 数 546一 级 护 理 业 务 学

36、 习 2 护 理 查 房 2 随主任查房 1 质量分析会 1 工 休 会 实 习 人 数：本科 大专 中专 月工作计划：1、迎接护理部组织的法律法规及“三级医院评审标准”的理论考试。2、做好“五一”节前物资准备、安排好节日期间排班工作，进行各项安全检查，保证节日期间安全。3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。4、迎接护理部组织的护理质量大检查。5、检查优质护理服务工作落实情况。 6、召开护士周会、护理质量评价分析会。7、完成科室业务学习和查房工作。8、组织科室护理人员“”护士节文艺排练。周安排：第一周（4月2日至4月8日）1、组织科室护理人员“”护士节文艺排练。2、组

37、织全科护理人员学习和掌握“优质护理服务”标准，并认真落实。第二周（4月9日至4月15日）1、学习三级综合医院评价标准实施细则，检查三甲工作开展情况。2、抽查清洁卫生工作及消毒隔离工作情况。3、完成科室业务学习。4、安排护士到儿科学习。第三周（4月16日至4月22日）1、完成科室查房工作。2、抽查护理技术操作和护理文书书写。3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核4、安排护士到儿科学习。第四周（4月23日至4月29日）1、检查优质护理工作和三好一满意活动开展情况，向病人及手术医生和麻醉医生发放手术室护理人员满意度调查表。发放满意度调查表，并进行分析。2、召开科室质量分析会。

38、3、检查教学工作完成情况。4、做好“五一”节前物资准备、安排好节日期间排班工作，进行各项安全检查，保证节日期间安全。本月工作小结：本月对上月工作中出现的问题进行了整改，本月工作量大，有4名护理人员因特殊原因同时休假，全科护理人员工作积极主动，几乎每天加班，完成手术546例，无一例差错事故发生，保证了医疗安全，同开展了优质护理服务和三好一满意工作并取得了较好的病人满意度。对本月工作中存在的问题召开了科室质控工作评价分析会议，分析讨论并提出了改进措施，具体内容见护理质量考评分析会议记录。五月护理工作量、重点及小结病 人 总 数 入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人 12 死 亡 人 数

39、手 术 例 数 586一 级 护 理 业 务 学 习 1 护 理 查 房 2 随主任查房 1 质量分析会 1 工 休 会 实 习 人 数：本科 大专 中专 7 月工作计划：1、 合理安排节日期间的工作，保证节日期间的工作安全。2、 迎接“5、12”护士节，积极组织全科人员参加庆祝活动。3、 按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。4、迎接护理部组织的护理质量大检查。 5、召开护士周会、护理质量评价分析会。6、完成科室业务学习和查房工作。7、按照三甲医院标准，创建、整理文本资料。周安排：第一周（4月30日至5月6日）1、组织科室护理人员“”护士节文艺排练。2、组织全科护理人员

40、学习和掌握“优质护理服务”标准，并认真落实。第二周（5月7日至5月13日）1、学习三级综合医院评价标准实施细则，检查三甲工作开展情况，整理文本资料。2、抽查清洁卫生工作及消毒隔离工作情况。3、完成科室业务学习。4、参加纪念“”护士节100周年活动。第三周（5月14日至5月20日）1、完成科室查房工作。2、抽查护理技术操作和护理文书书写。3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核4、组织护理人员进行专科培训。5、做好教学准备工作，迎接实习同学的到来。第四周（5月21日至5月28日）1、检查优质护理工作和三好一满意活动开展情况，向病人及手术医生和麻醉医生发放手术室护理人员满意度

41、调查表。发放满意度调查表，并进行分析。2、召开科室质量分析会。3、检查教学工作完成情况。4、做好“五一”节前物资准备、安排好节日期间排班工作，进行各项安全检查，保证节日期间安全。本月工作小结：本月对上月工作中出现的问题进行了整改，本月工作量大，全科护理人员工作积极主动，完成手术586例，无一例差错事故发生，保证了医疗安全，同开展了优质护理服务和三好一满意工作并取得了较好的病人满意度。对本月工作中存在的问题召开了科室质控工作评价分析会议，分析讨论并提出了改进措施，具体内容见护理质量考评分析会议记录。六月护理工作量、重点及小结病 人 总 数 入 院 病 人 出 院 病 人 抢 救 病 人 死 亡

42、人 数 手 术 例 数 一 级 护 理 业 务 学 习 护 理 查 房 随主任查房 质量分析会 工 休 会 实 习 人 数：本科 大专 中专 月工作计划：1、迎接护理部组织的上半年护理理论考试。2、迎接护理部组织的护理质量大检查。3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核。4、申报2012年下半年市级继续教育学习项目。 5、完成手术室上半年护理工作总结。6、督查“优质护理服务”落实情况，开展满意服务活动，提高护士服务品质。7、督查创建三级医院工作落实情况。周安排：第一周（6月4日至6月10日）1、学习三级综合医院评价标准实施细则，检查三甲工作开展情况，整理文本资料。2、组织

43、全科护理人员学习和掌握“优质护理服务”标准，并认真落实。第二周（6月11日至6月17日）1、迎接护理部组织的上半年护理理论考试。2、抽查清洁卫生工作及消毒隔离工作情况。3、完成科室业务学习。4、安排两名护理人员参加专业技术人员培训。第三周（6月18日至6月24日）1、完成科室查房工作。2、抽查护理技术操作和护理文书书写。3、按分级培训计划及专科培训计划完成对各级人员的培训工作及考核4、组织护理人员进行专科培训。第四周（6月25日至7月1日）1、检查优质护理工作和三好一满意活动开展情况，向病人及手术医生和麻醉医生发放手术室护理人员满意度调查表。发放满意度调查表，并进行分析。2、召开科室质量分析会

44、。3、检查教学工作完成情况。4、申报2012年下半年市级继续教育学习项目。 5、完成手术室上半年护理工作总结。本月工作小结：护理质量考评分析会议记录时 间2012-01-30地 点：手术室护士办公室主持人：唐小丽参 加人 员张从梅、张余、李珍、冯韵如记录人：唐小丽上月质量追踪评价1、带教老师责任心有所加强，出科考核已及时完成，教学资料记录规范。2、无菌观念和院感意识有所加强。3、护理人员责任心有所加强。考评结果一、护理部质量检查存要的问题1.检查当日，抢救车内药品、物品未进行交接，抢救车内药品帐物不一致；甘露醇已结晶。2.一手术间有一包棉签未注明开包时间；速干消毒液未加盖保存。3.部分使用后的

45、针头未放入锐器盒内。4.开启的干罐已过期（超过4小时）。5.抽吸有硝酸甘油的空针放在物品柜上，未注明吸药时间及药物剂量。6.临床教学：（1）护生对专科知识掌握不好。（2）出科考核在同学出科前未考核完。（3）护生护理操作统计表带教老师签字不全。二、科室质量检查存在的问题1、护理记录不规范。 2、抢救车药物使用后未及时补齐。3、值班人员手术用物准备不齐。4、器械有遗失现象。原因分析1、护生基础较差，带教老师专科知识讲解不全面，未及时抽查学生的掌握情况；个别带教老师责任心不强。2、个别护士无菌观念不强。3、个别护士责任心不强，核心制度落实不到位。4、抢救车管理不到位。5、个别医务人员院感意识不强。改

46、进措施1、护士长加强带教老师的管理，护士长和总带教老师经常督促检查教学工作。3、加强对抢救车的管理，严格仔细进行交接班，对不合格物品和药品及时更换，护士长和抢救车管理员不定期检查。4、抽查核心制度落实情况。护理质量考评分析会议记录时 间2012-2-25地 点：手术室护士办公室主持人：唐小丽参 加人 员张从梅、张余、李珍、冯韵如记录人：刘霞上月质量追踪评价1、护士长已经加强带教老师的管理，护士长和总带教老师经常督促检查教学工作。2、每周组织全科医护人员再次学习院感知识，知道其重要性，加强无菌观念。3、对抢救车的管理加强，严格仔细进行交接班，对不合格物品和药品及时更换，护士长和抢救车管理员定期检

47、查。4、核心制度基本落实。考评结果一、科室检查存在的问题：1、生理盐水打开后未及时注明时间。2、手术完毕后有未及时整理手术间的现象。3、通知的加班人员未在20分钟内赶到科室加班。4、抢救车使用完后未登记。5、器械护士对器械台管理不规范。6、医疗废物分类不清。7、抢救登记、输血登记不全。二、护理部质量检查存在的问题1.布类包灭菌日期书写不规范；2.教学工作：护生对外科手消毒法未掌握；3.抢救车内甘露醇结晶；4.消毒记录本登记不规范；5.外用药与注射液混装。原因分析1、个别护士无菌观念不强。2、个别护士责任心不强，核心制度落实不到位。3、抢救车管理不到位。4、个别医务人员院感意识不强。5、打包的护

48、工文化水平较低。6、个别护士责任心不强，记录不认真。改进措施1、抽查各种登记的落实情况2、组织全科医护人员再次学习院感知识，强调其重要性，加强无菌观念。3、规范科室加班制度。4、加强科室人员对专科知识的培训。5、对护工加强培训，常给予指导和督促检查。6、规范各项记录，质控组加强督促检查。护理质量考评分析会议记录时 间2012-3-23地 点：手术室护士办公室主持人：唐小丽参 加人 员张从梅、张余、李珍、冯韵如记录人：唐小丽上月质量追踪评价1、各种登记以落实。2、对科内人员进行了院感知识进行了培训。3、规范了科室的加班制度。4、对科内人员进行了专科培训。考评结果科室检查存在的问题：1、手术结束后

49、手术间整理不到位。2、棉签未注明开包日期。3、手术标本未及时登记。4、手术机械有遗失情况。5、业务学习有迟到现象。护理部质量检查存在的问题当班护士查对制度和病人跌倒应急程序回答不全；2.个别护士术后送病人回病房后对麻醉后应采取的卧位交代不清楚；3.妇产科40床病人对手术室护理工作不满意，术中右手酸痛护士未采取措施，术前未沟通，术后未访视4.个别护士无3月护理部业务学习笔记。原因分析1个别护士责任心不强，对物品管理不到位。2、对核心制度落实不到位。3、个别人员无菌观念不强。改进措施1、进一步加强院感知识的培训。强调其重要性，加强无菌观念。规范科室的学习制度。加强对科内人员的管理。加大奖惩力度。护

50、理质量考评分析会议记录时 间2012-4-25地 点：手术室护士办公室主持人：唐小丽参 加人 员刘霞、张余、罗娅、冯韵如记录人：唐小丽上月质量追踪评价1、已经加强对科内人员对院感知识的培训。2、已经规范了科室的学习制度。3、加大了对科室人员的奖惩制度。考评结果科室检查存在的问题1、科室人员着装不规范。2、夜间值班人员未及时整理手术间。3、下午准备用物不齐。4、记费有错误现象。护理部检查存在的问题1、手术安全核查流程回答不完全。2、备用吸引器未注明是否已消毒。夜查房存在的问题手术室大厅夜间无手术时未及时关门原因分析1、个别护士责任心不强，对物品管理不到位。2、科室专科性强新进人员太多，大多对专科

51、知识不熟悉。3、记费人员未认真查对病人费用。4、个别护理人员消毒隔离意识较弱。5、个别护理人员安全意识较弱。改进措施1、加强对科室人员的的着装规范。2、加强对专科知识的培训。3、规范科室的管理制度。4、加强全科人员的院感知识培训。5、加强医护人员的安全意识和责任心。护理质量考评分析会议记录时 间2012-5-25地 点：手术室护士办公室主持人：唐小丽参 加人 员刘霞、张余、罗娅、冯韵如记录人：唐小丽上月质量追踪评价1、已经加强对科室人员着装规范要求2、已经加强对专科知识进行培训。3、已经科室的管理制度。4、已经对全科人员进行了院感知识培训考评结果科室检查存在的问题个别护士洗器械时，没有对手术器

52、械进行再次清点，器械有右遗失现象。上班右迟到现象。手术完成后手术间整理不规范。交接班不准时。原因分析罗娅发言：护士责任心不强，无视科室的规章制度。张余发言：个别护士对手术室工作流程不熟悉。对交接班流程不重视。刘霞发言：值班护士对科室的管理不到位。冯韵如发言：新进人员较多，对科室的各项操作不熟悉。唐小丽：护士长和质控组督查、监管力度不够。改进措施1、加强对专科知识的培训。2、加大科室的奖惩力度，提高工作积极性。3、加强对新近人员的操作4、护士长加强管理，质控组成员认真履职。护理质量考评分析会议记录时 间地 点：手术室护士办公室主持人：参 加人 员记录人：上月质量追踪评价考评结果原因分析改进措施时

53、 间2012-1-22地 点护士办公室查房类型行政查房主查人唐小丽责任人张从梅记录人何虹查房内容：年终工作总结存在的问题及整改措施参加人员： 唐小丽 张丛梅 张科贵 张余 李珍 冯韵如 欧亚云 王兰 何虹 颜雪娇 杨玲 郑先平 梨伟查房情况： 唐小丽：护理质量是护理管理永恒的主题，护理质量的优劣直接关系到患者的生命和健康。一年工作转瞬即逝，下面我们就这一年护理质量检查中存在的问题进行分析、讨论。一、由请质控组组长李珍同志就本年的质控工作检查进行总结性反馈： 1、手术室护士着装不规范。佩戴耳环，首饰，耳钉、项链等现象较常见。 2、护士不执行护士长排班制，随意换班，导致工作混乱，甚至出现差错。 3

54、、交接班质量较完善，能严格按照交接班制度，交接清楚后才离开工作岗位。 4、护理文书书写不符合规范要求，始终存在手术记录提前记录的情况。 5、无菌包打包不规范，存在松散现象。 6、各种无菌物品不分类定点放置。 7、护理资料管理不规范，经常随意放置。 8、护理技术操作不规范，个别护理人员无菌观念意识差。 9、护理措施落实不到位，存在子虚乌有现象。 10、护理人员应急预案，业务知识较薄弱，术前术后健康宣教管理不到位。二、针对以上问题提出整改措施：1、落实规章制度，建立监督机制：各科组织护理人员认真学习护理各项制度及护理文书书写要求护 理 查 房 记 录(续)严格落实各项护理制度和岗位职责。2、提高护

55、士长管理意识，突出工作重点，加强护理环节质量管理，注重细节质量，争取护理质量零缺陷。 3、急救物品专人管理，每日严格检查有登记，护士长每周认真检查及时发现问题，必须保证完好备用。 4、护士长要严格按照护士长工作质量标准和工作检查标准以及护理质量监控要求本着对科室、自己、医院负责的态度履行好职责。 5、科室每月发放住院病人满意度调查表，护士长每月必须下病房23次了解病人的术中护理和术后恢复情况解决工作中的难题。6、教育护士爱岗敬业，树立主人翁责任感，第一次就把事做好，不留后患，不作重复工作。 唐老师总结： 此次查房比较成功的反应了科室工作一年来存在额绝大多数问题，针对此类问题，我们护士对于自己的

56、工作要高要求严标准，做好护士工作计划，工作态度要端正，医者父母心，本着以千方百计解除病人的疾苦为己任。急病人之所急，为病人负责，绝对不要发生因为我的原因而使病人的病情恶化，我对自己的工作要做到绝对负责，这才是一名救死扶伤的好护士应该做的最起码的工作。作为一名护士，我们应该时刻的意识到我担子上的重任，不会为医院抹黑，只会来激励我更加努力的工作。谢谢大家！护 理 查 房 记 录时 间2012-2-22地 点护士办公室查房类型行政查房主查人唐小丽责任人冯韵如记录人何虹查房内容：值班护士职责参加人员： 唐小丽 张丛梅 张科贵 张余 李珍 冯韵如 欧亚云 王兰 何虹 颜雪娇 杨玲 郑先平 梨伟查房情况：

57、 唐小丽：安全管理是护理质量的主题，安全管理的目标是杜绝事故，减少差错，确保患者手术安全。安全管理方法就是明确各自的岗位职责，医院建章立制，警钟长鸣，主要是强化各级护理人员的安全意识。一、下面请冯韵如同志阐述夜班值班护士指责：1、负责值班期间手术室管理工作，坚守岗位，履行职责，不可私自换班、替班，严禁脱班。遇有重大问题，即是向上级及医院总值班医生报告，保证科室安全。2、每日清点并登记交办的器械，急救物品，贵重仪器及手术间基数物品，做到数量相符，定位放置并签名。3、负责核对所有术中留取的病理标本，保证标本容器、病理送检单、标本送检登记本书写内容一致，如有疑问，及时与有关科室联系，不可帮助填写，以

58、免出错。4、完成夜间或节假日急诊手术配合及抢救工作，严格执行无菌技术操作流程。5、负责检查灭菌包的灭菌效果，无菌室无菌物品的排列顺序及次日手术物品的准备情况，发现问题， 及时处理。6、负责手术间空气消毒。7、负责检查各室门窗、水、电、中心吸引、中心供气的开关情况。护 理 查 房 记 录(续)8、下班前负责补充洗手液、洗手毛刷、擦手巾、准备热盐水等，撤出已开包未用完的无菌物品，负责清洁整理办公室卫生。9、每周六、日负责清理器械车、高频电刀车轮子上的线头，并上油，清洁各壁柜内的物品，保持清洁整齐。10、负责填写值班日志。张从梅老师补充：严禁预防夜间差错事故，医院感染的发生。唐老师补充： 冯韵如同志

59、比较完善的阐述了夜班值班护士的职责，我们在以后的工作中要高要求严标准，工作态度要端正，医者父母心，本着以千方百计解除病人的疾苦为己任。急病人之所急，为病人负责。 作为一名护士，我们应该时刻的意识到我担子上的重任，不会为医院抹黑，只会来激励我更加努力的工作。谢谢大家！护 理 查 房 记 录时 间2012-03-23地 点护士办公室查房类型行政查房主查人唐小丽责任人侯文霞记录人冯韵如查房内容：手术标本的保管及送检流程参加人员： 唐小丽 张丛梅 张科贵 张余 李珍 冯韵如 欧亚云 王兰 何虹 颜雪娇 杨玲 郑先平 梨伟 简雨查房情况： 唐小丽：手术标本的管理标本的留取、保存、送检的每一个过程都很重要

60、，我们的护士一定要加强责任心，严格按照标本的保管送检流程来保管标本做到准确无误，让病人的标本得到准确的检验结果。一、下面请侯文霞同志阐述标本的保管及送检流程：1、常规病检：器械护士切下的标本交给巡回护士巡回护士填写好标本签将标本拿给家属观看将标本装入有固定液的标本内保存巡回护士在病理交接本上签名放入病理柜锁好每天9：00送检员再次核对无误后送往病理科送检员再次核对无误后送往病理科。2、术中快速冰冻切片：器械护士将切下的标本交给巡回护士放入标本袋内填写、粘贴标本签登记在冰冻切片交接本上并签名拿给家属观看并交代清楚将标本和交接本一同交给送检员送检员送往病理科填写送检时间、签名病理科人员填写接收时间