标准化变应原特异性免疫治疗在儿童哮喘应用的安全性

1、标准化变应原特异性免疫治疗在儿童哮喘应用的平安性【关键词】哮喘1变应原的疫苗标准化2SIT治疗的不良反响注射免疫治疗最早应用于临床，研究也较多，故本文主要从皮下注射治疗途径分析SIT治疗的不良反响及对策。2.1部分不良反响部分不良反响一般较全身不良反响发生率高。一个对尘螨过敏哮喘患儿的研究显示，在总共5760次注射中，约有206次3.57%发生部分不良反响，而全身不良反响仅12次0.2%9。也有研究提示部分不良反响的发生对以后发生不良反响有一定的预测作用10，认为在部分不良反响发生后再次发生部分不良反响的机率为45.7%，而可能发生全身不良反响的机率那么为29.2%。但也有研究认为部分不良反响

2、对全身不良反响没有预测作用11。对此可能仍需要多中心大样本的研究来确认。2.2全身不良反响全身不良反响较部分不良反响发生率低，但一旦发生那么后果更为严重，尤其是严重的全身不良反响。全身不良反响是指注射部分以外的器官出现的病症，其表现多样，但主要表现为荨麻疹、鼻炎、哮喘，甚至为致死性的过敏性休克。全身不良反响又可分为速发性全身不良反响30in内发生和迟发性全身不良反响注射30in之后发生。Karaayvaz等12的研究提示，大多84.8%全身不良反响发生于注射后30in内，即多为速发性全身不良反响，累及器官主要为皮肤，其次是呼吸器官。2.2.1全身不良反响的常见病症及分级如今全球大多采用欧洲变态

3、反响学与临床免疫学学会EAAI的分级标准，该标准将全身不良反响分为5级：10级无病症或非特异性病症；2级轻度全身不良反响，病症为部分荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘，PEF呼气峰流速自基线下降小于20；3级中度全身不良反响，病症为发生缓慢大于15in的泛发的荨麻疹和或中度哮喘PEF自基线下降小于40；4级重度非致命性全身不良反响，表现为快速发生15in以内的泛发的荨麻疹、血管性水肿或严重哮喘PEF自基线下降40；5级过敏性休克，表现为立即发生的瘙痒、潮红、红斑、泛发性荨麻疹、喘鸣血管性水肿、速发型哮喘、低血压等。在一个多中心大样本哮喘患儿653名男孩和403名女孩，平均年龄8.5岁特异性免疫治疗的研究中

4、显示，不良反响占注射总次数的0.08%，占注射总人数的3.7%。而不良反响中仅有1例发生休克，其余均为轻度病症，如哮喘和或荨麻疹等13。而在另一个包含488人的多中心前瞻性调查及挪威的一项调查中均没有严重不良反响的报道14，15。关于SIT治疗的死亡发生率各地报道不尽一致。在美国19801984年间是0.357/100000，而19851989年那么为0.5/100000。1986年英国药品平安委员会S估计在英国SIT治疗死亡率在1/80001/321750之间，同时该国一份报道指出，在19571986年共有29例患者死于SIT治疗。2.2.2全身不良反响相关因素1年龄：SIT一般推荐用于5岁

5、以上的儿童。小于5岁的患儿因为不能有效的配合治疗，增加了不良反响的判断难度，对经治医师提出了更高的要求，因此使其在该年龄段儿童中的应用受到限制16，也有资料将小于5岁的儿童列为SIT治疗的相对禁忌17。而RdrguezPrezN等认为，小于5岁儿童的不良反响发生率不会高于5岁以上的儿童及成人。同时也有研究认为由于良好的耐受性和临床病症的改善，SIT能在儿童小于5岁时开场18，且在这些研究均无严重不良反响的报道。然而小于5岁患儿SIT治疗的利弊仍然需要进一步的对照实验来衡量，因此目前医生在对该年龄段患儿开场进展SIT治疗时须仔细权衡其利弊。2选择不同的SIT治疗方式：皮下注射免疫治疗主要采用以下

6、时间顺序来逐渐增加变应原产品的剂量，以到达有效的维持剂量。最常应用的是常规免疫治疗，每周注射一次，逐渐增加剂量到维持量后，间隔一定的时间，这种方法较为平安，不良反响发生率较低，但是需要到达有效维持量的时间较长。其次是集群免疫治疗，是指每次就诊注射两针或更多针变应原产品，能更快到达维持剂量，虽然可以节约时间，但这种疗法较常规免疫治疗，增加了不良反响的发生率。也可采用快速免疫疗法，即每隔30in和或60in注射一次变应原产品，从而在数小时或数天内即到达维持剂量的免疫治疗方法。但该方法出现全身性的风险在这三种方法中最高，因此只能在医院内具有专业人员及设备的情况下应用，常被用于交通不便或蜂毒脱敏治疗等

7、情况。据Dursun等19进展的研究提示，常规给药的不良反响发生率，明显低于快速免疫治疗和集群免疫治疗，说明常规给药具有更大的平安性。在美国，变应原免疫治疗后不良反响的发生率波动于常规免疫治疗的1%到快速免疫疗法的36%，因此常规给药途径常被采用。但也可根据病人的详细情况如间隔 就诊地点的远近等，选用集群免疫治疗或快速免疫疗法。2.2.3其他相关因素SIT不良反响尚与剂量错误、哮喘史尤其是未控制的哮喘即当哮喘患者的FEV1用力呼气容积小于70%时、病人病情处于恶化阶段如哮喘急性发作、病人的敏感程度由血清特异性IgE衡量、更换新瓶、处于免疫治疗剂量增加阶段等有关，尤其是致命性不良反响多见于哮喘，

8、特别是未控制的哮喘18。不良反响在尘螨、猫毛等变应原中发生率较高，而草类变应原不良反响一旦发生那么都较严重，多为级根据上述EAAI标准划分，并且其发生与哮喘史等无关。这些情况对我们的临床理论都有一定的指导意义，其他不良反响的相关因素仍需进一步的研究。3防治措施部分和全身不良反响大多在注射后2030in内发生，因此每次注射后，需要求患者至少观察30in才能分开，以便反响一旦出现就可以得到即刻处理，以减少不良反响的危害。此外，也有发生于30in以后的迟发性反响，这需要与患者沟通，教会其识别，便于患者及时就诊，以得到有效处理，从而进一步进步SIT治疗的平安性。不良反响一旦发生后，通过下述治疗一般能到

9、达有效控制。3.1部分不良反响处理部分不良反响一般不会带来困扰，而且部分冷敷、皮质激素、口服抗组胺药物等能使其得到有效控制16。但假设部分不良反响直径超过50时就需要进展变应原注射剂量调整。而患者的部分结节大多数在一段时间后自行消退，也有少数患者可能会因皮下小结所致的异物感而中止治疗。3.2全身不良反响处理从以上EAAI的分级方法中可以看出，SIT治疗的主要风险是过敏反响，甚至严重的致死性的过敏性休克。因此SIT应该在可以处理上述不良反响的医院进展。这些程序和措施包括：1可以识别、治疗部分和全身不良反响；2调整变应原剂量到达最少不良反响；3必要的心肺复苏装置，包括肾上腺素、抗组胺药、皮质激素、

10、过敏反响病程和治疗的记录表、血压监测设备听诊器和血压计等；4经过专业的免疫治疗、心肺复苏等知识培训，并可以及时更新这些知识的医务人员等，以保证患者一旦出现紧急情况，能得到即刻和有效的处理。3.3预防措施在治疗过程中采用抗组胺药物预处理，已证明能进步免疫治疗的平安性。尚有研究提示于起始阶段使用抗组胺药物预处理尚能进步免疫治疗的疗效19。也有学者担忧预先使用抗组胺药物会掩盖不良反响。在治疗前应告知患者SIT治疗的利弊，以及最小化风险的方法，让患者知道即使恰当的预防，不良反响也会在没有任何征兆的情况下发生，并让患者签署知情同意书。4展望目前全球都在探究更为有效、平安和方便的SIT治疗途径。近年来舌下含服疫苗受到了最广泛的关注。据舌下和皮下两种给药途径的比照研究提示，舌下给药具有更大的平安性20。虽其平安性有了较大进步，尤其可以在家里进展治疗，大大进步了患者用药的依从性，但其治疗的最适剂量及在儿童中应用的疗效仍需进一步研究17。许多新的免疫治疗方法如重组变