专科护士培训：糖尿病行为改变的理论和模式(1)课件

1、糖尿病行为改变的理论和模式山东大学附属济南市中心医院牟利宁鹰的羽毛的故事主要内容教育理论研究的起因和现状授权教育的国外、国内进展授权教育的原则授权教育的步骤授权教育的案例依从性的定义 Patient Adherence依从性（不遵医行为）是一个医学名词： 患者的个人行为与医嘱一致性的程度表现为： 忽略治疗 缺乏意愿 缺乏疾病知识 负性态度 你说的我做不到我现在不痛不痒没有并发症为什么要关注依从性？依从性好，患者治疗效果好依从性差，患者治疗效果差 分析依从性差的原因，非常重要 提高和改善依从性， 非常必要与致残率、致死率密切相关依从性的现状是慢性疾病（糖尿病、高血压、高脂血症）患者普遍存在的问题

2、在2005年发表的DAWN研究中，有37%，35%以及64%的患者不依从饮食治疗、运动以及自我血糖监测（连续监测血糖则更低）。除心理、社会、低教育水平等因素外，医患关系和教育方法是困扰治疗的不依从性的重要原因 “依从性”这一提法的争议“依从性”的提法受到不断的批评： 仅关注在静态而不是动态变化 仅关注单一因素而不是多因素变化 一个老总的案例糖尿病教育理论研究的意义研究实践中急待解决的问题，对教育模式、发展趋势、教育需求，进行预测和研究进行跨文化教育理论的比较研究，发现不同文化背景下教育的共同规律和差异性更新教育理念和方法，使糖尿病教育本身获得了丰富和发展，提高教育质量和效果 促进专科护士的成长

3、 一个饮食计划的案例糖尿病护理专科护士五个方面职责临床教育培训管理科研 各方面相互 支持和转化是什么做什么如何做糖尿病教育理论研究的内容教育的性质：不是单纯的知识教育教育的目标：使患者具备与糖尿病终身相伴的知识和能力，建立健康行为教育的内容：五驾马车、并发症筛查和教育教育的方法：与临床动态变化相结合 与技术相结合：动机访谈技术 与科研相结合与科研相结合的方法纵向和深度：谷氨酸抗体在初诊2型糖尿病病程中的演变横向与广度：2型糖尿病颈动脉中膜厚度与糖 尿病视网膜病变的关系整体与综述：自发性酮症起病的肥胖糖尿病是1型糖尿病还是2型糖尿病？个案与报道：自身免疫性低血糖邵逸夫医院及内分泌病房授课与国外糖

4、尿病教育的差距2008年美国糖尿病自我管理教育国家标准(National Standards for Diabetes Self-Management Education) 糖尿病教育和自我管理应从起初的说教式教育进展为更具有理论基础的 授权教育 ADA出版的授权教育专著国际糖尿病联盟（IDF）有关授权介绍糖尿病教育的依据:基于知识的糖尿病教育是基本的， 但对于稳定的行为改变不是足够的。行为改变模式跨理论模式健康信仰模式授权理论授权教育的5个步骤 明确问题 表达感情 设立目标 制定计划 评价结果 2011年授权的国内研究现状2012年授权的国内研究现状主要内容教育理论研究的现状授权教育的国外、

5、国内进展授权教育的原则授权教育的步骤授权教育的案例 Empowerment 授权是美国的学者自1989年将其概念和方法应用于糖尿病的教育中,核心就是基于患者承认并承担自我管理的完全责任，教育者的责任是提供给患者信心、信息、技术和支持，以帮助他们做出糖尿病管理的选择和决定。教育者如何选择并决定哪种理论应用于病人，关键的原则在于所选择的理论能同时帮助教育者和患者发展糖尿病自我管理的技巧。 主要内容教育理论研究的现状授权教育的国外、国内进展授权教育的原则授权教育的步骤授权教育的案例第一步骤 发现并确认问题一、评估糖尿病患者 “血糖高有什么原因？”“现在你对糖尿病有什么认识？”教育者可以给患者列出一个

6、时间表，以及在患了糖尿病后有什么特别的事件值得回顾，并且询问病人在每个具体事件中他们的感觉是什么？二、评估什么是问题探求患者问题的一个方法就是询问 “我们可以共同解决什么问题？”许多糖尿病患者的问题难以确定，可以用许多不用的方式加以界定一系列体格检查、实验室检查、特殊检查评估量表、筛查工具、教育工具 我用过几个月的药，但很快就停了，现在血糖高了，又感觉麻我试着在做了，但是看不到效果如果我不进行改变，没有人能够替我做我需要更多地控制糖尿病2. 意图期意图前期“我脚可难受了”3. 准备期4. 行动期5. 维持期改变的阶段评估患者处于何种改变阶段评估案例1： 周围神经病变的筛查糖尿病对称性多发性末梢

7、神经病变筛查工具包你会说什么？步骤1. 明确问题 本院一退休主任餐后血糖高的案例（充分的、足够的糖尿病治疗信息）存在问题:（应用饮食评估法）饮食未控制有否认心理教育策略：1、饮食治疗的知识 药物治疗的知识 并发症的筛查2、鼓励患者发现自己的处理方式、 调整处理糖尿病的心态2. 表达感情你能说什么?鼓励患者表达感情案例2：每天都只睡3小时OARS方法：1、开放式问题 （引出主要信息）2、肯定 （进行心理支持）3、反馈式倾听 （检验理解是否正确）4、概括性小结 （明确面谈的方向）教育策略：有什么症状吗你能跟我说一下原因吗？一方面你不愿意睡眠不好，另一方面你又很无奈那你打算怎样做？提高患者应对压力的

8、能力 评估案例2： 糖尿病抑郁的筛查我感觉快乐心情舒畅； 5 4 3 2 1 0 我感觉宁静和放松； 5 4 3 2 1 0我感觉充满活力，精力充沛； 5 4 3 2 1 0我醒时感到清新，得到足够的休息； 5 4 3 2 1 0我每天的生活充满了有趣的事情。 5 4 3 2 1 0对压抑、自责、等情绪应采取倾听、表达尊重、关注等策略询问他们的感受“你有什么想法”、“你认为应该怎么办”，目的是帮助患者宣泄、确认和讨论糖尿病和危险因素，以便思考和承担糖尿病自我管理的责任。你能说什么?你对尿蛋白有什么认识3. 确定目标案例3：尿蛋白3+的案例设立目标 在每次半小时的课程中，设定23个目标是比较合理

9、的，另一方面，避免将单独目标的每个具体步骤当作无数个目标。设定合适的目标才能起到预期效果 设立目标的方法在糖尿病管理中，什么是最糟糕的事情（发现问题）为什么？（进一步发现问题存在的根源）这些存在的问题让你有什么感想？（表达感情）您打算怎样改变这些问题？（设立目标）在6个月内，你打算怎样完成这个计划（把目标量化）你打算怎样开始这些改变（制定计划）这个星期你能开始吗？4. 制订计划 你能说什么?案例4：血压、血脂 控制的案例降压未达标教育策略:患者鼓励或者强化他们的计划，因为它可以增加行为改变的可能性，强化有利于行为改变。 帮助患者制定计划的策略在过去你曾经尝试过什么？对这个问题你有什么打算？你为

10、什么考虑不能实施？你打算采取什么步骤？你需要怎样开始？有没有一个事情可以帮助改变这个问题？制定计划 列举出一个时间表患者需要选择一种方法去尝试。教育者鼓励患者写下目标和计划，或者口头及书面承诺。应该从抽象到具体，从概括的想法到真实的计划，包括地点、时间、种类等，以尽可能达到患者可直接执行的计划。5.评价结果你能说什么?案例5：成功地减轻 了5斤体重！我尽了最大努力! 讨价还价我准备了我晚饭少吃，临睡前再吃点东西为什么？枣能不能吃？2. 意图期意图前期3. 准备期4. 行动期5. 维持期改变的阶段患者处于改变阶段的各种表现自说自话评价结果对行为改变的一系列的经验进行回顾1.你是否尝试了比他人更好

11、的经验？2.这些有效的策略为什么起效了？3.你能否从这些有效的经验中以及无效的教训中指定一个新的计划吗？4.你从自身中学到了什么？怎样判定成功的教育案例“我患者能制定和使用他们自己的饮食计划”，“很多糖尿病患者发生行为改变。”最终标准是通过患者是否能够取得自我管理的目标来判定。当患者成功时，教育者才成功 评价量表Diabetes Empowerment Scale(DES) 量表有8个维度的37个条目，内容为评价患者制定计划、克服障碍、处理情绪、做出自我照顾选择等方面的能力。从DES 总项目中简化出22条或8个条目的简表( eight-item shortform of the DES，DES

12、-SF) (DES) 量表在访谈结束时需要评估以下问题1、你是否完成了所需要解决的问题？2、是否满足了你的目标？3、还有什么其他问题？4、下一次我们能够做什么？计分法评价教育方法计分的方法：关注在鼓励患者表达感受和设立目标上赋+2分；关注在鼓励患者对问题的探求赋+1分；关注在各方面情况的记录上赋0分；关注在为患者解决问题赋-1分；关注在判断患者上赋-2分。 计分越高，表明使用的是授权教育 总结：授权教育的特点 1、患者自己明确问题，主动改变生活方式2、患者宣泄情绪并做出改变的决定3、教育者采用中立和非判断的态度，让患者自我确认行为的益处和不利的方面，达到了行为改变的目标4、教育者能够致力于发现

13、更好的教育技巧 授权教育的应用展望需要与其他理论相融合：不是一种理论适合所有患者 需要继续重视行为和心理干预：继续关注患者所提出的问题、设立目标和评价效果 需要更关注持续的支持：糖尿病自我管理教育（DSME）应向糖尿病自我管理支持(diabetes self-management support，DSMS)发展 健康信仰模式主要内容健康信仰模式的内涵健康信仰模式的实例健康信仰模式的科研健康信念模式的内涵健康信念模式 (HealthBeliefModel，HBM)是在五、六十 年代由美国社会心理学家(Becker)针对美国公共卫生服务 中普遍存在的公众不愿主动接受预防措施，而提出的行 为理论模式

14、，用于解释人们的预防保健行为，特别是分析 哪些因素影响人们遵从医学建议的行为认为如果能干预健康信念就能有效地干预健康行为系统概括并成功解释了各种社会心理因素对行为的影响 健康信仰模式内涵即人如何看待健康与疾病、如何认识疾病的严重程度及易感性、如何认识采取预防措施后的效果及采取措施所遇到的障碍 两个案例健康信仰模式可以预测健康照顾服务使用者的要求最明显的障碍和费用问题不易作出行为改变。患者“投资回报”基于自身的感知 1、信仰决定行2、尊重信仰 3、帮助患者认识到治疗的益处 4、聚焦在行为上三个部分健康信念影响及制约因素提示因素1、健康信仰的内容1、感知到的严重性 (Perceived sever

15、ity):如说“如果患糖尿病，她的整个生活会改变” 2、感知到的易感性 (Perceived susceptibility ):如对“对一位40岁肥胖的妇女，有糖尿病家族史，她现在有患糖尿病的可能性？”3、感知到的益处 (Pereeived benefits)，即对预防性措施所产生效果的认知4、感知到的障碍 (Pereeived barriers)，即对预防性措施的障碍的认知:如认为“自我注射胰岛素令人尴尬，我不好意思做”时2、影响及制约因素包括年龄、性别、文化程度、职业、经济条件、是否会患该病对疾病的认识程度以及人口学、社会心理学因素3、提示因素指诱发健康行为产生的因素，如糖尿病预防与控制宣传、建议采纳的健康行为、家人或朋友患有此病等都有可能作为提示因素，诱发个体采纳健康行为。提示因素越多，个体采纳健康行为的可能性越大。严重性障碍益处易感性健康信仰的博弈严重性益处易感性健康信仰的博弈制约因素提示因素障碍 案例：不放弃美食的人 健康信念教育的策略列举实例吃出疾病的严重性肥胖造成高血糖、高血压、高血脂的易感性控制饮食的益处不控制的害处治疗并发症的痛苦和高额的费用影响及制约因素教育的策略早期治疗长期治疗综合治疗个体化治疗提示因素教育的策略遗传和环境因素的共同作用健康行为产生的效果一项健康信仰模式课题