慢性心功能不全病例

1、慢性心衰病例分析（情景一）患者，72 岁，因“反动后气促 10 年余，加重 1 周”入院。就诊时患者神志清晰，精神萎靡，气促不能平卧，双下肢水肿，动则喘甚，吸少，气不得续，四肢冰冷。PE：两肺呼吸音粗，两下肺可问及细湿罗音，心音低顿，HR:98：血常规：RBC:4.02*1012L，WBC 10109次，无杂音。L，N 0.90，HB：100gL。胸片：两下肺可见肺纹理增粗，符合两下肺肺部感染影像学，心影扩大，建议结合临床。BNP：788pgml。问题 1：根据上述病例，你认为还需补充哪些病史、体格检查及。问诊：发病的诱发（劳累、感冒、情绪、饮食等）；气喘性质与特点（阵发性、持续性、夜间发生、

2、有无气喘吸少，动则喘甚等）；加重（季节变换、受凉后、活动劳累加重）；缓解（休息后，或者经治疗后好转）；伴随及鉴别症状：是否伴有咳嗽咳痰（咳嗽的性质，痰的色、量、味等）；是否伴有胸闷胸痛是否伴有发热恶寒，鼻塞流涕等症状是否伴有腰酸背痛，肢体乏力等症状是否伴有头痛头晕等症状是否伴有尿少、夜尿增多等症状是否有消瘦发绀，及食欲不振、腹胀等症状，不能平卧，诊治经过及病情演变（发病到现在去过哪些医院治疗，做过哪些检查，检查结果，什么，治疗效果如何等等）刻下症状（神疲乏力，呼吸喘促难续，动则喘促，吸少，身热烦躁，汗出肢冷，腰膝酸软，纳少，寐差，小便量少，大便尚可。）既往史（内科疾病史；传染病史；外伤手术史、

3、输血史、遗传病史。有无食物药物过敏史，有烟饮酒史）体格检查：测血压，眼睛结膜及瞳孔的检查，肺部视、触诊及肺部叩诊（包括肺部叩诊、肺下界叩诊，肺下界移动度叩诊），心脏的视诊、触诊及叩诊。腹部肝脏及脾脏的触诊，肝颈静脉回流征，移动性浊音，下肢压挤试验，舌脉等。：CRP，血糖，肝肾功能、电解质、心肌酶谱、心电图、心脏超声，腹部超声，血气分析，尿常规及大便常规咳痰则需要痰培养及药敏试验等等。情景二：完整病例动后气促 年余，加重 周”入院。患者， 岁，因“反现病史：患者 年前无明显诱因下出现活动后气促，休息后减轻，经外院多次为慢性心功能不全，经强心利尿扩等对症治疗后病情好转。治疗年患者出现上楼时气促加重

4、，并多次与夜间突然发生呼吸空难，与端坐位后症状减轻，平日体力活动明显受限，至新华医院就诊于西地兰、硝酸甘油及速尿等对症治疗后好转出院。平素家中长期口服利尿剂及地高辛。近 患者自觉气促症状加重，活动后加重，于利尿剂口服等治疗不能完全缓解。故今至我院就诊，此次发病以来无发热恶寒，无胸闷胸痛，无状。，无肢体活动不利等症刻下：患者神志清晰，精神萎靡，气促不能平卧，双下肢水肿，动则喘甚， 吸少，气不得续，四肢冰冷，腰膝酸软，纳少，寐差，小便量少，大便尚可。既往史：有高血压病史 年，平素家中服用 ，否 认、冠心病等其他慢性内科疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤手术史、输血史。其父（已故）及妹妹有高

5、血压病史。有吸烟史 余年，支，现已戒烟。少量饮酒史。体格检查： ，P98 次分，R22 次分，BP16090mmHg，吸烟 ，精神萎靡，口唇，球结膜无水肿，无鼻翼、张口抬肩、杵状指；无颈静脉怒张，肝颈返流征（），全身浅表淋未触及，叩诊双肺区呈清音，听诊两肺呼吸音粗，两下肺可问及细湿罗音，心浊音界向左侧无大，HR 98 次分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢略浮肿，舌淡红苔白，脉沉弱。：血常规： ， ， ， ： 。胸片：两下肺可见肺纹理增粗，符合两下肺肺部影像学，心影扩大，建议结合临床。 ：。肝功能正常。肾功能：尿素， 肌酐，尿酸 。心电图提示：左室高电压。心

6、超提示：左室舒张末期内经，射血分数。问题一：本病中医、治疗原则、方药及中医辨证分析。问题二：西医治疗原则及依据以及中医类病鉴别。问题三：1.请简述心脏病学会关于心功能分级。中医治疗喘证其他证型及方药。心力衰竭的诱因问题一：中医：喘证 肾虚不纳动后气促 年余，加重 周”就诊。辩证依据： 患者老年，因“反患者年事已高，气血具虚，加之久病缠身，故见浑身乏力，精神萎靡，年逾七旬导致肾气渐衰，肾虚不纳，肾阳亏虚，故见咳喘短气，呼吸喘促难续，吸少，汗出肢冷，腰膝酸软；气虚日久至脾虚运化不健，气血来源不充，故见纳少，肾虚不能主水，故可见双下肢水肿，小便量少；舌淡红苔白，脉沉弱。参合四诊患者证属中医喘证 肾虚

7、不纳证治则：补肾纳气方药：金匮肾气丸合参散附子、肉桂、地黄、山萸肉、山药、丹皮、茯苓、泽泻、人参、蚧问题二：类证鉴别与气短：同为呼吸异常，喘证表现为呼吸，张口抬肩，实证气粗声高，虚证气弱声低；短气主要表现为呼吸浅促，或短气无张口抬肩。以息，似喘而无声，与哮证：均表现为呼吸，哮证指声响言，必见喉中哮鸣有声；喘证指气息言，为呼吸气促，甚则张口抬肩，鼻翼。： 慢性心功能不全 心功能 级性高血压 级 极高危肺部依据：西医西医患者老年动后气促 年余，加重 周”就诊。，因“反就诊时症状：患者神志清晰，精神萎靡，气促不能平卧，双下肢水肿，动则喘甚，吸少，气不得续，四肢冰冷，腰膝酸软，纳少，寐差，小便量少，大

8、便尚可。体格检查：，精神萎靡，口唇，听诊两肺呼吸音粗，两下肺可问及细湿罗音，心浊音界向左侧无大，HR 98 次分，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，下肢略浮肿。：血常规： ， ， ， ： 。胸片：两下肺可见肺纹理增粗，符合两下肺肺部影像学，心影扩大，建议结合临床。 ：。肾功能：尿素 ， 肌酐 ，尿酸 。心电图提示：左室高电压。心超提示：左室舒张末期内经，射血分数。西医治疗原则：心衰治疗的目的是改善生活质量和延长患者合症进展。病因治疗：积极治疗病，去除引起心衰的诱因。减轻心脏负荷。，并防止临床综注意休息适当运用控制钠盐及水分 利尿剂的使用剂扩张剂的使用：硝酸酯类增加心脏排血量洋地黄药物的使用非强心苷类正性肌力药物的使用： 及 类药物改善心室重构倍他受体阻滞剂等问题三：1.纽约心脏病心功能分级 一般将心功能分为四级，心衰分三度。 级：体力活动不受限，日常活动不引起过度乏力、呼吸或心悸。即心功能代偿期。 级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸或心绞痛。即轻度心衰。 级：体力活动明显受限，休息时无症状，轻于日常活动的活动即可引起上述症状。中度心衰。 级：不能从事任何体力活动，休息时有充血性心衰或心绞痛症状，任何体力活动后加重。重度心衰。2.中医喘证的其他分型风寒袭肺表寒肺热痰热郁肺痰浊阻肺肺气郁痹肺脏虚损正虚喘脱宣肺散寒